UČENIK - STUDENT (zaokružiti)

PRIJAVA
ZA DODJELU STIPENDIJE ZAGREBAČKE ŽUPANIJE

1. PREMA KRITERIJU IZVRSNOSTI 2. PREMA SOCIJALNOM KRITERIJU

Zaokružiti za koju vrstu stipendije se javljate na natječaj - učenik/ca-student/ica mogu podnijeti molbu za obje vrste stipendija
ukoliko ispunjavaju osnovne uvjete, ali mogu ostvariti pravo samo na jednu vrstu stipendije.

PODACI O UČENIKU / STUDENTU

Ime i prezime
Mjesto i datum rođenja
OIB
Adresa stanovanja
Mjesto stanovanja i poštanski broj
Telefon i mobitel
e- mail
PODACI O ZAKONSKOM ZASTUPNIKU (za maloljetne učenike)
Ime i prezime zakonskog zastupnika
Telefon i mobitel
PODACI O ŠKOLOVANJU
Naziv srednje škole / fakulteta
Zanimanje - smjer
Razred / godina (šk. god. 2017./2018.)

Datum:_______________ /2017. Potpis kandidata / zak. zastupnika: _____________________

OBRAČUN BODOVA (NE ISPUNJAVATI)

SOCIJALNI KRITERIJ
prosjek ocjena
prihodi
kućanstva ukupno ________________
broj članova ______
prihod po članu / mjesečno
_________
dječji doplatak za kandidata
pomoć za uzdržavanje (C. za soc. skr)
samohrani roditelj ili bez oba roditelja
kandidat roditelj/skrbnik maloljetnog
djeteta
nezaposlen roditelj (po roditelju)
status hrvatskog branitelja
kandidat - invalid ili učenik s teškoćama
u razvoju
kandidat – dijete invalida – preko 50%
UKUPNO
SOCIJALNI KRITERIJ IZVRSNOSTI KRITERIJ IZVRSNOSTI
KRITERIJ
prosjek ocjena
državno natjecanje/smotra
sudjelovanje________________________
1 mjesto____________________________
2 mjesto____________________________
3 mjesto____________________________
međunarodno natjecanje/smotra
sudjelovanje________________________
1 mjesto____________________________
2 mjesto____________________________
3 mjesto____________________________
rektorova /dekanova nagrada________
posebne nagrade
(rektor/dekan)____________________
znanstveno-stručni
radovi__________________________
pohađanje više škola/fakulteta________
volontiranje _____________________
izvedba vlastitih kompozicija
RH___________________________
međunarodna_________________
izložba vlastitih slika
RH___________________________
međunarodna___________________

I. PRILOZI PRIJAVI ZA NATJEČAJ KOJE SU OBAVEZNI PRILOŽITI SVI KANDIDATI

- zaokružiti priloženo -
1. Životopis (kratko navesti tijek školovanja, obiteljske prilike itd.)
2. Potvrda o redovnom upisu u razred/semestar, škole/fakulteta u školskoj/akademskoj godini 2017./2018.
3. Svjedodžbe za dva prethodna razreda za učenike, odnosno svjedodžbe/potvrde o položenim ispitima iz dvije
prethodne godine školovanja za studente sa ispisom ostvarenih ocjena i ECTS bodova
4. Rodni list
5. Preslika osobne iskaznice ( ili domovnica i potvrda o prebivalištu (oboje))
6. Izjava da ne prima drugu stipendiju, ovjerena od javnog bilježnika
7. Izjava pod kaznenom i materijalnom odgovornošću da su sve preslike predanih dokumenata istovjetne originalu,
ovjerena od javnog bilježnika.

Priloge od broja 1. - 7. prilažu svi kandidati koji se javljaju za bilo koju vrstu stipendije

II. PRILOZI PRIJAVI ZA NATJEČAJ KOJE SU OBAVEZNI PRILOŽITI SVI KANDIDATI KOJI SE JAVLJAJU
ZA DODJELU STIPENDIJA PREMA SOCIJALNOM KRITERIJU

1. Izjava o zajedničkom kućanstvu (ovjerena od javnog bilježnika)

2. Potvrde koje služe kao dokaz prihoda članova zajedničkog kućanstva
a) potvrde o isplati plaće
b) potvrde o isplati mirovine
c) potvrde o redovnom školovanju za ostale članove (koji se školuju)
d) potvrde o eventualnim drugim izvorima prihoda
e) potvrda HZZ-a o statusu nezaposlene osobe za roditelja-staratelja
f) izjava o nezaposlenosti (samo za članove kućanstva koji se ne vode u evidencijama HZZ-a kao nezaposleni-
ovjerena od javnog bilježnika)

Priloge od broja 1. - 2.f obavezno prilažu svi kandidati koji se javljaju za dodjelu stipendija prema
socijalnom kriteriju)

III. PRILOZI PRIJAVI ZA NATJEČAJ KOJE KANDIDATI PRILAŽU UKOLIKO IH POSJEDUJU, A JAVLJAJU
SE ZA DODJELU STIPENDIJA PREMA SOCIJALNOM KRITERIJU

1. Dokazi o ispunjavanju ostalih posebnih socijalnih uvjeta

a) rješenje o dječjem doplatku za kandidata
b) potvrda Centra za socijalnu skrb o primitku pomoći za uzdržavanje
2. Sudska rješenja o razvodu
3. Smrtni listovi za roditelje-staratelje
4. Rodni list za dijete kojem je kandidat roditelj ili staratelj
5. Rješenje o invaliditetu kandidata ili roditelja-staratelja
6. Potvrda ili iskaznica o statusu hrvatskog branitelja za kandidata ili roditelja-staratelja

NAPOMENE:
Mogu se dostaviti preslike dokumenata. Ukoliko je preslika dokumenta nejasna nadležan referent može
zatražiti original dokumenta na uvid.
SVE IZJAVE KOJE KANDIDATI TREBAJU PRILOŽITI POD TOČKAMA I. I II., MOGU BITI
IZJAVLJENE NA ISTOM OBRASCU I OVJERENE SAMO JEDNOM OVJEROM KOD JAVNOG
BILJEŽNIKA.

IV. PRILOZI PRIJAVI ZA NATJEČAJ KOJE SU OBAVEZNI PRILOŽITI SVI KANDIDATI KOJI SE JAVLJAJU
ZA DODJELU STIPENDIJA PREMA KRITERIJU IZVRSNOSTI
 Kandidati su obavezni priložiti najmanje jedan od niže navedenih priloga da bi mogli sudjelovati na natječaju za
dodjelu stipendija prema kriteriju izvrsnosti.

1. Potvrde, diplome, priznanja iz prethodne dvije godine školovanja:

a) o osvojenom prvom, drugom ili trećem mjestu/nagradi na državnoj razini natjecanja/smotre
b) o sudjelovanju na međunarodnoj razini natjecanja/smotre ili olimpijadi koje su u struci učenika/studenta za
koju traži stipendiju
c) o primitku rektorove/dekanove nagrade
d) o primitku drugih posebnih nagrada od strane rektora, dekana, sveučilišta ili veleučilišta
e) o objavi znanstveno-stručnog rada u struci studija za koji studenti traže stipendiju u recenziranoj domaćoj ili
stranoj literaturi
f) o praizvedbi vlastitih kompozicija u renomiranim ustanovama ili izvedbi istih od strane renomiranih izvođača u
Republici Hrvatskoj ili inozemstvu
g) o izložbi vlastitih slika/djela u renomiranim ustanovama u Republici Hrvatskoj ili inozemstvu

V. PRILOZI PRIJAVI ZA NATJEČAJ KOJE KANDIDATI PRILAŽU UKOLIKO IH POSJEDUJU, A JAVLJAJU SE

ZA DODJELU STIPENDIJA PREMA KRITERIJU IZVRSNOSTI

1. Potvrda o sudjelovanju na državnom natjecanju

2. Potvrda o pohađanju druge škole/fakulteta
3. Potvrda o volontiranju u struci studija

NAPOMENA:
Mogu se dostaviti preslike dokumenata. Ukoliko je preslika dokumenta nejasna nadležan referent može zatražiti
original dokumenta na uvid.

Pojedinačno navesti osvojene nagrade/mjesto ili sudjelovanje i šk./ak. godinu u kojoj je ista osvojena:

a)_______________________________________________________________

b)_______________________________________________________________

c)_______________________________________________________________

d)_______________________________________________________________

e)_______________________________________________________________

f)_______________________________________________________________

g)_______________________________________________________________

h)_______________________________________________________________