Adalah saya dengan ini mengesahkan bahawa ____________________________________ 620206-08-6223 pernah / sedang / tidak pernah dikenakan tindakan No. K.P. __________________ tatatertib menurut Peraturan-Peraturan Pegawai-Pegawai Awam Kelakuan dan Tatatertib ) Perintah-Perintah Am Bab ‘D’ 1969 dan Perintah-Perintah Am Pegawai Awam ( Kelakuan dan Tatatertib) Bab ‘D’ 1980, Peraturan-Peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) 1993 dan Peraturan-Peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) (Pindaan) 2002 sepanjang tempoh perkhidmatan beliau.
Adalah disahkan juga penama * ada / tiada tindakan mahkamah.