You are on page 1of 3

YAYASAN DHARMA HUSADA INSANI GARUT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARSA HUSADA


SK MENDIKNAS NOMOR : 129/D/O/2007
Kampus I : Jl. Subyadinata No. 07 Tlp/Fax 0262 - 235946 Garut – Jawa Barat
Kampus II : Jl. Nusa Indah No. 24 Tlp 0262 - 4704803 Garut
FORM WAWANCARA SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU
FORMULIR WAWANCARA SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU
STIKes KARSA HUSADA GARUT
TA 2018/2019

A. DATA PERSONAL

NAMA / NOMOR UJIAN / G2. R. 18. ......


PROGRAM STUDI PILIHAN I
PROGRAM STUDI PILIHAN II
TEMPAT TANGGAL LAHIR

ALAMAT LENGKAP
No. HP/ TELP.
AGAMA
ASAL SEKOLAH
RIWAYAT PENYAKIT BERAT
YANG PERNAH DIALAMI

B. DATA KELUARGA

NAMA AYAH
UMUR
PENDIDIKAN
PEKERJAAN AYAH
NO. HP / TELP.
NAMA IBU
UMUR
PENDIDIKAN
PEKERJAAN IBU
NO. HP / TELP.
PENGHASILAN ORANG TUA

C. ALASAN MEMILIH KAMPUS STIKes KARSA HUSADA GARUT

1. Apa yang menjadi alasan utama memilih Kampus STIKes Karsa Husada Garut ?

2. Dari mana anda mendapatkan informasi tentang STIKes Karsa Husada Garut ?
D. MOTIVASI MEMILIH PROGRAM STUDI YANG DIMINATI

Apakah yang menjadi alasan Saudara memilih jurusan/program studi yang dipilih
saat ini ?

E. KESIAPAN MENGIKUTI PENDIDIKAN

Sebutkan dan jelaskan kesiapan anda dalam mengikuti proses pendidikan di STIKes
Karsa Husada Garut !

F. MINAT DAN BAKAT

Sebutkan minat dan bakat yang anda miliki serta prestasi yang di capai ( bila ada ) !

H. DUKUNGAN ORANG TUA DAN SUPPORT SYSTEM YANG LAIN

Bagaimana dukungan orang tua dalam menjalani proses pendidikan ?

I. KESIMPULAN HASIL WAWANCARA ( Diisi oleh STIKes Karsa Husada Garut )

Garut, Mei 2018


Interviewer, Calon Mahasiswa,

................................................. ………………………………….
BARU

You might also like