Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP

IDENTITA
S
Tanggal
No No Rekam Jenis
Pemeriksaan * No KTP * Nama Pasien
Medis Kelamin

1 01 October 2017 3529026708650004 SRIWATI P

2 02 October 2017 3529022511840001 MASTURANI P
3 3529020501560001 MOH. ZAINI L
4 3529023006580047 ABBDURRAHMAN L
5 3529026708650004 SRIWATI P
6 3529024107360069 BUSATI P
7 03 October 2017 3529025606650002 Raisa P
8 3529023007560001 Miskawan L
9 04 October 2017 3529023006570047 ach. Nawawi L
10 3529021002570047 abd. Rahman L
11 3529020501560001 moh zaini L
12 05 October 2017 3529024406630003 hasani L
13 3529024904570001 misna P
14 3529023006500045 maswan L
15 3529021605690002 suris kiyanto L
16 06 October 2017 3529187003920001 asmiyatun P
17 3529025112350002 Abu sofyan L
18 3529020208330003 Matahin L
19 07 October 2017 3529024106380001 Safiatun P
20 3529026901470001 Juma'at P
21 08 October 2017 3529025710390001 Vita ria sari P
22 3529026003900002 Dewi Anggraini P
23 09 October 2017 3529025710810001 Sanaton P
24 3529020400810001 Abdurrahman L
25 3529024106650006 Haminah P
26 3529026501470001 Jumaat P
27 3529026508650003 ernawat P
28 3529024207620003 Susiyama P
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
 39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Tempat Lahir Tanggal Lahir Alamat Lengkap No HP No Telp. Rumah

SUMENEP 30 August 1965 DS.MARENGAN LAOK

SUMENEP 25 November 1984 DS.MARENGAN LAOK
SUMENEP 05 January 1956 DS. KERTASADA
SUMENEP 30 June 1958 DS, PINGGIR PAPAS
SUMENEP 30 August 1965 DS.MARENGAN LAOK
SUMENEP 01 July 1946 DS.MARENGAN LAOK
SUMENEP 16 June 1965 Ds. Kalianget Timur
SUMENEP 30 July 1956 Ds. Kalianget Barat
SUMENEP 02 August 1959 Ds. Kalianget Barat
SUMENEP 12 January 1959 Ds. Kalimo'ok
SUMENEP 17 July 1960 DS. KERTASADA
SUMENEP 09 September 1953 Ds. Kalianget Barat
SUMENEP 04 June 1957 Ds. Kalianget Timur
SUMENEP 10 August 1957 Ds. Marengan Laok
SUMENEP 11 April 1946 Ds. Marengan Laok
SUMENEP 20 September 1954 Ds. Ra'as
SUMENEP 25 November 1967 Ds. Kalimo'ok
SUMENEP 13 February 1973 DS. KERTASADA
SUMENEP 07 March 1978 Ds. Marengan Laok
SUMENEP 21 May 1970 Ds. Kalianget Barat
SUMENEP 23 April 1918 Ds. Marengan Laok
SUMENEP 19 July 1926 Ds. Kalianget Barat
SUMENEP 10 December 1935 Ds. Kalianget Timur
SUMENEP 12 April 1935 Ds. Kalianget Timur
xxx xxx xxx xxx xxx
 WAWANCA

Golongan Status Suku Pekerjaan Keterangan Merokok

Darah

Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak

Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Madura Swasta Ya
Menikah Madura Swasta Ya
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Madura Pensiunan Tidak
Menikah Madura Pensiunan Ya
Menikah Madura Swasta Ya
Menikah Madura Swasta Ya
Menikah Madura Swasta Ya
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Madura Swasta Ya
Menikah Madura Swasta Ya
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Madura Swasta Tidak
Menikah Madura Swasta Tidak
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Madura Pensiunan Ya
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 WAWANCARA IMT Tekanan Darah Gula Darah

Kurang Kurang Konsumsi Tinggi Lingkar Gula Darah

Aktivitas Makan Berat Badan Sistol Diastol
Alkohol Badan Perut Sewaktu
Fisik Sayur

Tidak Tidak Tidak 153 48 80 180 100

Tidak Tidak Tidak 120 70
Tidak Tidak Tidak 130 80
Tidak Tidak Tidak 150 70
Tidak Tidak Tidak 110 60
Tidak Tidak Tidak 150 90
Tidak Tidak Tidak 151 53 93 140 80
Tidak Tidak Tidak 176 44 75 80 60
Tidak Tidak Tidak 156 62 75 150 80
Tidak Tidak Tidak 160 65 77 120 90
Tidak Tidak Tidak 155 70 86 110 90
Tidak Tidak Tidak 167 77 84 120 90
Tidak Tidak Tidak 158 38 89 110 90
Tidak Tidak Tidak 163 46 89 110 70
Tidak Tidak Tidak 151 65 70 100 60
Tidak Tidak Tidak 176 63 99 120 80
Tidak Tidak Tidak 159 51 91 120 90
Tidak Tidak Tidak 151 71 80 110 70
Tidak Tidak Tidak 155 65 87 130 90
Tidak Tidak Tidak 157 55 77 100 90
Tidak Tidak Tidak 151 49 77 140 90
Tidak Tidak Tidak 176 45 86 110 70
Tidak Tidak Tidak 151 50 84 120 80
Tidak Tidak Tidak 165 70 89 130 70
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Gula Darah Kolesterol

Arus Puncak Kadar Tes Benjolan

Gula Darah Kolesterol Trigliserida LDL HDL Ekspirasi Alkohol Amfetamin Abnormal
Puasa Total (APE) Pernafasan Urin Payudara
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 DIAGNOSA

Pap Smear HasilIVA

Periksa Krioterapi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3

Hipertensi
Cedera Akibat Jatuh
Cedera Akibat Jatuh
Asma Bronchiale
Asma Bronchiale
Tiroid
Obesitas
Diabates Militus Tipe 2
PPOK
Asma Bronchiale
Hipertropi Prostat
Tiroid
Diabates Militus Tipe 2
Asma Bronchiale
Tiroid
Tiroid
Obesitas
Diabates Militus Tipe 2
PPOK
Asma Bronchiale
Hipertropi Prostat
Tiroid
Diabates Militus Tipe 2
Diabates Militus Tipe 2
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
GNOSA Pemeriksaan Penunjang

Darah Urin Rutin &

Diagnosa 4 Diagnosa 5 EKG Radiologi Dirujuk
Lengkap Mikroskopik
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 tgl_periksa rekam_medis nik nama tgl_lahir
2017-10-01 3529026708650004 SRIWATI 1965-08-30
2017-10-02 3529022511840001 MASTURANI 1984-11-25
3529020501560001 MOH. ZAINI 1956-01-05
3529023006580047 ABBDURRAHMAN 1958-06-30
3529026708650004 SRIWATI 1965-08-30
3529024107360069 BUSATI 1946-07-01
2017-10-03 3529025606650002 Raisa 1965-06-16
3529023007560001 Miskawan 1956-07-30
2017-10-04 3529023006570047 ach. Nawawi 1959-08-02
3529021002570047 abd. Rahman 1959-01-12
3529020501560001 moh zaini 1960-07-17
2017-10-05 3529024406630003 hasani 1953-09-09
3529024904570001 misna 1957-06-04
3529023006500045 maswan 1957-08-10
3529021605690002 suris kiyanto 1946-04-11
2017-10-06 3529187003920001 asmiyatun 1954-09-20
3529025112350002 Abu sofyan 1967-11-25
3529020208330003 Matahin 1973-02-13
2017-10-07 3529024106380001 Safiatun 1978-03-07
3529026901470001 Juma'at 1970-05-21
2017-10-08 3529025710390001 Vita ria sari 1918-04-23
3529026003900002 Dewi Anggraini 1926-07-19
2017-10-09 3529025710810001 Sanaton 1935-12-10
3529020400810001 Abdurrahman 1935-04-12
3529024106650006 Haminah
3529026501470001 Jumaat
3529026508650003 ernawat
3529024207620003 Susiyama
alamat gender
DS.MARENGAN LAOK P
DS.MARENGAN LAOK P
DS. KERTASADA L
DS, PINGGIR PAPAS L
DS.MARENGAN LAOK P
DS.MARENGAN LAOK P
Ds. Kalianget Timur P
Ds. Kalianget Barat L
Ds. Kalianget Barat L
Ds. Kalimo'ok L
DS. KERTASADA L
Ds. Kalianget Barat L
Ds. Kalianget Timur P
Ds. Marengan Laok L
Ds. Marengan Laok L
Ds. Ra'as P
Ds. Kalimo'ok L
DS. KERTASADA L
Ds. Marengan Laok P
Ds. Kalianget Barat P
Ds. Marengan Laok P
Ds. Kalianget Barat P
Ds. Kalianget Timur P
Ds. Kalianget Timur L
P
P
P
P
telp diagnosa1 diagnosa2 diagnosa3 diagnosa4 diagnosa5 merokok kurang_aktfitas
kurang_sayur
4 2 2 2
20 2 2 2
20 1 2 2
3 1 2 2
3 2 2 2
8 2 2 2
7 2 2 2
2 2 2 2
10 1 2 2
3 1 2 2
26 1 2 2
8 1 2 2
2 2 2 2
3 1 2 2
8 1 2 2
8 2 2 2
7 2 2 2
2 2 2 2
10 2 2 2
3 2 2 2
26 2 2 2
8 2 2 2
2 2 2 2
2 1 2 2
konsumsi_alkohol tb bb lp sistol diastol gds gdp ape
2 153 48 80 180 100
2 120 70
2 130 80
2 150 70
2 110 60
2 150 90
2 151 53 93 140 80
2 176 44 75 80 60
2 156 62 75 150 80
2 160 65 77 120 90
2 155 70 86 110 90
2 167 77 84 120 90
2 158 38 89 110 90
2 163 46 89 110 70
2 151 65 70 100 60
2 176 63 99 120 80
2 159 51 91 120 90
2 151 71 80 110 70
2 155 65 87 130 90
2 157 55 77 100 90
2 151 49 77 140 90
2 176 45 86 110 70
2 151 50 84 120 80
2 165 70 89 130 70
benjolan_payudara
positf_iva krioterapi papsmear tempat_lahirno_telprum golongan_dastatus suku
SUMENEP Menikah Madura
SUMENEP Menikah Madura
SUMENEP Menikah Madura
SUMENEP Menikah Madura
SUMENEP Menikah Madura
SUMENEP Menikah Madura
SUMENEP Menikah Madura
SUMENEP Menikah Madura
SUMENEP Menikah Madura
SUMENEP Menikah Madura
SUMENEP Menikah Madura
SUMENEP Menikah Madura
SUMENEP Menikah Madura
SUMENEP Menikah Madura
SUMENEP Menikah Madura
SUMENEP Menikah Madura
SUMENEP Menikah Madura
SUMENEP Menikah Madura
SUMENEP Menikah Madura
SUMENEP Menikah Madura
SUMENEP Menikah Madura
SUMENEP Menikah Madura
SUMENEP Menikah Madura
SUMENEP Menikah Madura
pekerjaan keterangan kolesterol_totrigliserida ldl hdl kadar_alko tesamfetam
IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

Swasta
Swasta
IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

Pensiunan
Pensiunan
Swasta
Swasta
Swasta
IRT/Tidak Bekerja

Swasta
Swasta
IRT/Tidak Bekerja

Swasta
Swasta
IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

Pensiunan
ekg radiologi darah_lengurin_rutn dirujuk
2 fktp