You are on page 1of 1

Վիրահատության համաձայնագիր

Ես_____________________________________________________________________

Ծննդյան թվական______________________________________________________

Հասցե_________________________________________________________________
Գտնվելով բժշկական կենտրոնի գինեկոլոգիական բաժանմունքում, բուժման
(հետազոտման) նպատակով, ինքնակամ տալիս եմ ին համաձայնությունը
հետևյալ վիրահատության ծավալի
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
և ծավալի հնարավոր լայնացման համար:

Վիրահատության ընթացքի, հետվիրահատական հնարավոր


բարդությունների մասին տեղեկացված եմ բուժող բժշկի կողմից:

(ազգանուն, անուն, հայրանուն)

«_____________» __________________ 20 թ.

Հիվանդի ստորագրություն ____________________________________

Հիվանդը ստորագրել է իմ ներկայությամբ

Բժշկի ստորագրություն _______________________________________

You might also like