PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JARAGA SASAMEH
Jalan Patianom Nomor 6 Buntok Kode Pos 73711 Kalimantan Tengah
Telepon (0525) 21261 Faksimile (0525) 21021
Website : http:// rsud-jaragasasameh.barselkab.org/rsud-buntok
Email : rsud-jaragasasameh.buntok@gmail.com

PERMOHONAN MEMPEROLEH
KEWENANGAN KLINIS PERAWAT/ BIDAN
Bersama ini saya :
1. Nama : Sri Yosiana, Amd.Kep
2. Nomor STR : 2301522171493085
3. Kualifikasi :
Pendidikan Terakhir : D3 Keperawatan
Tingkatan Klinik : PK 3
Jabatan Fungsional : Perawat Pelaksana
4. Nomor Sertifikat Level :
Mengajukan permohonan memperoleh kewenangan klinik sebagai perawat klinik
level 3 (Tiga) dengan Rincian Kewenangan Klinik sebagai berikut :
No Kewenangan Klinis
1) Melakukan komunikasi interpersonal Dalam MelaksanakanTindakan
Keperawatan
a) Komunikasi Theraupetik
b) Komunikasi Efektif terhadap pasien dan PPA
2) Melakukan praktek profsional berdasarkan etik legal & peka budaya
a) Dapat menjelaskan secara ilmiah setiap tindakan keperawatan
b) Menghormati hak privacy pasien
c) Menjelaskan hak dan kewajiban pasien
3) Melakukanintervensispesifikkeperawatansecaramandiri
a) Melakukanpenilaian GCS
b) Melakukan BHD
c) MelakukanPerawatan WSD
d) Melakukanpemberian therapy narkotika
e) Melakukanbimbinganpadapk I danPk II
4) Pemeriksaan neurologi
a) GCS
b) Pupil
c) Fungsi motorik
d) Tanda rangsang meningeal
e) Tingkat keparahan stroke
f) Skrining fungsi menelan
5) Perawatan pasien Psiko Sosio Spiritual
a) Memberikan asuhan keperawatan yang berhubungan dengan aspek
budaya dan spiritual
b) Memberikan pendampingan pasien pada akhir kehidupan
Lampiran :
1) Ijazah
2) Surat Tugas
3) STR
4) SIPP
5) Sertifikat Perawat Klinik Level 3
6) Sertifikat………………………..
Disetujui
Kepala Ruang Pemohon

(.....................) (.....................)
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JARAGA SASAMEH
Jalan Patianom Nomor 6 Buntok Kode Pos 73711 Kalimantan Tengah
Telepon (0525) 21261 Faksimile (0525) 21021
Website : http:// rsud-jaragasasameh.barselkab.org/rsud-buntok
Email : rsud-jaragasasameh.buntok@gmail.com

KREDENSIAL PEMBERIAN
KEWENANGAN KLINIS PERAWAT/ BIDAN
A. Identias
1. Nama : Nila Susanti, Amd.Kep
2. Nomor STR : 2301522171493085
3. Kualifikasi :
Pendidikan Terakhir : D3 Keperawatan
Tingkatan Klinik : PK 3
Jabatan Fungsional : Perawat Pelaksana
4. Nomor Sertifikat Level :
B. Proses Kredensial
No Komponen Kredensial Hasil Ket
Ya Tidak
Portofolio
a) Ijazah
b) Surat Tugas
c) STR
d) SIPP
e) Sertifikat Perawat Klinik Level ………

Kewenangan Klinis :
1) Melakukan komunikasi interpersonal Dalam
MelaksanakanTindakan Keperawatan

a. Komunikasi Theraupetik
b. Komunikasi Efektif terhadap pasien dan PPA
2) Melakukan praktek profsional berdasarkan etik legal &
peka budaya

a. Dapat menjelaskan secara ilmiah setiap tindakan

keperawatan

b. Menghormati hak privacy pasien

c. Menjelaskan hak dan kewajiban pasien

3) Melakukanintervensispesifikkeperawatansecaramandiri
a. Melakukanpenilaian GCS
b. Melakukan BHD
c. MelakukanPerawatan WSD
 d. Melakukanpemberian therapy narkotika
e. Melakukanbimbinganpadapk I danPk II
4) Pemeriksaan neurologi

a. GCS
b. Pupil
c. Fungsi motorik
d. Tanda rangsang meningeal
e. Tingkat keparahan stroke
f. Skrining fungsi menelan

5) Perawatan pasien Psiko Sosio Spiritual

a. Memberikan asuhan keperawatan yang
berhubungan dengan aspek budaya dan spiritual
b. Memberikan pendampingan pasien pada akhir
kehidupan

C. Hasil Kredensial
a. Semua kewenangan yang diusulkan sebagai Perawat Klinik 3 (Tiga)
dapat diberikan dan dilaksanakan selama praktik di area praktik
keperawatan …..
b. Belum semua kewenangan dapat diberikan sebagai berikut :
1. Kewenangan klinis poin……, dapat diberikan dan dilaksanakan
2. Kewenangan klinis poin……, dapat diberikan dan dilaksanakan
dengan bimbingan
3. Kewenangan klinis poin……, belum dapat diberikan dan tidak boleh
dilaksanakan dalam praktik keperawatan
c. Proses kredensial telah dilaksanakan sesuai kebijakan/pedoman/panduan
komite keperawatan nomor
Buntok, 16 Agustus 2018
Perawat Pemohon Mitra Bestari
Nama : Nila Susanti, Amd.Kep Nama :

Tanda Tangan : Tanda tangan :

Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub komite Kredensial

Nama : Nama :

Tanda Tangan : Tanda tangan :

 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JARAGA SASAMEH
Jalan Patianom Nomor 6 Buntok Kode Pos 73711 Kalimantan Tengah
Telepon (0525) 21261 Faksimile (0525) 21021
Website : http:// rsud-jaragasasameh.barselkab.org/rsud-buntok
Email : rsud-jaragasasameh.buntok@gmail.com

SURAT PENUGASAN KERJA KLINIK

Nomor : SPKK/ / ……/……..
Direktur RSUD Jaraga Sasameh Buntok memberikan kewenangan dalam
melaksanakan kerja kepada tenaga perawat sesuai dengan kompetensi yang dimiliki,
kepada :
Nama : Nila Susanti, Amd.Kep
No STR/SIPP : 2301522171493085
Tempat/Tgl Lahir : Buntok, 30 Juni 1983
Pendidikan : D3 Keperawatan
Jenjang Karir Perawat :
Dengan uraian kewenangan klinik seperti tercantum pada lampiran ini

Buntok, Agustus 2018

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JARAGA SASAMEH
DIREKTUR,

dr. LEONARDUS P. LUBIS, Sp. OG

Penata Tk.I, III/d
NIP. 19730522 200501 1 012
 Lampiran Surat Penugasan Kerja
Nomor : ……………..
Tanggal ; ………………….

RINCIAN KEWENANGAN KLINIK PERAWAT

Nama : Nila Susanti, Amd.Kep
No SIP/STR : 2301522171493085
Tempat/Tgl Lahir : 30 Juni 1983
Pendidikan : D3 Keperawatan
Jenjang Karir Perawat :
Dengan kewenangan sebagai berikut :

No Kewenangan Klinis
1) Melakukan komunikasi interpersonal Dalam MelaksanakanTindakan
Keperawatan

a. Komunikasi Theraupetik
b. Komunikasi Efektif terhadap pasien dan PPA
2) Melakukan praktek profsional berdasarkan etik legal & peka budaya

a. Dapat menjelaskan secara ilmiah setiap tindakan keperawatan

b. Menghormati hak privacy pasien
c. Menjelaskan hak dan kewajiban pasien
3) Melakukanintervensispesifikkeperawatansecaramandiri
a. Melakukanpenilaian GCS
b. Melakukan BHD
c. MelakukanPerawatan WSD
d. Melakukanpemberian therapy narkotika
e. Melakukanbimbinganpadapk I danPk II
4) Pemeriksaan neurologi

a. GCS
b. Pupil
c. Fungsi motorik
d. Tanda rangsang meningeal
e. Tingkat keparahan stroke
f. Skrining fungsi menelan

5) Perawatan pasien Psiko Sosio Spiritual

a. Memberikan asuhan keperawatan yang berhubungan dengan
aspek budaya dan spiritual
b. Memberikan pendampingan pasien pada akhir kehidupan

Kewenangan ini berlaku sampai dengan ………………….. kecuali kalau ada

perubahan.
 Buntok, Agustus 2018
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JARAGA SASAMEH
DIREKTUR,

dr. LEONARDUS P. LUBIS, Sp. OG

Penata Tk.I, III/d
NIP. 19730522 200501 1 012