BORANG RUMUSAN PERMOHONAN M

AGENSI/
KP JUMLAH
BIL. ISI JABATAN
BIL NAMA MURID (TANPA TANDA "-" DRJH UMUR BANGSA JANTINA PENDAPATAN PERKAPITA BANTUAN
RUMAH ** PEMBERI
ATAU SPACE) LAIN
BANTUAN

1,500.00 187.50 8

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

Rumusan Sekolah 1/25

 AGENSI/
KP JUMLAH
BIL. ISI JABATAN
BIL NAMA MURID (TANPA TANDA "-" DRJH UMUR BANGSA JANTINA PENDAPATAN PERKAPITA BANTUAN
RUMAH ** PEMBERI
ATAU SPACE) LAIN
BANTUAN

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

NOTA :-
PENGAKUAN GURU BESAR/PE
* Akaun Kumpulan Wang Kerajaan / Akaun Khas Sahaja (yang mana berkenaan). SEKOLAH
Akaun SUWA TIDAK Boleh Digunakan.

Rumusan Sekolah SAYA MENGAKU SEGALA BUTI

2/25
 AGENSI/
KP JUMLAH
BIL. ISI JABATAN
BIL NAMA MURID (TANPA TANDA "-" DRJH UMUR BANGSA JANTINA PENDAPATAN PERKAPITA BANTUAN
RUMAH ** PEMBERI
ATAU SPACE) LAIN
BANTUAN

Bil. Isi Rumah SAYA MENGAKU SEGALA BUTI

**1. Termasuk ibubapa / penjaga pemohon DIKENAKAN TINDAKAN UNDANG
DINYATAKAN DI ATAS.
2. Tidak termasuk anak yang telah bekerja, berkahwin dan berumur 21 tahun ke atas kecuali anak kurang upaya atau masih
menuntut di Institusi Pengajian Tinggi. Nenek / datuk / ibubapa saudara / sepupu pemohon dll yang bukan dari keluarga
'asas' permohon tidak dikira sebagai tanggungan.

RUANG CATATAN SEK/PPD/JPN

SILA NYATAKAN DI RUANGAN CATATAN SEKIRANYA MURID TINGGAL DI RUMAH KEBAJIKAN/ YATIM/ DLL
Nama :
Jawatan :
SILA ISIKAN BORANG INI DALAM BENTUK KERTAS A3 No. K/P :
(Untuk diisi oleh pihak sekolah dan disahkan oleh JPN / PPG / PPD / PPDK yang berkenaan) Tarikh :

Rumusan Sekolah 3/25

SAN PERMOHONAN MURID DI BAWAH KUMPULAN WANG AMANAH PELAJAR MISKIN TAHUN 2015

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

NO K/P NAMA BAPA/

PENJAGA TELEFON NO AKAUN BANK
NAMA BAPA/ PENJAGA KOD SEKOLAH NAMA SEKOLAH NAMA BANK
(TANPA TANDA "-" SEKOLAH (TANPA TANDA "-")
ATAU SPACE)

Rumusan Sekolah 4/25

 NO K/P NAMA BAPA/
PENJAGA TELEFON NO AKAUN BANK
NAMA BAPA/ PENJAGA KOD SEKOLAH NAMA SEKOLAH NAMA BANK
(TANPA TANDA "-" SEKOLAH (TANPA TANDA "-")
ATAU SPACE)

AN GURU BESAR/PENGETUA SELAKU PENGERUSI JAWATANKUASA BANTUAN PENGESAHAN OLEH JPN / PPG / PPD / PPDK
(potong mana tidak berkenaan)

DISAHKAN OLEH :
GAKU SEGALA BUTIRAN YANG DIBERIKAN ADALAH BENAR DAN SAYA BOLEH
Rumusan Sekolah 5/25
 NO K/P NAMA BAPA/
PENJAGA TELEFON NO AKAUN BANK
NAMA BAPA/ PENJAGA KOD SEKOLAH NAMA SEKOLAH NAMA BANK
(TANPA TANDA "-" SEKOLAH (TANPA TANDA "-")
ATAU SPACE)

( TANDATANGAN ) ( TANDATANGAN )
Nama :
Jawatan :
No. K/P :
Tarikh :

Rumusan Sekolah 6/25

 KP(BKEW)(PK)1587/6/A-4JLD.2 (9)
PINDAAN 1/2012
LAMPIRAN A1

ALAMAT / CAWANGAN BANK CATATAN SEK/PPD/JPN CATATAN KPM

Rumusan Sekolah 7/25

 ALAMAT / CAWANGAN BANK CATATAN SEK/PPD/JPN CATATAN KPM

Rumusan Sekolah 8/25

 ALAMAT / CAWANGAN BANK CATATAN SEK/PPD/JPN CATATAN KPM

( TANDATANGAN )

Rumusan Sekolah 9/25

 KP(BKEW)(PK)1587/6/A-4 Jld 2 (
LAMPIRAN A
TANDAKAN (/) MENGIKUT KATEGORI YANG BERKENAA
1. PERMOHONAN BAHARU
2. SAMBUNG SEMULA DARI TAHUN
SEBELUM

BORANG PERMOHONAN INDIVIDU KWAPM TAHUN ………….

BANTUAN DI BAWAH KUMPULAN WANG AMANAH PELAJAR MISKIN
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

(i) Borang ini perlu diisi oleh IbuBapa / Penjaga murid / pelajar miskin (Warganegara Malaysia) di sekolah rendah / menengah Kerajaan dan
bantuan Kerajaan.

( ii ) Sila sertakan juga sesalinan dokumen Sijil Lahir, Kad Pengenalan IbuBapa/Penjaga, Sijil Kematian IbuBapa/Penjaga (jika berkenaan).

( iii ) Sila tandakan ( / ) pada ruangan berkaitan. Permohonan ini akan dibatalkan sekiranya butiran yang diberikan tidak lengkap atau tidak
benar.

BAHAGIAN A (Diisi oleh pihak sekolah)

Kod Sekolah : Nama Sekolah :

Alamat Sekolah :

No. Tel. Sekolah : No. Faks Sekolah : E-Mel Sekolah : (Jika ada)
Pejabat Pelajaran Bahagian / Gabungan / Daerah / Daerah Kecil (Potong yang tidak berkenaan)

BAHAGIAN B BUTIR DIRI MURID / PELAJAR (Diisi oleh Ibu/Bapa atau Penjaga dengan bantuan sekolah)
Nama Murid / Pelajar : Warganegara :
Tarikh Lahir : No. Sijil Lahir : No. Kad Pengenalan :
Darjah : Jantina : Lelaki Perempuan Bangsa :

Tempat Lahir : Tarikh Lapor Diri / Bersekolah Semula :

Alamat Rumah :

Tempat tinggal murid / pelajar semasa bersekolah Rumah Asrama Rumah Kebajikan
Jika murid / pelajar pernah menerima biasiswa / bantuan (tunai atau bukan tunai), sila nyatakan:-
(a) Jenis Biasiswa / Bantuan :
(b) Tahun Terima : (c) Tempoh :
(d) Nilai Setahun : (e) Penaja / Agensi :

BAHAGIAN C PENDAPATAN KELUARGA (Diisi oleh ibubapa / penjaga)

(i) Pendapatan Keluarga

*( A ) *( B )
Bil.
Maklumat Bapa/Penjaga Maklumat Ibu/Penjaga
(a) Nama : Nama :
(b) No. K.P: No. K.P :
(c) Warganegara: Warganegara:
(d) Pekerjaan : Pekerjaan :
(e) Status : ( ) Kahwin ( ) Duda Status : ( ) Kahwin ( ) Ibu Tunggal
(f) Pendapatan Sebulan : RM……………………….. Pendapatan Sebulan : RM………………………..
(g) No. Telefon Rumah : No. Telefon Rumah :
 (h) No. Telefon Bimbit : No. Telefon Bimbit :
(i) No. Telefon Pejabat : No. Telefon Pejabat :
(j) Nama dan Alamat Majikan : Nama dan Alamat Majikan :

(k) Jumlah pendapatan sebulan (A) dan (B) = ……………………………………

* Wajib diisi (termasuk permohonan kes kecemasan bagi KIR meninggal dunia)

( ii ) Tanggungan IbuBapa/Penjaga ( termasuk pemohon )

( Anak-anak yang telah bekerja atau berumahtangga dan berumur 21 tahun ke atas tidak lagi menjadi tanggungan ibu bapa/penjaga kecuali anak kurang upa
masih menuntut di Institusi Pengajian Tinggi )

Nilai Biasiswa /
Nama Institusi Bantuan Setahun
Bil. Nama Umur Perhubungan
(Sekolah, Kolej, IPTA, IPTS, dll) (jika ada)
(RM)

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

( Sila gunakan Lampiran sekiranya ruang di atas tidak mencukupi )

BAHAGIAN D PERAKUAN

Perakuan Ibu / Bapa / Penjaga

PERINGATAN

Pernyataan butiran yang palsu dengan niat memperdaya atau mengelirukan Kementerian Pendidikan Malaysia bagi meluluskan Skim bantuan ini a
melakukan satu kesalahan rasuah di bawah Seksyen 18 Akta Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia 2009 yang membawa hukuman penjara s
tempoh tidak melebihi 20 tahun dan denda tidak kurang daripada 5 kali ganda jumlah atau nilai butir matan yang palsu atau silap itu dapat dinila
berbentuk wang, atau RM10,000.00, mengikut mana-mana yang lebih tinggi.

Ketua Pesuruhjaya
Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia

PERAKUAN IBU/BAPA/PENJAGA

Saya telah baca peringatan di atas dan saya mengaku segala butiran yang diberi adalah benar belaka dan pendapatan yang diisytiharkan adalah pend
yang benar, sejajar dengan kehendak Borang Permohonan Individu KWAPM dan sebarang pernyataan palsu akan mendedahkan saya kepada pendak
di bawah undang-undang yang berkuatkuasa di Malaysia.

Tandatangan Ibu/ Bapa / Penjaga :

Nama Ibu / Bapa / Penjaga :
No. K/P :
 Alamat :
Tarikh :

BAHAGIAN E KELULUSAN JAWATANKUASA BANTUAN PERINGKAT SEKOLAH

Dengan ini permohonan murid / pelajar di atas :

Diluluskan
Tidak diluluskan (sebab) :

( Tandatangan Guru Besar / Pengetua & cop rasmi )

Nama :
Tarikh :
No. Kad Pengenalan :
EW)(PK)1587/6/A-4 Jld 2 (9)
LAMPIRAN A
EGORI YANG BERKENAAN

RI TAHUN

nengah Kerajaan dan

ka berkenaan).

k lengkap atau tidak

Kebajikan

ga

Ibu Tunggal
kecuali anak kurang upaya atau

Nilai Biasiswa /
Bantuan Setahun
(jika ada)
(RM)

kan Skim bantuan ini adalah

wa hukuman penjara selama
au silap itu dapat dinilai atau

sytiharkan adalah pendapatan

an saya kepada pendakwaan
 KP(BKEW)(PK)1587/6/A-4 Jld 2
LAMPIRAN B

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

BORANG AKUAN PENERIMAAN BANTUAN KUMPULAN WANG AMANAH
PELAJAR MISKIN BAGI TAHUN ……………………….

PERHATIAN
I) Borang ini adalah untuk SIMPANAN SEKOLAH BAGI TUJUAN PENGAUDITAN

1 Nama Sekolah :

2 Negeri / Daerah :
3 Nama Pelajar :
4 No. Sijil Lahir / Kad Pengenalan :

5 Tahun / Tingkatan :
6 Nama Penuh Ibu Bapa / Penjaga :
7 No. Kad Pengenalan Ibu Bapa / Penjaga :

Disahkan bahawa pelajar ini telah menerima bantuan yang diluluskan oleh pihak sekolah bagi bulan ini seperti berikut:-
Cara Bantuan Diberikan
Bil Jenis Bantuan Kredit Ke Akaun
Tunai Cek Barangan
Pelajar
Bantuan Am Persekolahan
1
(Pakaian Seragam, Yuran & Peralatan Sekolah)

2 Bantuan Bulanan

(Sila tandakan ( _/ ) pada cara bantuan yang diterima oleh murid)

Pengakuan Ibu Bapa / Penjaga :

Saya seperti nama dan nombor kad pengenalan di atas mengaku menerima bantuan KWAPM bernilai RM ………………………
pada tarikh …………………………bagi tahun ………………..untuk murid di atas. Saya berjanji wang tersebut akan digunakan
sepenuhnya untuk keperluan harian dan peralatan sekolah murid. Wang ini tidak akan disalahgunakan untuk tujuan

selain daripada perkara di atas.

Disahkan oleh :
Tandatangan Pengetua / Guru Besar Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga
Yang Menerima Bantuan
Nama Pengetua / Guru Besar :
No. Kad Pengenalan : No. Kad Pengenalan :
Ibu Bapa / Penjaga
Cop Sekolah :

Tarikh :

:
Saksi
Tandatangan guru saksi

No. Kad Pengenalan Saksi :

KEW)(PK)1587/6/A-4 Jld 2 (9)
LAMPIRAN B

…………………
an digunakan
 KP(BKEW)(PK)1587/6/A-4Jld.2(9)

LAMPIRAN C
BORANG PERMOHONAN BAGI KES-KES KECEMASAN / KECICIRAN
BANTUAN DI BAWAH KUMPULAN WANG AMANAH PELAJAR MISKIN (KWAPM)

Nama & Alamat Sekolah :

Kod Sekolah :

Nama Guru Besar/ Pengetua:

No. Telefon :

No. Faks :

Nama & No. Akaun Bank :

Alamat Bank :

JUMLAH
BANTUAN
UNTUK
SETIAP
BANTUAN PELAJAR (RM)
NO.K.P/SIJIL LAHIR LAHIR DARJAH/
BIL NAMA MURID *NAMA KIR / PENJAGA *PEKERJAAN KIR *PENDAPATAN KIR HASIL SIASATAN YANG TELAH
MURID TINGKATAN DITERIMA

Jumlah Besar

Untuk Kegunaan Bahagian Kewangan

Disediakan oleh : Disahkan oleh JPN/PPD :
Disemak oleh :

Nama :
Nama : Nama :
Cop Jawatan :

Jawatan : Jawatan :

Tarikh :

Diluluskan :

Tarikh : Tarikh : Tidak diluluskan :

Nama :

Jawatan :
Nota : K.P - Kad Pengenalan
K.I.R - Ketua Isi Rumah Tarikh :
* Sekiranya KIR meninggal , sila masukkan maklumat KIR/penjaga murid yang baru
Bantuan Berjumlah :
Nota : K.P - Kad Pengenalan
K.I.R - Ketua Isi Rumah Tarikh :
* Sekiranya KIR meninggal , sila masukkan maklumat KIR/penjaga murid yang baru
Bantuan Berjumlah :
 JABATAN PENDIDIKAN PULAU PINANG

BORANG PEMANTAUAN
BANTUAN KUMPULAN WANG AMANAH PELAJAR MISKIN (KWAPM)
TAHUN : 2015

A. NAMA DAN ALAMAT SEKOLAH :

KOD SEKOLAH : PEA2051 SEKOLAH : SMK PERMATANG TOK JAYA (MODEL KHAS)
SEKOLAH KLUSTER KECEMERLANGAN
NO. TEL : FAX : 13800 BUTTERWORTH
PULAU PINANG
EMEL AKTIF :

PARLIMEN : DUN :

B. LOKASI SEKOLAH : 0 : Luar Bandar 1 : Bandar KWAPM : 1 0 : Tiada 1 : Ada

C. ENROLMEN MENGIKUT RAS & JANTINA

( D1 - D6 : Sek Rendah / Ting.1 Sahaja : Sek Menengah )
MELAYU CINA INDIA ASLI LAIN-LAIN JUMLAH
L P L P L P L P L P L P

D. BILANGAN MURID MENERIMA BANTUAN

MELAYU CINA INDIA ASLI LAIN-LAIN JUMLAH
DARJAH
L P L P L P L P L P L P
TAHUN / TKT 1
TAHUN 2
TAHUN 3
TAHUN 4
TAHUN 5
TAHUN 6
PEND KHAS
JUMLAH

E. PEMATUHAN DASAR
Pengurusan Kumpulan Wang Amanah Pelajar Miskin dianggap GAGAL sekiranya sekolah
tidak mematuhi Surat Pekeliling Kewangan Bil 5/2012 Kementerian Pelajaran Malaysia

F. ELEMEN PEMANTAUAN
1 Tuliskan catatan jika perlu
2 Pengiraan skor hendaklah mengecualikan item yang tidak berkenaan

G. SENARAI SEMAK
Penentuan Skor
0 Tiada Maklumat ( 0 % )
1 Tidak Lengkap
2 Maklumat Lengkap
1. FAIL PENGURUSAN KWAPM - SEKOLAH ( )
BIL PERKARA SEMAKAN CATATAN
1.1 Surat-surat Berkaitan
1.1.1 Disusun ikut turutan
1.1.2 Kertas Minit Fail
1.2 Perlantikan dan pengurusan
1.2.1 Senarai nama jawatankuasa
1.2.2 Surat perlantikan jawatankuasa
1.3 Minit Mesyuarat
1.3.1 Dicatat dan difailkan
1.3.2 Senarai kehadiran jawatan kuasa

2. FAIL PENGURUSAN KWAPM - MURID ( )

BIL PERKARA SEMAKAN CATATAN
2.1 Bilangan Murid Layak KWAPM

2.1.1 Senarai keseluruhan murid dicadang layak (dari SMM terkini)

2.2 Borang KWAPM Pin 2011

2.2.1 Borang permohonan murid KWAPM
2.2.2 Jumlah Pendapatan Isi Rumah < RM830.00
2.2.3 Perkapita di bawah RM210.00
2.2.4 Tandatangan ibu/bapa
2.2.5 Kelulusan (tandatangan guru besar & cop)
2.2.6 Sijil Lahir/Slip gaji/Surat pengesahan pendapatan
2.3 Rumusan Permohonan Murid - versi 2011
2.3.1 Borang Rumusan Permohonan ( BRP )
2.3.2 Pengesahan (tandatangan guru besar & cop)

3. FAIL PENGURUSAN KEWANGAN KWAPM ( )

BIL PERKARA SEMAKAN CATATAN

3.1 Kewangan
3.1.1 Senarai murid layak KWAPM (dari KPM)
3.1.2 Lampiran A - Kedudukan murid semasa
3.1.3 Kenyataan Bank - penerimaan peruntukan KWAPM
3.1.4 Lampiran B - EFT
3.1.5 Baucer pembayaran KWAPM
3.1.6 Salinan cek
3.2 Tatacara Pembayaran
3.2.1 Dibayar secara tunai/cek/akaun bank
 3.2.2 Akuan penerimaan bantuan oleh ibu bapa/penjaga
3.2.3 Peraturan / Prosedur bayaran dipatuhi

4. FAIL PEMANTAUAN KWAPM ( )

BIL PERKARA SEMAKAN CATATAN

4.1 Laporan pemantauan KWAPM

4.1.1 Pejabat Pelajaran Daerah/JPN/Nazir/KPM
4.1.2 Pengetua/Guru Besar/GPK

Peratus Pencapaian 0 - 49% 50 - 69% 70 - 79% 80 - 89% 90 - 100%

Taraf Sekolah Lemah Sederhana Harapan Cemerlang Gemilang

Rumusan Skor : x 100 =

52

Cop Rasmi :
Tandatangan Pegawai Pemantau
Tarikh :

Untuk Maklumbalas Pihak Sekolah ( 14 hari berkerja ) :

Tandatangan Guru Besar/GPK HEM Tarikh :

Nama & Cop

PERUNTUKAN KEWANGAN
BUTIRAN TARIKH AMAUN CATATAN
WANG MASUK 1
BAYAR KPD. MURID
WANG MASUK 2
BAYAR KPD. MURID
PEMULANGAN
BAKI