MODAL KERJA

Surat Keterangan Dukungan Keuangan dari Bank :

Nomor : 054 / 763 / C-Kdr / PN / SD

Tanggal : 27 September 2016
Nama Bank : BANK JATIM CABANG KEDIRI
Nilai : Rp. 110.000.000,00

Demikian Pemyataan ini kami buat dengan sebenamya dan penuh rasa Tanggungjawab.
Apabila dikemudian hari ditemui bahwa data / Dokumen yang kami sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administasi yaitu dimasukkan
dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi
perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Kediri, 28 September 2016

CV. DUKE INTERNASIONAL

AGUS WAKIT, ST
Direktur
 Sisa Kemampuan Paket ( SKP )
PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN PAKET
BIDANG JASA KONSTRUKSI

1. Data Kontraktor
1.1. Nama Perusahaan : CV. DUKE INTERNASIONAL
1.2. Sub. Bidang Pekerjaan : Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan Kesehatan
1.3. Kualifikasi : K1
1.4. Proyek yang ditangani : NIHIL

Mulai Rencana Progres Sampai

No. Nama Proyek
dilaksanakan Selesai Sekarang

Nihil

Jumlah …………………………………………………… Buah *)

Keterangan :
*) Jumlah Proyek yang sedang ditangani ( J )
Tabel Nilai Faktor FP dan FL
Tabel II

No. Kualifikasi Faktor FL Faktor FP KP

1. K1 0,3 5 5

3. Sisa Kemampuan Paket

3.1 Sisa Kemampuan Menangani Proyek ( SKP ) = KP - J 5-2 = 2 buah

J = Jumlah Proyek yang sedang dikerjakan

SKP = 4 buah.

Kediri, 28 September 2016

CV. DUKE INTERNASIONAL

AGUS WAKIT, ST
Direktur
 Daftar Peralatan Utama di Lapangan

Jenis Merk Bukti

No Peralatan dan Kapasitas Jumlah Tahun Kondisi Lokasi Pemilik
Perlengkapan Tipe
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Truck Isuzu Elf 7-10 Ton 1 Unit 2011 Baik Tulungagung Sewa
2. Concrete Mixer Iron Globe 0,30-0,60 M³ 2 Unit 2014 Baik Tulungagung Sewa
3. Concrete Vibrator Honda 155 HP 2Unit 2012 Baik Tulungagung Sewa
4. Scafolding ( Steger ) Ex Lokal MF 170 200 Set 2014 Baik Tulungagung Sewa
5. Waterpass Shokia 50' 1 Unit 2012 Baik Tulungagung Sewa

Kediri, 28 September 2016

CV. DUKE INTERNASIONAL

AGUS WAKIT,ST
Direktur
 Daftar Personil Inti di Lapangan

Jabatan Profesi
No. Nama Tmpt/Tgl./Bln/Th./Lahir Pendidikan Dalam Pengalaman Atau
Proyek Keahlian
1 2 3 4 5 6 7
1 Sutrisno Hadi Susilo ST Kediri, 26 Mei 1971 Sarjana Site Engineer 4 Ahli Tehnik Bangunan Gedung
2 Suyoso Kediri, 04 Desember 1974 STM Pelaksana 5 Pelaksana Bangunan Gedung/Pekerjaan Gedung
3 Bambang Suryanto, ST Magetan, 08 Desember 1966 Sarjana Ahli K3 5 Ahli K3 Konstruksi
4 Sugeng Suprianto Jombang , 19 September 1990 SMK Juru Ukur 5 Juru Ukur Kuantitas Bangunan Gedung
5 Christiandy Pradangga,ST Magetan, 06 Pebruari 1991 Sarjana Juru Gambar 4 Juru Gambar/Draftman Arsitektur
6 Reo Andreas, ST Banyuwangi, 21 September 1983 Sarjana Pelaksana Instalatir 5 Teknisi Instalasi Penerangan Daya dan Fase Tiga

Kediri, 28 September 2016

CV. DUKE INTERNASIONAL

AGUS WAKIT,ST
Direktur
Sertifikat
Atau
Ijasah
8
SKA
SKT
SKA
SKT
SKT
SKT
 CV. Duke Internasional
One Stop Building Service
Jl. Letjend. Sutoyo No. 20 Telp. (0354) 4674989 e-mail : duke_kdr@yahoo.co.id
KOTA KEDIRI

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AGUS WAKIT,ST
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk Dan atas nama : CV. DUKE INTERNASIONAL
Alamat : Jl. Letjend.Sutoyo No.20 Kediri
Telepon / Fax. : (0354) 4674989
E-mail : duke_kdr@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa ; Badan Usaha kami dan Manajemennya tidak dalam
Pengawasan Pengadilan, Tidak Pailit , dan tidak sedang dihentikan kegiatan Usahanya, Serta
salah satu dan / atau semua Pengurus Badan Usaha kami tidak masuk dalam Daftar Hitam..

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Kediri, 28 September 2016

CV. DUKE INTERNASIONAL

AGUS WAKIT,ST
Direktur
 REKAPITULASI PERHITUNGAN TKDN

Nama Pekerjaan : Pembangunan Gedung Forensik RS.Bhayangkara Surabaya

Lokasi : Jl. A. Yani No. 116 Surabaya
Tahun Anggaran : 2016

Nilai Gabungan Barang / Jasa

TKDN
( Rp )
Uraian Pekerjaan Total
Barang /
DN LN
Ribu % Jasa
Rp. KDN
Barang
I. Material Langsung ( Bahan Baku ) - - - - -

II. Peralatan ( Barang Jadi ) - - - - -

A. Sub Total Barang - - - - -

Jasa - - - - -

III. Manajemen Proyek dan Perekayasaan - - - - -

IV. Alat Kerja dan Fasilitas Kerja - - - - -

V. Konstruksi dan Fabrikasi - - - - -

VI. Jasa Umum - - - - -

B. Sub Total Jasa - - - - -

C. Total Biaya ( A + B ) - - - - -

% TKDN ( Gabungan Barang dan Jasa = - - - =

-
= - - - =
-

Kediri, 28 September 2016

CV. DUKE INTERNASIONAL

AGUS WAKIT, ST
Direktur
 TKDN

Gabungan

eptember 2016
NTERNASIONAL
 DAFTAR PEKERJAAN YANG DI SUB KONTRAKKAN

Nama Pekerjaan : Pembangunan Gedung Forensik RS.Bhayangkara Surabaya

Lokasi : Jl. A. Yani No. 116 Surabaya
Tahun Anggaran : 2016

Nomor Prosentase Prosentase

Mata Uraian dari Harga Total dari Harga
Pembayaran Mata Pembayaran % Penawaran %

Nihil

Kediri, 28 September 2016

CV. DUKE INTERNASIONAL

AGUS WAKIT, ST
Direktur
 Nama
Sub
Penyedia Jasa

eptember 2016
INTERNASIONAL
 CV. Duke Internasional
General Contractor & Supplier
Jl. Letjend. Sutoyo No. 20 Telp. (0354) 674019 e-mail : duke_kdr@yahoo.co.id
KOTA KEDIRI

KEBIJAKAN KESELAMATAN
DAN KESEHATAN KERJA

CV. DUKE INTERNASIONAL, Menetapkan Kebijakan K3 berdasarkan standar OHSAS 18001:1999, dengan
Memperhatikan persyaratan dan peningkatan yang berkesinambungan. Pernyataan itu meliputi :
ѱ Mengkomunikasikan terhadap pemangku kepentingan dan menerapkan budaya K3 diorganisasi
ѱ Kebijakan ini terbuka dan tersedia untuk pihak terkait
ѱ Secara periodik ditinjau untuk memastikan kebijakan ini masih relevan terhadap skala dan resiko organisasi
ѱ Mematuhi Peraturan perundangan Keselamatan dan Kesehatan Kerja yang berlaku serta persyaratan lainnya
yang ditetapkan dalam organlsasi

ѱ Secara berkelanjutan melakukan peningkatan kinerja terhadap Sistem Manejemen Keselamatan dan
Kesehatan Kerja
PROGRAM KESEI.AMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)

CV. DUKE INTERNASIONAL, adalah Perusahaan yang bergerak dibidang Usaha Jasa Konstruksi mempunyai
Program dalam Keselamatan dan Kesehatan Kerja, yaitu :
ѱ Mematuhi Peraturan perundangan Keselamatan dan Kesehatan Kerja yang berlaku serta Peryaratan lainnya
yang ditetapkan dalam organisasi
ѱ Secara berkelanjutan melakukan peningkatan kinerja terhadap Sistem Manejemen Keselamatan dan
Kesehatan Kerja
ѱ Kebijakan ini terbuka dan tersedia untuk pihak terkait
ѱ Secara Periodik ditinjau untuk memastikan kebijakan ini masih Relevan terhadap skala dan resiko organisasi
ѱ Mengkomunikasikan terhadap Pemangku kepentingan dan menerapkan budaya K3 di Organisasi.

SASARAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA ( K3 )

CV. DUKE INTERNASIONAL, Mempunyai Sasaran Keselamatan dan Kesehatan Kerja Yaitu :

ѱ Melaksanakan SMK3 hingga tingkat Resiko yang mengakibatkan kehilangan Jumlah hari kerja tidak
melebihi 15 hari per orang
ѱ Melaksanakan SMK3 hingga tingkat Resiko yang menyebabkan kerusakkan terhadap Property Perusahaan
akibat Insiden tidak lebih dari 50 Juta Rupiah setiap Pekerjaan yang dilaksanakan.
ѱ Melaksanakan SMK3 hingga tingkat Resiko yang menyebabkan kematian dalam Pelaksanaan setiap Proyek
sama dengan Nilai Nol.

Kediri, 28 September 2016

CV. DUKE INTERNASIONAL

AGUS WAKIT, ST
Direktur
 DAFTAR PERATURAN PERUNDANGAN K3

ѱ SNl 19-3994-1995 tentang daftar Obat P3K

- CV. DUKE INTERNASIONAL Menetapkan tipe Kotak P3K yang sesuai untuk dikantor Pusat.
- Melakukan Pemeriksaan secara berkala kebutuhan dan kelengkapan Kotak P3K.
ѱ UU No.1 Tahun 1970 Tentang Keselamatan Kerja.
- Ketentuan mempunyai Organisasi P2K3, CV.DUKE INTERNASIONAL Menetapkan Organisasi
P2K3, karena belum mempunyai Ahli K3 Konstruksi maka belum melakukan Legislasi dari
Depnaker setempat ( termasuk Permen No.3 Tahun 1970 tentang Pembentukan P2K3 ).

ѱ UU No.18 Tahun 1999 Tentang Jasa Konstruksi

- Dengan menerapkan OHSAS 18001:1999, CV. DUKE INTERNASIONAL telah memenuhi bab V
Pasal 23

ѱ Permenaker No.04 / 1980 Tentang APAR

- CV. DUKE INTERNASIONAL Mengidentifikasi kebutuhan APAR untuk Kantor Pusat dalam
Pemenuhan Kebutuhan APAR.

- Melakukan Pemeriksaan secara berkala terhadap APAR yang tersedia melalui Inspeksi Peralatan
Keadaan Darurat.

ѱ UU No.3 Tahun 1992 Tentang JAMSOSTEK

- CV. DUKE INTERNASIONAL Melengkapi dan melindungi Pekerja Proyek dengan Program
JAMSOSTEK.

ѱ UU No. 20 Tahun 19990 Tentang Usia Minimum Bekerja

- CV. DUKE INTERNASIONAL Secara Konsisten menetapkan Usia Minimum yang diijinkan
bekerja baik di Kantor Pusat maupun di Lokasi Proyek harus melebihi dari 16 Tahun dan / atau
harus bisa menunjukkan / Mempunyai Kartu Tanda Penduduk.

ѱ Permenaker No.186/1999 Tentang Organisasi Penanggulangan Kebakaran.

- CV. DUKE INTERNASIONAL Mempunyai Organisasi / Team Tanggap darurat ( TTD ) baik
untuk Kabakaran maupun tindakan Darurat lainnya.

ѱ Permenaker No. 03/1985 Tentang Asbes

- CV. DUKE INTERNASIONAL Menetapkan untulk tidak menggunakan Asbes dalam Pelaksanaan
Pekerjaannya.

Hal-Hal tersebut diatas adalah awal Pemenuhan Legislasi K3 yang telah dijalankan Oleh CV. DUKE
INTERNASIONAL , berikutnya sesuai dengan sasaran dan Program K3 maka ada Evaluasi Pemenuhan Perundangan
dan Peraturan K3, terutama yang berkaitan dengan Kesehatan, yang meliputi :

ѱ Permenaker No. 3 Tahun 1982 Tentang Pelayanan Kesehatan Kerja.

ѱ Permenaker No. 2 Tahun 1980 Tentang Pemeriksaan Kesehatan.
ѱ UU No. 3 Tahun 1999 Tentang JAMSOSTEK
ѱ Keputusan bersama Menaker dan Menkes No.235/1985 atau No 114/1985 Tentang Penyelenggaraan
Pemeliharaan Kesehatan bagi Tenaga Kerja.
 STRUKTUR ORGANISASI
PANITIA PEMBINA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA ( P2K3 )
CV. DUKE INTERNASIONAL

AHLI K-3

STAFF STAFF STAFF

EMERGENCY EVAKUASI PELAPORAN

Kediri, 28 September 2016

CV. DUKE INTERNASIONAL

AGUS WAKIT, ST
Direktur
 IDENTITAS BAHAN

Nama Pekerjaan : Pembangunan Gedung Forensik RS.Bhayangkara Surabaya

Lokasi : Jl. A. Yani No. 116 Surabaya
Tahun Anggaran : 2016

No Jenis Bahan Merk / Ukuran Spesifikasi

I PASANGAN
1 Batu bata 5 x 11 x 22 cm Hasil pembakaran yang matang
tidak terdapat pecah-pecah

2 Pasir pasang Pasir Beton bersifat berbutir

keras, tajam dan bersih dari
kotoran

3 Semen SNI Type I

II BETON
1 Pasir Beton Pasir Beton bersifat berbutir
keras, tajam dan bersih dari
kotoran

2 Batu pecah mesin Agregat beton berasal dari

pecahan batu gunung

3 Semen SNI Type I

4 Besi Beton marking

III CAT
1 Cat Dinding / Plafond
2 Cat Kayu

IV BAHAN LANTAI / DINDING

1 Keramik Dinding 20 x 25 cm ( Roman,setara ) Type 20x25 KW 1
2 Keramik Lantai 40 x 40 cm ( Roman,setara ) Type 40x40 KW 1 Putih Polos

V BAHAN ATAP
1 Rangka Atap Galvalum CT. 75 0. 75
2 Seng BJLS 30 L 90 cm BJLS 30 L 90 cm

VI BAHAN KUSEN
1 Kusen dan Jendela Alumunium putih uk. 4"
2 Kaca Bening Kaca Bening 5 mm
 Merk Penawaran

ex. Blabak Kediri

ex. Plosoklaten Kediri

ex. Plosoklaten Kediri

ex. Plosoklaten Kediri

Decolith
Emco

( Roman )
( Roman )

Galvalum CT. 75 0. 75
BJLS 30 L 90 cm

Alumunium putih uk. 4"

Kaca Bening 5 mm

Kediri, 28 September 2016

CV. Duke Internasional

Agus Wakit, ST
Direktur
 Dokumen Penawaran

Pokja Konstruksi Layanan Pengadaan

RS. Bhayangkara H.S. Samsoeri Mertojoso
Pembangunan Gedung Forensik RS.Bhayangkara Surabaya
Jl. A. Yani No. 116 Surabaya
Tahun Anggaran 2016

CV. Duke Internasional

One Stop Building Service
CV. Duke Internasional
One Stop Building Service
Jl. Letjend. Sutoyo No. 20 Telp. ( 0354 ) 4674989
email - duke_kdr@yahoo.co.id
Kota Kediri
an
joso
ara Surabaya

asional
asional
354 ) 4674989