UPDATED TOKYO

GUIDELINES 2013
นพ.ปรมินทร์ ม่วงแก ้ว หน่วยศัลยกรรม รพ.รามาธิบดี (UPDATE 26/12/13)

ภาวะ biliary tract infection เป็ นภาวะทีพ

 บได ้บ่อยในศัล ยกรรม และจากการประชุมที Tokyo ในปี 2013 ที
ประชุมได ้สรุ ปสาระสําคั ญ และ ออกแนวทางการรั ก ษาผู ้ป่ วยทีเ ป็ น biliary tract infection (acute cholangitis
แ ล ะ acute cholecystitis) อ อ ก ม า ทั - ง ห ม ด 11 paper (from J Heatobiliary Pancreat Sci January 2013,
Volume20, Issue1 )ซึง ทางผู ้เขียนได ้อ่านแล ้วดัดแปลง โดยตัด มาเฉพาะประเด็นทีค
 ด
ิ ว่าน่าจะมีประโยชน์ เพือ
 ทีจ
 ะ
ได ้เป็ นประโยชน์แก่ นัก ศึกษาแพทย์ และ แพทย์ประจํ าบ ้านในการดูแลผู ้ป่ วยต่อไปในภายภาคหน ้า

ACUTE CHOLANGITIS
Pathophysiology : ประกอบด ้วย 2 ปั จจัย คือ 1) ปริมาณ Bacteria เพิม
 ขึน
- ใน bile duct และ 2) การเพิม

intraductal pressure in bile duct ทํา ให ้เกิด bacterial or endotoxin translocation เข ้าไปใน vascular และ
lymphatic system (cholangio-venous/lymphatic reflux)

สาเหตุทท
ี าํ ให ้เกิด cholangitis ส่วนมากเกิดจาก bile duct obstruction โดยมักเกิดจาก CBD stoneเป็ น
ส่วนมาก แต่ก ็พบว่า bile duct obstruction โดย Tumor ทําให ้เกิด cholangitis ได ้ถึง 10-30% ของเคส
cholangitisทังหมด
-

ใน TG13 ได ้กล่าวถึงสาเหตุอน
ื ทีท
 ําให ้เกิด bile duct obstructionได ้ เช่น Lemmel syndrome (คือ
duodenal parapapillary diverticulum ทีไ ปกด หรือ เบียด distal CBD or PD)

F IGURE 1LEMMEL SYNDROME (D IVERTICULUM JUST ABOVE THE AMPULLAR ( ARROW)

 Page |2

Diagnosis

1. Charcot’s triad : low sensitivity (26.4%) but high specificity (95.9%) but can positive in acute
chlecystitis(11.9%) ดัง นั น- ถ ้าผู ้ป่ วยมีอ าการครบ Charcot ‘s triad จึง น่ า จะเพียงพอทีจ ะวิน ิจฉั ยว่ า เป็ น
cholangitis ได ้ แต่ charcot’s triad ไม่ไวพอ(low sensitivity)ทีจ  ะใช ้ diagnosis cholangitis
2. Imaging : CT or MRI สามารถช่วยหาสาเหตุของ biliary obstruction และ degree of biliary dilatation
โ ด ย อ า จ จ ะ พ บ biliary stone , bile duct dilatation, bile duct wall thickening, pneumobilia
นอกจากนัน - การมี inflammation ทีล  ามขีน
- ไปถึง periportal area จะทําให ้ เพิม
 arterial blood flow และ
ล ด portal blood flow ซึ ง จ ะ เ ห็ น ใ น CT ช่ ว ง arterial phase เ ป็ น inhomogenous hepatic
parenchymal enhancement และจะหายไปในช่ว ง venous phase หรือ Delay phase (equilibrium
phase) อย่า งไรก็ตาม ใน non calcified stoneทีเ ล็ก ก็อ าจจะไม่สามารถเห็น จาก CT scanได ้ (อย่า งไรก็
ตาม US ก็ควรทําในผู ้ป่ วยทุกคนทีส  งสัย biliary infection (cholecystitis or cholangitis)และใช ้ CT scan
เป็ น investigationเพิม  เติม เพือ
 ดูcause of obstruction, level of obstruction)

F IGURE 2 D IFFUSE INHOMOGENOUS ENHANCEMENT IN AR TERIAL PHASE AND DISAPPEAR IN EQUILIBRIUM PHASE

pg. 2
 Page |3

Diagnostic criteria (Figure4 ): TG13 จะเพิม

 sensitivity ให ้มากขึน
- จาก TG 07 แต่ specificity จะใกล ้เคียงกัน
(Figure3) เป็ นทีน
 ่าสังเกตว่าTG13 ได ้ตัด RUQ pain ออกไปจาก criteria (แต่ใน TG07ยังมีอยู)่

F IGURE 3 COMPARISON OF DIAGN OSTIC CRITERIA

F IGURE 4 TG13 DIAGNOSTIC CRITERIA FOR ACUTE CHOLANGITIS

pg. 3
 Page |4

Severity (Figure5 )

a. Grade III (Severe) : presence of organ dysfunction

b. Grade II (Moderate): risk of increased severity without early biliary drainage
c. Grade I (Mild)

F IGURE 5 TG13 SEVERITY GRADIN G FOR CHOLANGITIS

Management (Figure6)

a. Grade I (mild) : Initial medical treatment โดย antimicrobial therapy มัก จะพียงพอ biliary
drainageมั ก ไม่ จํ า เป็ น แ ต่ อ ย่ า งไรก็ ต ามต อ
้ งเฝ้ าระวั ง ในกลุ่ ม ที non-responder ต่ อ initial
medical treatment ส่ว นการทํา Definite treatment เพือ  รักษาสาเหตุข อง biliary obstruction
ให ้ทําหลังจากผู ้ป่ วย stable ใน admission นัน - เช่น ERCP remove CBD stone ฯลฯ
b. Grade II (moderate) : Initial medical treatment ร่ ว ม กั บ Early biliary drainage
(Endoscopic, PTBD or operative drainage with T-tube) ส่ว นการทํา Definite treatment
แนะนํ าให ้ทําหลังจากผู ้ป่ วย stable (แต่ในความเห็นส่วนตัว ผู ้เขียนคิด ว่าถ ้า Definite นันทําได ้ไม่
ยาก และผู ้ป่ วย stable พอ ก็น่ า จะทํา biliary drainage พร อ ้ มกับ definite treatment ในครั ง-
เดียวกันได ้ เช่น ERCP remove stone or CBDE with SBD stone removal with T-tube ฯลฯ)
มีข ้อมูลเพิม
 เติมของ Timing ในการทํา endoscopic biliary drainage โดยพบว่าถ ้าทําDelayed
(>72hr after administration)และเป็ น unsuccessful ERCPด ้วยจะทํา ให ้เกิด worse outcome
ได ้
c. Grade III (severe) : แนะนํ าให ้ทํ า Initial medical treatment ร่ ว มกั บ organ support (เช่ น
Ventilatory/circulatory management ฯ ล ฯ ) แ ล ะ urgent biliary drainage ส่ ว น ก า ร ทํ า
Definite treatment แนะนํา ให ้ทําหลังจากผู ้ป่ วยหายจากภาวะ organ dysfunction แล ้ว

pg. 4
 Page |5

F IGURE 6 F LOWCHART MANAGEMENT FOR CHOLANGITIS

ทาง TG13 ได ้ออก management bundle (Figure7) สรุปการรัก ษาของ cholangitis ไว ้ด ้วย ดังนี-

F IGURE 7 M ANAGEMENT BUNDLE OF ACUTE CHOLANGITIS

pg. 5
 Page |6

Biliary drainage

แบ่ง ได ้เป็ น 3 วิธ ี 1) Surgical 2)PTCD(Percutaneous trashepatic cholangial drainage (ทีร ามาใช ้
คําว่า PTBD)) 3) Endoscopic โดยSurgical biliary drainage เป็ นววิธท
ี ม
ี ี mortality สูงทีส
 ด
ุ

First choice for therapy cholangitis คือ endoscopic drainage เพราะ less invasiveทีส
 ุด สามารถ
ทํา ได 2้ วิธี 1) ENBD (Endoscopic naso-biliary drainage) 2) EBS (Endoscopic biliary stenting) ซึง จากการ
เปรียบเทียบแล ้วไม่มค
ี วามแตกต่างกันในแง่ของ outcome, complication การพิจารณาว่า จะทําวิธไี หนขึน
- อยู่กบ
ั
Endoscopist แต่ก ารทํา ENBD ควรหลีก เลียงในผู ้ป่ วยที poor compliance (เช่น คนทีม
 ีโอกาสจะดึง ET tube)
หรือ ผู ้ป่ วยทีม
 ี nasal cavity deformity

การทํา EST (Endoscopic sphincterotomy) มีข ้อดีคอ

ื 1) สามารถทํา biliary drainage และ clear bile
duct stone ได ้หมดภายในการทํา ERCP ครั ง- เดียว แต่ต ้องระวั งการทํา EST ในผู ้ป่ วยทีม
 ี coagulopathy เพราะ
จําทให ้เกิด hemorrhage (ใน grade III ควรทําเฉพาะ biliary drainageอย่างเดียว ไม่ควรทํา EST)

การทํ า EPBD (Endoscopic papillary balloon dilatation) มั ก ใช ้ในกรณี ท ีต อ

้ งการ remove small
CBD stone โดยไม่ ต อ
้ งการทํ า EST เพราะผู ้ป่ วยมี coagulopathy แต่ ไ ม่ ค วรทํ า EPBD ในผู ้ป่ วยทีมี biliary
pancreatitis เพราะการทํา EPBDมีโอกาสเพิม
 risk ของ pancreatitis

Second choice for therapy cholangitis คือ PTCD or PTBD จะเลือกใช ้วิธน
ี ี-เมือ 1) ผู ้ป่ วยไม่สามารถทํา
Endoscopic drainageไ ด ้ เ ช่ น มี GI tract obstruct จ น ไ ม่ ส า ม า ร ถ access ampullar (Gastric outlet
obstruction, duodenal obstruction) หรือ คนไข ้มี altered anatomy จนการทํา endoscope ทํา ได ้ยาก หรือ
ทํา ไม่ได ้ (post Whipple’s resection or R-E-Y anastmosis) 2) ไม่มี pancreatobiliary endoscopist ในสถาบัน
นัน
-

ั มีทใี ช ้ surgical drainage น ้อยมาก เพราะมี Endoscopic or PTCD เข ้ามา

Surgical drainage : ปั จจุบน
แทนที อย่างไรก็ตามใน case periampullary CA ทีเ ป็ น unresectable และมี cholangitis อาจจะทํา HJ bypass
ได ใ้ นผู ้ป่ วยที stable สํ า หรั บ ผู ้ป่ วย critically ill ทีมี cholangitis จาก CBD stone และจํ า เป็ นต ้องทํ า surgical
biliary drainage แนะนํ า ให ้ทํ า T-tube placement โดยทียั ง ไม่ จํ า เป็ นต อ
้ ง complete remove CBD stone
(ความเห็นส่วนตัวของผู ้เขียน ในการวาง T-tube ต ้องให ้แน่ใจว่าไม่มี CBD stone อยู่ proximal ต่อ T-tube ทีว าง
และ T-tube อยู่ ใ นตํ า แหน่ งทีเ หมาะสม โดยต ้องตรวจสอบจากการทํ า chonlangiogram มิฉ ะนั -น จะกลายเป็ น
inadequate biliary drainage)

สํา หรั บ Timing ในการทํา cholecystectomy หลั ง จาก ทํ า ERCP remove CBD stone (ในกรณี ท ีไ ม่ มี
cholecystitis)นั น
- ยั ง ไม่ ม ีข ้อมู ล เพียงพอ แต่มีแ นวโน ม
้ แนะนํ าให ้ทํ า ภายใน admission เดีย วกัน ส่วนจะทํา ใน
settingเดียวกัน หรือ จะเว ้นช่ว งห่า ง 1-2 วันนัน
- แล ้วแต่ ศัลยแพทย์ โดยข ้อดีของการทํา ERCP with CBD stone
removal ร่วมกับ LC ใน admissionเดียวกันนัน
- คือ shorter hospital stay โดยที complication ได ้ได ้เพิม
 ขึน
-

pg. 6
 Page |7

ACUTE CHOLECYSTITIS
Pathophysiology : เกิดจาก obstruction of GB ที cystic duct (90-95% ของการเกิด cholecystitis) โดย GS
และทําให ้ pressure ใน GB เพิม
 ขึน
- แต่ปัจจัยทีจ ะเป็ นตัว Determine progression ของ acute cholecystitis คือ
1) degree of obstruction 2) duration of obstruction ถ ้าเป็ น partial obstruction และ short duration of
obstruction ผู ้ป่ วยก็จะมีอาการแค่ biliary colic แต่ถ ้าเป็ น complete obstruction และ long duration ผู ้ป่ วยก็
จะdevelop acute cholecystitis

Pathological classification

1. Edematous cholecystitis (1st stage, 2-4 days) : GB จ ะ เ ริ ม edematous จ า ก interstitial fluid
ร่วมกับ dilated capillary and lymphatics
2. Necrotizing cholecystitis (2nd stage, 3-5 days) : จะเริม  เกิด hemorrhage and necrosis ของ GB
wall เนือ งจาก intra-gallbladder pressure เพิม ขึน
- ทํ าให ้ blood flow obstructed มี thrombosis
และ occlusionเกิดขึน -
3. Suppurative cholecystitis (3 rd stage, 7-10 days) : เป็ นภาวะที มีWBC เข า้ ไปใน GB wall และมี
fibrous proliferation เกิดขึน
-
4. Chronic cholecystitis : เกิด จากการมี repeated mild cholecystitis หรือ อาจเกิด จาก chronic
irritation from large GS จ น เ กิ ด mucosal atrophy , GB wall fibrosis (acute ontop chronic
หมายถึง acute infection ทีเ กิด ขึน
- ใน chronic cholecystitis)

GB disease in AIDS :

1. Cholangiopathy : ผู ้ป่ วยมั ก มาด ้วย RUQ pain มี ALPสูง ลัก ษณะ imaging จะพบ stenosis and
dilatation of intra or extra-hepatic bile duct (Occasionally beading)

2. Acute acalculous cholecystitis : อาการเหมือน acute calculous cholecytitis แต่ไม่พบ GS สาเหตุ

เกิดจาก CMV or cryptosporidium infection

Diagnosis

Murphy’s sign : sensitivity 50-65% and 79-96% specificity for acute cholecytitis

pg. 7
 Page |8

Diagnostic criteria (Figure8)

F IGURE 8 TG13 DIAGNOSTIC CRITERIA FOR CHOLECYSTITIS

Diagnostic criteriaทีใ ช ้ใน TG13 มี sensitivity 91.2% and specificity 96.9% แต่ก็ยังมีรายงานว่า ผู ้ป่ วย
ที ไ ม่ มี ทั - ง fever แ ล ะ elevated WBC เ ป็ น gangrenous cholecystitis 16% แ ล ะ เ ป็ น non-gangreous
cholecystitis ได ้ถึง 28% (Elevated WBC คือ มี WBC >10,000 mm3/dL, elevated CRP คือ > 3 mg/dL)

US แนะนําให ้ทํา ทุกเคสทีส

 งสัย biliary infection เพราะ non-invasive ทําได ้ไง แม จ้ ะไม่ใช่ radiologist ก็ตาม
โดย US สามารถช่วยมรการวินจ
ิ ฉั ย acute cholecystitisได ้ดีโดย มีsensitivity 50-88% and sensitivity 80-88%

 ง่ บอกว่ามี acute cholecystitis คือ 1)Thickening wall of GB (≥5mm (TG07 ใช ้คําว่า >4mm) )
US finding ทีบ
2)pericholecystic fluid 3) ultrasonographic Murphy’s sign positive โดยควรจะพบพร ้อมกันทัง- 3 ข ้อ อย่างไรก็ตาม
อาจจะไม่พบลักษณะทัง- 3ข ้อพร ้อมกัน ซึง ยังไม่มีข ้อมูลเพียงพอทีจ
 ะบอกว่า individual finding แต่ละอันมี sensitivity หรือ
 ถือได ้ดี โดยมี Sensitivity and specificity 90%)
specificity เท่าไหร่ (Sonographic Murphy’s sign มีความน่า เชือ
นอกจากนี-อาจยังพบ sing อืน
 ๆได ้ เช่น GB enlarge, GS, debris echo, gas in GB, sonolucent layer (hypoechoic
layer or low-echo zone) TG13 ได ้กล่าถึง sign sonolucent นัน
- มี sensitivity 62% และ specificity 100% ในการวน
ิ จ
ิ ฉัย
acute cholecystitis

F IGURE 9 SON OLUCENT LAYER FROM US

pg. 8
 Page |9

CT scan จ ะ พ บ ลั ก ษ ณ ะ ไ ด ด
้ ั ง นี- : GB distension(พ บ ไ ด 4
้ 1%), GB wall thickening (พ บ ไ ด 5
้ 9%), peri-
cholecystic fat density(พ บ ไ ด 5้ 2%), pericholecystic fluid collection(พบ ไ ด 3้ 1%), subserosal edema(พบ ไ ด ้
31%), high attenuation GB bile(พบได ้24%) ใน mild acute cholecystitis อาจจะพบเพียงแค่ GB distention without
- ชาติ การบอกว่า GB distention โดยดูจาก size จึง
wall thickening แต่ GB size มีความแตกต่างกันในแต่ละคน แต่ละเชือ
ทําได ้ไม่แม่นยํา (ใน TG07 ได ้บอกว่า GB distension คือ size >8*4cm) แต่การดูลักษณะ transient focal enhancement จะ
ได ้ประโยชน์ม ากกว่าในเคส mild acute cholecystitis เพราะมี sensitivity ทีด
 ก
ี ว่า

F IGURE 10 TRANSIENT FOCAL ENHANCEMENT OF GB BED IN ARTERIAL PHAES AND DISAPPERAR IN VENOUS OR EQILIBRIUM
PHASE ( ห ัวลู ก ศรสามเหลีย
 ม)

Grading (Firgure 11)

a. Grade III (severe) : คือ acute cholecystitis ทีม  ี organ dysfuction

b. Grade II (moderate) : คื อ acute cholecystitis ที associated with increased operative
difficulty in cholecystectomy
c. Grade I (mild) : คือ acute cholecystitis ทีไ ม่ม ี organ dysfunction และเป็ น mild disease in GB
ซึง สามารถทํา cholecystectomyได ้ไม่ยาก (grade I ก็คอ ื acute cholecystitis ทีไ ม่เข ้ากับ grade
II และ grade III นันเอง)

pg. 9
 P a g e | 10

F IGURE 11 TG13 SEVERITY GRADING FOR CHOLECYSTITIS

Management (Figure 12)

1. Grade I (mild) : Early LC ยั ง เ ป็ น first-line therapy ใ น ผู ป ้ ่ ว ย ที มี Surgical risk อ า จ จ ะ ใ ห ้

antimicrobial ร่วมกับ observation without cholecystectomy
2. Grade II (moderate) : ใน grade II นีมัน ก็ associateกับ severe local inflammation การทํา early
LC นั -น มั กทํ า ยา ก ถ า้ ศั ล ยแพทย์ ไ ม่ มี ป ร ะสบการณ์ ดั ง นั -น first-line treatment จึง แน ะนํ าให ใ้ ห ้
antimicrobial และทํา elective LC สําหรับรายทีเ ป็ น non-responder ต่อ antimicrobial แนะนํ าให ้
ทํ า early GB drainage ส่ ว น early LC อา จทํ า ได ใ้ น ศั ล ยแ พทย์ ท ี มี ป ร ะสบกา รณ์ แ ล ะ acute
cholecystitis grade II ทีม  ี serious local complication เช่น biliary peritonitis, pericholecystic
abscess, GB torsion, emphysematous cholecystitis, gangrenous cholecystitis, purulent
cholecystitis นัน - แนะนํ าให ้ทํา Urgent cholecystectomy
3. Grade III (severe) : แ น ะ นํ า ใ ห ท ้ ํ า Initial medical treatment ร่ ว ม กั บ organ support (เ ช่ น
Ventilatory/circulatory management ฯ ล ฯ ) แ ล ะ urgent GB drainage แ ล ะ ทํ า
delayed/Elective LC ในอีก 6wk -3mo

pg. 10
 P a g e | 11

F IGURE 12 F LOWCHAR T MANAGEMENT OF CHOLECYSTITIS

ทาง TG 13 ได ้ออก management bundle (Fighre 13)สรุปการรัก ษาของ cholecystitis ไว ้ด ้วย ดังนี-

F IGURE 13 M ANAGEMENT BUNDLE OF ACUTE CHOLECYSTITIS

pg. 11
 P a g e | 12

Surgical

ใน urgent cholecystectomy นัน

- แนะนํ าให ้ทํา ภายใน 72-96 hr นับตัง- แต่ผ ู ้ป่ วยมีอาการเพราะมีข ้อดีตรงที
reduce hospital stay และ ทําให ้ผู ้ป่ วยหายจากอาการปวดท ้องได ้ทันที โดยให ้เลือ ก laparoscopic ก่อ น open
technique แต่ ไ ม่ ค วรลัง เลทีจ
 ะ convert to open ในกรณีท ีไม่ ส ามารทํา laparoscopicต่อ ได ้แล ว้ (ไม่ มีก าร
กล่าวถึง การทํา cholecystectomy ในช่วง subacute (>96 hr ไปแล ้ว))

ในกรณีทผ
ี ู ้ป่ วยทํา PTGBD (Percutaneous GB drainage)ไปแล ้ว ถ ้าผู ้ป่ วยพร ้อมทีจ
 ะทํา LC ภายใน 72-
96hr หลังจากมีอาการ ก็ให ้ทําLC ได ้ แต่ถ ้า > 96hr ไปแล ้วยังไม่มีข ้อมูล (โดยส่วนตัว ผู ้เขียนจะทํา Delayed LC
โดยรออีก 6-8wk)

Gallbladder drainage

แ น ะ นํ า ให ท
้ ํ า เมื อ ผู ป
้ ่ ว ยเป็ น acute cholecystitis ที 1)grade II ที ไ ม่ respond ต่ อ conservative
treatment แ ล ะ unfit for surgery 2)grade III ทุ ก ร า ย ไ ด ม
้ ี ก า ร ศึ ก ษ า ปั จ จั ยที น่ า จ ะ มี fail conservative
treatmentดังนี- 1) Age>70 2)DM 3)tachycardia 4)distended GB at admission 5)WBC> 15,000

1. Percutaneous
a. PTGBD (Percutaneous transhepatic gallbladder drainage) ใ ช ้ เ ป็ น standard
treatment ของ GB drainage แต่มีขอเสียคือ 1)ต ้องคา drain ไว ้จนมีการ form fistula tract
ก่อ น 2)มีโอกาสเกิด dislocation ของ drain 3) patient discomfort ซึง เป็ นสาเหตุของ self-
decannulation
b. PTGBA (Percutaneous transhepatic gallbladder aspiration) เป็ นการ aspiration เฉยๆ
โดยไม่มก ี ารวาง drain มี RCTศึก ษาพบว่า effectiveness สู ้ PTGBDไม่ได ้
2. Endoscopic
a. ENGBD (Endoscopic naso-biliary gallbladder drainage) ใช ใ้ นก รณี ท ีไ ม่ ส า มารถ ทํ า
้
percutaneous drainageได ้ แต่ทําได ้ยากและต ้องใชEndoscpist ทีม
 ค
ี วามสามารถ ปั จจุบัน
ยังไม่เป็ น standard treatment
b. EGBS (Endoscopic GB stenting) ปั จจุบน ั ยังไม่เป็ น standard treatment เช่นกัน

F IGURE 14 EGBS F IGURE 15 ENGBD

pg. 12
 P a g e | 13

ANTIMICROBIAL THERAPY IN BILIARY TRACT INFECTION

ใน TG13 ได ม
้ ีก าร update antimicrobial ให ้เหมาะสมกับ severity grading โดยเมือ ดู background
ของ Bacteria ทีเ พาะเชื-อ ได จ้ าก bile และ blood ใน ผู ป
้ ่ วยที มี biliary tract infection จะได ผ
้ ลดั ง ตาราง
Figure16

F IGURE 16 COMMON MICROORGANISMS ISOLATED FROM BILE CULTURES AND B LOOD CULTURE AMONG BILIARY TRACT
INFECTION

โอกาสที positive bile C/S ใน cholangitis อยู่ ท ี 59-93% ส่ว นใน cholecystitis นั น อยู่ท ี 29-54% และ
positive blood C/S ใน cholangitis อยู่ ท ี 21-73% ส่ว น cholecystitis อยู่ ท ี 7.7-15.8% อย่ า งไรก็ ต าม ยั ง ไม่ มี
หลัก ฐานทีบ
 ่งบอกว่ าการทํา routine blood C/S ใน biliary tract infection จะได ้ประโยชน์ ใ นการรั ก ษาผู ้ป่ วย
ดั ง นั -น TG13 จึง แนะนํ า ว่ า สามารถส่ง bile C/S และ blood C/S ใน biliary tract infection ได ้ (แม ว้ ่ า ยั ง ไม่ มี
evidence ยืน ยันว่าจะได ้ประโยชน์ หรือเปลีย
 นแปลงการรัก ษา) แต่ไม่แนะนํ าให ้ทํา rountine blood และ bile C/S
ใ น grade I acute cholecystitis (เ พ ร า ะ โ อ ก า ส positive blood แ ล ะ bile C/S น อ
้ ย แ ล ว้ ไ ม่ ไ ด เ้ ป ลี ย น
management ในการรักษา ) และ แนะนํ าให ้ส่ง bile + tissue C/S ใน perforation, emphysematous , necrosis
cholecystitis ในขณะทีท
 ํา cholecystectomy

Recommendation ของยาทีจ
 ะให ้ ทางTG13ได ้สรุปดัง Figure 17 โดยแบ่งตาม severity grading และ
 าํ คัญไว ้ดังนี-
community acquired หรือ healthcare-associated โดยผู ้เขียนจะขอสรุปประเด็นทีส

- ให ้ empirical treatment ตามrecommendation (Figure17) แล ้ว de-escalation (step down)

antimicrobile ตามผล C/S ทีก ลับมา
- Anarobic therapy แนะนํ าให ้ให ้ในผู ้ป่ วยทีม
 ก
ี ารทํา biliary-enteric bypass
- Grade III community-acquired biliary tract infection แ น ะนํ าใ ห ้ cover Pseudomonas ด ว้ ย
(พบได ป้ ระมาณ 20%) และ cover Enterococcus spp. (โดยการให ้ Vancomycin เพื อ cover
Enterococcus spp.) และรอจนกว่าผม C/S จะกลับมา
pg. 13
 P a g e | 14

- Cefoxitin ปั จจุบน ั ไม่แนะนํ าให ้ใช ้รักษาแล ้ว เพราะพบว่ามี Bacteroides spp. ทีด  อ
ื- ยาเยอะขึน
-
- Fluoroquinolone แนะนําใหใช ้ ้เมือมีผล C/S ยืนยัน ว่าเชือ - นัน
- ไม่มดี อื- ยา Fluoroquinolone ( เพราะพบ
- ทีด
เชือ  อ
ื- ต่อ Fluoroquinolone เยอะขึน - ) หรือให ้ในกลุ่มคนไข ้ทีแ  พ ้ยากลุ่ม B-lactam
- สําหรับ กลุม ่ healthcare-associated (ผู ้ป่ วยทีเ ข ้าๆออกๆ รพ.อยู่ประจํ า หรือ ใช ้ antimicrobial อยู่
ประจํา ฯลฯ) นัน - ต ้องให ้ยาทีค
 รอบคลุมเชือ - Pseudomonas และ ESBL-producing
- จําเป็ นต ้องเลือก antimicrobial ทีเ ข ้าสูท ่ างเดินนํ-าดี ได ้ดีหรือไม่? : ปั จจุบน ั ยังไม่หลักฐานทีแ ั ของ
 น่ชด
ประโยชน์ทจี ะได ้รับจากยาที penetrating เข ้าสูน ่ ํ- าดี ได ้ดี

ระยะเวลาของการให ้ antimicrobial สําหรับ รักษา biliary tract infection ทาง TG13 ได ้สรุปไว ้ดัง Figure17

- ในทางปฎิบต
ั ิ ถ ้าH/C ขึน
- gram negative ผู ้เขียนแนะนํ าให ้ให ้ Antimicrobial IV จนครบ 14วัน
F IGURE 17 R ECOMENDED DURA TION OF ANTIMICROBIAL TREATMEN T

- ถ ้าผล C/S ขึน - เป็ น gram-positive bacteria เช่น Enterococus spp. or Streptococcus spp.
แนะนําใหให
้ ยาต่
้ อจนครบ 2 wk เพราะมีโอกาสทีเ ชือ - นัน
- จะทําให ้เกิด Infective endocarditisได ้
- สามารถเปลีย นยาเป็ น oral formได ้ถ ้าผู ้ป่ วยสามารถกินยาได ้ ขึน - อยูก
่ บ
ั susceptibility pattern ของ
bacterial นัน- (Figure19)

F IGURE 18 ORAL AN TIMICROBIAL AGENTS FOR BILIARY INFECTION

pg. 14
 P a g e | 15

F IGURE 19 ANTIMICROBIAL R ECOMMENDA TION IN BILIARY TRACT INFECTION

pg. 15
 P a g e | 16

Prophylaxis antimicrobial

- แนะนําใหให ้ ้ prophylaxis antimicrobial ก่อนทํา ERCP เพือ ้ ้

 ป้ องกัน IE ดังFigure 20 ใหใช
Vancomycin ในผู ้ป่ วยทีแ  พ ้ B-lactam
- ไม่มข ี ้อมูลว่าได ้ประโยชน์ในการให ้ antimicrobial เพือ
 prophylaxis cholangitis or bacteremia ใน
ผู ้ป่ วยทีม ี biliary tract obstruction

F IGURE 20 ANTIMICROBIAL PROPHYLAXIS AGENTS FOR ERCP

สุด ท ้ายทางผู ้เขียนได ้สรุป ตัวเลขข ้อมูล ทางสถิต ท

ิ น
ี ่าสนใจของ biliary tract infection ไว ้ดังนี-

Asympatomatic GS
symptom or complication 1-3%/yr

Mortality rate of acute cholangitis : 2.7-10%

Mortality rate of acute cholecystitis : 1%

The recurrence cholecystitis after conservative Rx : 19-36%

The recurrence cholecystitis after PTGBD : 22-47%

The recurrence biliary event (CBDS, biliary colic, cholangitis) after ERCP with EST : 7-47%

The recurrence cholecystitis after ERCP with EST in GS in-situ : 5-22%

F IGURE 21 ต ัวเลขข้อ มูลทางสถิต ิทีนา่ สนใจของ BILIARY TRACT INFECTION

ถ ้าได ้อ่านทัง- หมด (ร่วมถึงทุกคําพูด ทุกบรรทัด ในรูป Figure ต่างๆ)จะเห็นได ้ว่า TG13 ไม่เหมาะทีจ
 ะเอาไป
ใช ้ในทางpractical เท่าไรนัก โดยเฉพาะ Diagnostic criteriaทีจ
 ําได ้ยาก และ การให ้ antimicrobial ทีจ
 ําได ้ยาก
และผู ้เขียนไม่แน่ใจว่าจะเหมาะสมกับประเทศไทยหรือไม่ เพราะแต่ละประเทศ pathogenนัน
- ต่างกัน และ อุบต
ั ก
ิ ารณ์
- ดือ
ทีเ ชือ - ยาก็ตา่ งกัน แต่อ ย่างไรก็ด ี TG13 ก็ยังทําให ้เรามีแนวทางในการรักษาผู ้ป่ วย biliary tract infection โดยมี
พืน
- ฐานมาจาก evidence based medicine ถ ้าผู ้อ่านยังไม่เข ้าใจใน guideline ดังกล่าว ใหพยายามอ่
้ านหลายๆ
ครัง- พร ้อมทัง- พยายามคิดและทําความเข ้าใจ จะทําให ้สามารถตกผลึกความรู ้ และนําไปใชกั้ บผู ้ป่ วยได ้ไม่มากก็น ้อย

pg. 16