Lampiran 1

LEMBAR PERMINTAAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth,
Bapak/Ibu Calon Responden
Di Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bernama ……….., NIM : …….. (Mahasiswa Politeknik
Kesehatan Gorontalo), akan melakukan penelitian yang berjudul “Faktor-faktor
yang mempengaruhi kejadian Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) di Ruang
Anak RSUD Toto Kabila Kabupaten Bone Bolango”. Hasil penelitian ini akan
berguna sebagai pengalaman dan bahan informasi bagi peneliti serta dapat
mengaplikasikan ilmu pengetahuan yang telah di dapat.
Kiranya Bapak/Ibu bersedia menjadi responden pada penelitian ini dengan
cara menjawab lembar kuesioner yang saya ajukan dengan kejujuran dan apa
adanya, jawaban Bapak/Ibu dijamin kerahasiannya. Saya minta Bapak/Ibu untuk
menandatangani lembar persetujuan yang ada.
Atas perhatiannya dan kesediaannya, saya ucapkan terima kasih.

Gorontalo, 2018
Peneliti
 Lampiran 3

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia turut

berpartisipasi sebagai responden penelitian yang dilakukan oleh ……………….,
NIM : ………… (Mahasiswa Politeknik Kesehatan Gorontalo), dengan judul
“Faktor-faktor yang mempengaruhi kejadian Infeksi Saluran Pernafasan Akut
(ISPA) di Ruang Anak RSUD Toto Kabila Kabupaten Bone Bolango”. Tanda
tangan saya menunjukkan bahwa saya telah diberi informasi dan memutuskan
untuk berpartisipasi dalam penelitian.

Gorontalo, 2018

Responden
 Lampiran 3
LEMBAR OBSERVASI
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEJADIAN INFEKSI
SALURAN PERNAFASAN AKUT (ISPA) DI RUANG ANAK RSUD TOTO
KABILA KABUPATEN BONE BOLANGO

I. Karakteristik Responden
1. Nama : ……………………..
2. Umur : ....... Tahun
3. Pendidikan : a. SD
b. SMP
c. SMA
d. Perguruan Tinggi (Diploma/Sarjana/
Pasca Sarjana)
4. Pekerjaan : a. PNS/Honorer/TNI/Polri
b. Karyawan Swasta
c. Wiraswasta
d. Petani
e. Ibu Rumah Tangga
f. Lainnya : ……………….
5. Pendapatan Keluarga : Rp. ………………..
II. Karakteristik Anak (Pasien)
1. Nama : …………………
2. Umur : …. Bulan
3. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
4. Lama dirawat : …….. Hari
III. Variabel
1. Status Anak Penderita :
a. Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA)
b. Bukan ISPA.
Jika bukan ISPA, Diagnosa Dokter : ……………………………
2. Berat Badan Anak Saat Lahir : ……… gram
3. Status Gizi :
a. Berat Badan : ……. Kg
b. Tinggi Badan : …… cm = …… m.
c. IMT : …………..
4. Keberadaan Perokok dalam Rumah
a. Ada
b. Tidak Ada
Jika Ada, anggota keluarga yang merokok dalam rumah :
a. Ayah
b. Ibu
c. Paman
d. Tante
e. Kakak
f. Sepupu