You are on page 1of 1

Lampiran Formulir BOS K-7

Diisi oleh Sekolah


Dikirim ke Tim Manajemen BOS Kota

PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dwita Rinawati, S. Pd

Jabatan : Kepala Sekolah SD Negeri 171/IV Kec. Telanaipura

Alamat : Jl. Slamet Riyadi Lrg. Cendana Rt. 05 Kel. Solok Sipin

dengan ini menyatakan bahwa :

1. Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) telah digunakan dalam rangka


mendukung operasional sekolah dan tidak untuk keperluan pribadi.

2. Penggunaan Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) adalah sebagai


berikut :

No. Waktu Penerimaan (Rp) Penggunaan (Rp)


Saldo per 31 Desember 2015 Rp. 1.975.000 Rp. -
1 Triwulan I Rp. 38.200.000 Rp. 31.105.600
2 Triwulan II Rp. 37.800.000 Rp. 44.929.400
3 Triwulan III Rp. 37.800.000 Rp. 37.020.000
4 Triwulan IV Rp. 36.200.000 Rp. 36.205.000
JUMLAH Rp. 151.975.000 Rp. 149.260.000

3. Saldo per 31 Desember 2016 adalah Rp. 2.715.000


4. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang
sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut
ganti rugi dan/atau tuntutan lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan per-
undang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jambi, 31 Desember 2016


Kepala SDN 171/IV

Dwita Rinawati, S. Pd
NIP 19670414 198901 2 003

You might also like