PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

Foto
Terbaru
4x6

NAMA : .........................................................................................
N I P LAMA : .........................................................................................
N I P BARU : .........................................................................................
NUPTK : .........................................................................................
Unit KerjaKERJA : .........................................................................................

………………………………………………………………………………

……………………………………………

BADAN KEPEGAWAIAN DAN DIKLAT

KABUPATEN GARUT

Halaman 1 dari 11
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

PERHATIAN :

1. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL / CETAK.
2. Setelah Formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan ke Petugas yang menangani
Administrasi Kepegawaian pada Unit Kerja saudara.
3. Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang
tersedia.
A. IDENTITAS PEGAWAI

1. N I P Baru :
2. N I P Lama :

3. Nama :
......................................................
4. Gelar : ……………………………………………..…… (di depan nama) .................................
(di belakang nama)
5. Tempat/Tgl Lahir : ......................... / Tgl Bln Tahun
6. Jenis Kelamin : 1. Laki – Laki 2. Perempuan
7. Agama : 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha
8. Status Kepegawaian : 1. Calon PNS 2. PNS 3. Pensiunan 4. ABRI 5. Tenaga Honorer Sekolah
9. Jenis Kepegawaian : 1. PNSP 2. PNSD 3. Tenaga Honorer Daerah 4. Tenaga Honorer Sekolah
10. Kedudukan Pegawai : 01 Aktif 05 Pemberhentian 09 Pejabat Negara
. . Sementara .
02 CLTN 06 Penerima Uang 10 Kepala Desa
. . Tunggu .
03 Perpanjangan 07 Wajib Militer 11 Keberatan atas
. CLTN . . penjatuhan
04 Tugas Belajar 08 PNS yang
hukuman disiplin
. . dinyatakan hilang
sesuai PP. 30/80
11. Status Perkawinan : 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Janda 4. Duda
12. Almt Tmp Tinggal : .........................................................................................................................................
...................................................
RT : .......... RW : …............... Telp : ( ) ……………..……HP :
............................................... Kode Pos : .................... Desa/Kelurahan *) :
................................................. Kecamatan : GARUT KOTA
Kab. / Kota *) : GARUT Provinsi : JAWA BARAT
13. Golongan Darah : 1. A 2. B 3. AB 4. O
14. Nomor KARPEG : .............................................. Nomor Kartu ASKES :
........................................................
15. Nomor Kartu Taspen : .............................................. Nomor KARIS / KARSU :
........................................................
16. NPWP : .............................................. Nomor Penduduk :
........................................................
17. No. Rek Bank JABAR : .............................................. (untuk pengambilan gaji)

PENGANGKATAN HONORER/SUKWAN

1. Nomor SK : ......................................................................................................
2. Tanggal SK : ......................................................................................................

3. Pejabat yang : ......................................................................................................

mengangkat
4. Terhitung Mulai Tanggal : ......................................................................................................
5. Jabatan : ......................................................................................................
6. Masa Kerja : ................... tahun .................. bulan

Halaman 2 dari 11
 B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1. Nota Persetujuan BKN : Nomor : .............................................. Tgl. Bln

Tahun
2. Pejabat yang : ......................................................................................................
menetapkan
3. Surat Keputusan CPNS : Nomor : ........................................................................Tgl. Bln
Tahun
4. Pangkat / Gol. Ruang : ......................................................................................................
5. Jabatan : ......................................................................................................
6. Masa Kerja Dalam : Th Bln
Golongan
7. Gaji Pokok : ...............................................................
8. T.M.T CPNS : Tgl. Bln Tahun

*) Coret yang tidak perlu

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1. Pejabat yang menetapkan : ......................................................................................................

2. Surat Keputusan PNS : Nomor : ..................................................... Tgl. Bln Tahun
3. Pangkat / Gol. Ruang : .....................................................
4. Jabatan : .....................................................
5. Masa Kerja Dalam : Th Bln
Golongan
6. Gaji Pokok : .....................................................
7. T.M.T PNS : Tgl. Bln Tahun
8. Sumpah / Janji PNS : 1. Sudah 2. Belum

D. PANGKAT TERAKHIR

1. Pejabat yang menetapkan : .....................................................

2. Surat Keputusan Pangkat : Nomor : ..................................................... Tgl. Bln Tahun
3. Pangkat / Gol. Ruang : .....................................................
4. Jabatan : .....................................................
5. Angka Kredit : .....................................................
6. Masa Kerja Dalam : Th Bln
Golongan
7. Jenis Kenaikan Pangkat : KHUSUS / ANGKA KREDIT
8. Gaji Pokok : .....................................................
9. Tanggal Kenaikan Gaji : Tgl. Bln Tahun
Berkala
10 T.M.T Pangkat : Tgl. Bln Tahun

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1. Surat Kenaikan Gaji : Nomor : ..................................................... Tgl. Bln Tahun

2. T.M.T KGB : Tgl. Bln Tahun Masa Kerja Gol. Ruang Gaji :
............. Tahun
3. Kantor Pembayaran Gaji : ...............................................................................................................

Halaman 3 dari 11
 F. TEMPAT BEKERJA

1. Instansi Induk : 1. Pusat 2. Pemprov JABAR 3. Pemkab

2. Unit Kerja / O P D : DINAS PENDIDIKAN
a. Sub Unit Kerja : UPT PENDIDIKAN KECAMATAN GARUT KOTA
b Sub Sub Unit Kerja : .....................................................
.
c. Sub Sub Sub Unit : …………………………………………………………………………………………………
Kerja
d Sub Sub Sub Sub Unit : …………………………………………………………………………………………………………………
. Kerja …………………………………………………………………………………………………………………
3. Alamat Unit Kerja / O P D : .....................................................
4. Alamat Tempat Bekerja : .....................................................

G. JABATAN SAAT INI

1. Pejabat yang menetapkan : .....................................................

2. Surat Keputusan Jabatan : Nomor : ..................................................... Tgl. Bln Tahun
3. Jenis Jabatan : 1. Struktural 4. Fungsional Umum (Non Angka Kredit)
2. Fungsional Khusus (Angka 5. KORPRI
Kredit)
3. Pejabat Negara
4. Eselon : 11. I.A 12. I.B 21. II.A 22. II.B 31. III.A 3 III.B
2.
41. IV.A 42. IV.B 51. V.A 52. V.B 99. NON ESELON
5. Tunjangan Jabatan : .....................................................
6. Angka Kredit : .....................................................
7. Nama Jabatan : .....................................................
8. T.M.T Jabatan : Tgl. Bln Tahun
9. SK. Pelantikan : Nomor : ..................................................... Tgl. Bln Tahun
10 Sumpah Jabatan : 1. Sudah 2. Belum

H. RIWAYAT KEPANGKATAN
SURAT KEPUTUSAN
T.M.T
NO PANGKAT/GOL RUANG PEJABAT YANG
PANGKAT NOMOR TANGGAL
MENETAPKAN

1. PENGATUR MUDA II/A

2. PENGATUR MUDA II/A

3. PENGATUR MUDA TK.I II/B

4. PENGATUR II/C

5. PENGATUR TK.I / II/D

6. PENATA MUDA / III/A

7. PENATA MUDA TK.I / III/B

8. PENATA / III/C

9. PENATA TK.I / III/D

10. PEMBINA / IV/A

11. PEMBINA TK.I / IV/B

I. RIWAYAT JABATAN
NO JENIS JABATAN ESELON T.M.T SURAT KEPUTUSAN

Halaman 4 dari 11
 PEJABAT
UNIT NAMA TANGG
YANG NOMOR
KERJA JABATAN AL
MENETAPKAN
1. Struktura
l
2. Fungsion
al
1. 3. Pjb.
Negara
4. Non
Struktural
5. KORPRI
1. Struktura
l
2. Fungsion
al
2. 3. Pjb.
Negara
4. Non
Struktural
5. KORPRI
1. Struktura
l
2. Fungsion
al
3. 3. Pjb.
Negara
4. Non
Struktural
5. KORPRI
1. Struktura
l
2. Fungsion
al
4. 3. Pjb.
Negara
4. Non
Struktural
5. KORPRI
1. Struktura
l
2. Fungsion
al
5. 3. Pjb.
Negara
4. Non
Struktural
5. KORPRI
1. Struktura
l
2. Fungsion
al
6. 3. Pjb.
Negara
4. Non
Struktural
5. KORPRI
1. Struktura
l
2. Fungsion
al
7. 3. Pjb.
Negara
4. Non
Struktural
5. KORPRI
1. Struktura
l
2. Fungsion
al
8. 3. Pjb.
Negara
4. Non
Struktural
5. KORPRI
1. Struktura
l
2. Fungsion
al
9. 3. Pjb.
Negara
4. Non
Struktural
5. KORPRI
10. 1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb.

Halaman 5 dari 11
 Negara
4. Non
Struktural
5. KORPRI

J. KEANGGOTAAN ORGANISASI

KEDUDUK LAMA DALAM JABATAN

JENIS NAMA
NO NAMA ORGANISASI AN/JABATA TEMPAT
ORGANISASI PIMPINAN
N TGL.
TGL. SELESAI
MULAI

1.

2.

3.

K. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

SURAT KEPUTUSAN
NO NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN TAHUN TEMPAT
NOMOR TANGGAL

L. RIWAYAT PENILAIAN PRILAKU KERJA (PPK)

KRITERIA PENILAIAN
NO
Tahun Penilaian
1. Orientasi Pelayanan
2. Integritas
3. Komitmen
4. Disiplin
5. Kerjasama
6. Kepemimpinan
7.
8.
Nilai Total
Nilai Rata-Rata

M. RIWAYAT HUKUMAN
SURAT KEPUTUSAN T.M.T
JENIS PEJABAT YANG
NO DESKRIPSI HUKUMAN HUKUM
HUKUMAN NOMOR TANGGAL MENETAPKAN
AN

Halaman 6 dari 11
 N. RIWAYAT CUTI
SURAT KEPUTUSAN LAMA CUTI PEJABAT
YANG
NO JENIS CUTI TGL. TGL.
NOMOR TGL MENETAPKA
MULAI SELESAI N

O. PENUGASAN LUAR NEGERI

SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN
JENIS PEJABAT
NO NEGARA TUJUAN YANG TGL. TGL.
PENUGASAN NOMOR TANGGAL
MENETAPKA MULAI SELESAI
N

P. PENGUASAAN BAHASA
BAHASA DAERAH BAHASA ASING
NO KEMAMPUAN KEMAMPUAN
NAMA BAHASA NAMA BAHASA
BICARA BICARA
1. Aktif 1. Aktif
1
2. Pasif 2. Pasif
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif
3. Aktif 3. Aktif
4. Pasif 4. Pasif

Q. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

NAMA STTB
TINGKAT SEKOLAH NAMA KEPSEK
NO JURUSAN TEMPAT TANG
PENDIDIKAN / PTS / / REKTOR NOMOR
PTN GAL

1. SD

2. SMP

3. SPG

4. D.II

Halaman 7 dari 11
5. S.1

6.
S.2

7.
S.3

R. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA TEMPAT PENYELEN ANG-
NO TGL. TGL. TANG
DIKLAT DIKLAT GGARA KATAN JAM NOMOR
MULAI SELESAI GAL

S. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

LAMA PENDIDIKAN STTPP

NAMA TEMPAT PENYELEN ANG-
NO TGL. TGL. TANG
DIKLAT DIKLAT GGARA KATAN JAM NOMOR
MULAI SELESAI GAL

T. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA TEMPAT PENYELEN ANG-
NO TGL. TGL. TANG
DIKLAT DIKLAT G-GARA KATAN JAM NOMOR
MULAI SELESAI GAL

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

U. RIWAYAT PENATARAN
NO LAMA PENATARAN PIAGAM/SERTIFIKAT

Halaman 8 dari 11
 NAMA TEMPAT PENYELEN ANG- TGL. TGL. TANG
JAM NOMOR
DIKLAT DIKLAT GGARA KATAN MULAI SELESAI GAL

V. RIWAYAT SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM

LAMA SEMINAR/
PIAGAM/SERTIFIKAT
NAMA TEMPAT PENYELEN ANG- LOKAKARYA / SIMPOSIUM
NO
DIKLAT DIKLAT G-GARA KATAN TGL. TGL. TANG
JAM NOMOR
MULAI SELESAI GAL

10

W. KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI

LAMA KURSUS PIAGAM/SERTIFIKAT
NAMA TEMPAT PENYELEN ANG-
NO TGL. TGL. TANG
DIKLAT DIKLAT GGARA KATAN JAM NOMOR
MULAI SELESAI GAL

X. DATA ORANG TUA KANDUNG

1. Nama Ayah : .................................................................

2. Tempat/Tgl Lahir : ..................................................... Tgl Bln Tahun
3. Pekerjaan : .................................................................
4. Alamat Tempat : .................................................................
Tinggal RT : …............ RW : ............. Telp : .................................................... HP
: ............................................ Kode Pos : .........
Desa/Kelurahan *) : Kecamatan :
Kab. / Kota *) : Provinsi :

Halaman 9 dari 11
 1. Nama Ibu : .................................................................
2. Tempat/Tgl Lahir : ............................................................ Tgl Bln Tahun
3. Pekerjaan : .................................................................
4. Alamat Tempat : .................................................................
Tinggal RT : …............ RW : ............. Telp : .................................................... HP
: ............................................ Kode Pos : .........
Desa/Kelurahan *) : Kecamatan :
Kab. / Kota *) : Provinsi :

Y. DATA ISTERI / SUAMI

1. Nama Istri / Suami : .......................................................................
2. Tempat/Tgl Lahir : ......................................................... / Tgl Bln Tahun
3. Pendidikan Terakhir : .........................................................
2. Tanggal Kawin : Tgl Bln Tahun
Status Tunjangan 1. Dapat Tunjangan 2. Tidak Dapat Tunjangan
4. Pekerjaan : .................................................................
5. Alamat Tempat : .........................................................................................................................................
Tinggal ...................................................
RT : …............ RW : ............. Telp : .................................................... HP
: ............................................ Kode Pos : .........
Desa/Kelurahan *) : Kecamatan :
Kab. / Kota *) : Provinsi :
Suami / Istri Terakhir 1. Ya 2. Tidak

Z. DATA ANAK

JENIS STATUS
TEMPAT/TGL. PENDIDIKA PEKERJ
NO NAMA ANAK KELA TUNJANGA
LAHIR KELUARGA N UMUM AAN
MIN N
1. Anak 1. Da
Kandung pat
2. Anak Angkat 2. Tid
3. Anak Tiri ak

1. Anak 1. Da
Kandung pat
2. Anak Angkat 2. Tid
3. Anak Tiri ak

1. Anak 1. Da
Kandung pat
2. Anak Angkat 2. Tid
3. Anak Tiri ak

1. Anak 1. Da
Kandung pat
2. Anak Angkat 2. Tid
3. Anak Tiri ak

1. Anak 1. Da
Kandung pat
2. Anak Angkat 2. Tid
3. Anak Tiri ak

1. Anak 1. Da
Kandung pat
2. Anak Angkat 2. Tid
3. Anak Tiri ak
*) Coret yang tidak perlu

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini
adalah benar, jelas dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya.

MENGETAHUI : GARUT,
…..............................................
..

Halaman 10 dari 11
 Atasan Langsung Diisi oleh,

( .................................................. (................................................
................ ) ..................)
NIP
…................................................. NIP/NUPTK
..........

Halaman 11 dari 11