BORANG SR/KSLP

(Nama Ibu/Bapa/Penjaga Yang Sah)

Alamat Sekarang :

Tarikh :

Kepada'" :

Pengarah
labatan Pendidikan Perak
Jalan Tun Abdul Razak
30640 Ipoh.
(u.p. : Ketua Unit Sekolah Rendah )

Tuan,

Kemasukan Semula / Lewat Pendaftaran

Dengan hormatnya saya merujuk perkara di atas.

2. Dimaklumkan bahawa saya memohon untuk mendaftar bagi kemasukkan semula /

lewat pendaftaran anak / jagaan saya di Sekolah Rendah Kerajaan / Bantuan Kerajaan
disebabkan perkara seperti berikut :-

2.1

3. Bersama-sama ini dikemukakan sesalinan fotostat perkara berikut yang tetah

disahkan oleh x Pengetua / Guru Besar / Pegawai Kerajaan

3.1 Sijil Lahir E

3.2 S'rjil Anak Angkat; ( jika"berkenaan ) E
3.3 Sijil Berhenti Sekolah Lama/Swasta I]
3.4 Akuan Doktor Kerajaan / Swasta; ( Kes perubatan ) E
3.5 Salinan Kad Pengenalan Ibu Bapa/Penjaga
tI
3.6 Lain-lain surat / dokumen berkaitan dengan permohonan
(Sijil Nikah/ Sijil Perkahwinan, Akuan Sumpah jika bercerai/berpisah) tl
( * Pengetua / Guru Besar Sekolah Kenjaan / Sekolah,Bantuan Kerajaan
dan Pegawai-Pegawai Kerajaan sahaja yang boleh membuat pengesahan
salinan para 3 tersebut )
 -2-

4. Butir-butir anak x* saya / anak di bawah jagaan saya adalah seperti berikut :

4.L Nama Murid :

4.2 Tarikh Lahir : lantina :

4.3 No. Surat Lahir : Oarjah Yang Dipohon :

4.4 Aliran : xx Melayu / Cina / Tamil i .,

4"5 Sekolah Belajar Dahulu :

'" ( kes berhenti )

4.6 Sekolah Sedang Belajar Sekarang i

( swasta / antarabangsa / luar negara )

4.7 Nama *x Ibu / Bapa / Penjaga ( yang sah ) :

4.8 Alamat Surat MenYurat :

4.9 Pekerjaan *x Ibu / Bapa / Penjaga ( yang sah ) :

4.10 Alamat penuh x* Ibu / Bapa / Penjaga ( yang sah ) sekarang :

4.1L Telefon : (P) (R) (H/P)

4.12 Perhubungan dengan Pemohon :

( Contoh : anak, anak saudara dll )

4.13 Pernah / Tidak Pernah dikenakan tindakan Tatatertib semasa beliau belajar di
Sekolah **Rendah KerajaanlBantuan Kerajaan/Sekolah Swasta/Persendirian :

5" Sekolah yang dipohon ( mengikut keutamaan ) :

1.

2.

3.

5.2 Saya sebagai xx Ibu / Bapa / Penjaga (yang sah) bersetuju menerima
kemasukan semula / lewat pendaftaran ke mana-maria sekolah, jika tiada
kekosongan di sekolah-sekolah yang dipohon sepefti para 5"
6 Pengakuan Pemohon:

6.1 Saya mengaku bahawa semua butiran dan maklumat adalah benar.

6.2 Saya bersetuju bahawa jika permohonan ini tidak memenuhi syarat
' seperti mana yang ditetipkan, maka permohonan ini dibatalkan dan
Jabatan Pendidikan bethak menarik balik kelulusan penempatan.

6.3 Sayajuga bersetuju dan akur derrlan keputusan Jawatankuasa

Penempatan Murid. &_,

Tandatangan lbu/Bapa/Penjaga (Yang Sah)

No. K/P:

Nota:
** Sila potong mana yang tidak berkenaan.

(UNTUK KEGUNAAN JABATAN PENDIDIKAN NEGERI)

Diluluskan penempatan ke sekolah:

mulaisekarang.

Tarikh: (Tandatangan Pengarah Pendidikan Negeri)