PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERBERAS
Jalan Raya Sidomulyo No. 381 SumberberasTelp. ( 0333) 593618
MUNCAR 68472
e-mail : sumberberaspkm@yahoo.co.id

SURVEY UPAYA PERBAIKAN MUTU DAN KINERJA PROGRAM

Nama :

Umur :

Alamat :

Jenis Kelamin :

Pendidikan terakhir :

Pekerjaan : 1. Tidak bekerja 2. Pelajar/Mahasiswa

3. Wisraswata 4. PNS

1. Menurut anda, apakah perlu melibatkan lintas sektor dalam upaya perbaikan kinerja
dan upaya perbaikan mutu Puskesmas?
a. Perlu
b. Tidak perlu
2. Menurut anda, apakah perlu melibatkan masyarakat dalam upaya perbaikan kinerja
dan upaya perbaikan mutu Puskesmas?
a. Perlu
b. Tidak perlu
3. Selama ini untuk penjaringan ibu hamil resiko tinggi melibatkan lintas sektor
(kader), apakah kegiatan ini perlu dilanjutkan?
a. perlu
b. tidak perlu
4. menurut pendapat anda, apa upaya yang efektif untuk peningkatan penjaringan ibu
hamil resiko tinggi?
a. pelatihan kepada kader untuk deteksi resiko tinggi ibu hamil
b. pendampingan bumil Risti oleh Kader
5. Bagaimana peran masyarakat dalam meningkatkan cakupan akseptor KB MKEJP
(metode kontrasepsi efektif jangka panjang,IUD/Impant)?
a. lintas sektoral turut serta dalam penggalakan KB
b. Masyarakat melaporkan kepada bidan wilayah untuk sasaran KB MKEJP
c. Mengaktifkan penyuluhan kader di posyandu tentang KB MKEJP
6. Menurut anda, apakah efektif penggalakan KB setelah bersalin untuk meningkatkan
capaian sasaran KB baru?
a. efektif
b. tidak efektif
7. Menurut anda apa yang dapat dilakukan untuk meningkatkan ASI Eksklusif di
Kecamatan Muncar?
a. Penyuluhan ASI Eksklusif
b. Memaksimalkan KPASI
c. Meningkatkan peran keluarga untuk mendukung ASI Eksklusif
8. Inovasi apa yang dapat dilakukan untuk meningkatkan kunjungan posyandu?
a. pemberian doorprize dan vitamin
b. pemberian PMT yang menarik
c. bekerjasama dengan lintas sektor untuk penjemputan sasaran
9. Bagaimana kegiatan PSN (Pemberantasan Sarang Nyamuk) menurut anda?
a. sudah memuaskan
1
 2

b. belum memuaskan
c. PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
d. DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERBERAS
Jalan Raya Sidomulyo No. 381 SumberberasTelp. ( 0333) 593618
MUNCAR 68472
e-mail : sumberberaspkm@yahoo.co.id

10. Apa inovasi yang dapat dilakukan untuk meningkatkan kegiatan PSN?
a. bekerjasama dengan kader Jumantik untuk melakukan PSN di wilayah
posyandu
b. penyuluhan kepada warga tentang cara pemeriksaan jentik sendiri
c. pengadaan abate di posyandu
11. Menurut anda bagaimana cara meningkatkan penggunaan jamban sehat di
kecamatan Muncar?
a. penyuluhan tentang jamban sehat
b. bekerjasama dengan lintas sektor untuk pengadaan jambanisasi
c. pemicuan jambanisasi.
12. Apakah penangan kasus TB, diare dan pneumonia pada balita sudah memuaskan?
a. sudah
b. belum memuaskan
13. Menurut anda bagaiman cara efektif untuk melakukan penemuan kasus TB, diare
dan pneumonia balita?
a. Bekerjasama dengan kader untuk pelaporan kasus TB, diare dan pneumonia
balita
b. Penyuluhan tentang TB, diare dan pneumonia balita
c. Bekerjasama dengan lintas sektor untuk pemeriksaan serentak di daerah resiko
penularan TB, diare maupun pneumonia balita
14. Bagaiman cara pencegahan terjadinya kasus TB paru kebal obat?
a. bekerjasama dengan kader untuk pemantauan ketepatan minum obat TB
b. memotivasi keluarga untuk selalu memantau ketepatan minum obat TB
c. penyuluhan tentang akibat TB paru kebal obat
15. Apakah menurut anda promosi kesehatan Puskesmas Sumberberas sudah
memuaskan?
a. sudah memuaskan
b. belum memuaskan
16. Apa yang perlu ditingkat untuk promosi kesehatan di Puskesmas Sumberberas?
a. pegadaan benner/leaflet promosi kesehatan
b. penyuluhan promosi kesehatan lebih ditingkatkan
c. pengadaan alat pendukung promosi kesehatan di posyandu (cuci tangan, dll)
17. Budaya merokok telah mengakar di masyarakat, bagaiaman solusi untuk
menghindarkan bahaya rokok kepada perokok pasif?
a. Penyuluhan tentang bahaya merokok bagi perokok pasif
b. penggalakan jangan merokok di dalam rumah
18. Untuk pencapaian target imunisasi dasar yang rendah, apa upaya yang efektif
untuk dilakukan?
a. Penyuluhan tentang imunisasi kepada sasaran
b. Pembagian jadwal posyandu kepada masyarakat
c. Meminta nomor hp kepada sasaran yang pindah ke luar kota
19. Menurut anda, apa upaya untuk mendatangkan sasaran TT WUS pada saat
posyandu?
a. Penyuluhan tentang pentingnya imunisasi TT
b. Pembagian jadwal pemberian imunisasi TT kepada masyarakat
20. Menurut anda apa kegiatan UKS (Usaha Kesehatan Sekolah) yang perlu
ditingkatkan?
a. pemeriksaan telinga dan mata di sekolah
 3

b. kesehatan lingkungan di sekolah

e. PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
f. DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERBERAS
Jalan Raya Sidomulyo No. 381 SumberberasTelp. ( 0333) 593618
MUNCAR 68472
e-mail : sumberberaspkm@yahoo.co.id

c. gizi anak sekolah

21. Apa upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan pasien mata yang periksa di
puskesmas maupun UKS?
a. Bekerjasama dengan bidan wilayah untuk merujuk pasien ke puskesmas atau
UKS
b. Bekerjasama dengan dokter praktek swasta untuk pemberian data
22. Inovasi apa yang dapat dilakukan agar capain program pemeriksaan gigi di
posyandu menigkat?
a. Kader menghadirkan masyarakat umum maupun bumil untuk pemeriksaan gigi
di posyandu
b. Pelatihan kader untuk penyuluhan gigi
c. Membentuk dokter gigi kecil untuk pemeriksaan gigi tingkat sekolah
23. Apakah POSBINDU/Pos Pelayanan Terpadu/Penanganan Penyakit Tidak Menular
perlu mempunyai peralatan tersendiri, selama ini masih menumpang Posyandu
Lansia?
a. perlu
b. tidak perlu
24. Bagaimana menurut anda pelayanan terhadap kejadian luar biasa (KLB) di
Kecamatan Muncar?
a. memuaskan
b. kurang memuaskan
25. Menurut anda apa yang perlu ditingkatkan pada program pemeriksaan haji?
a. Tidak ada
b. Sosialisasi jadwal pemeriksaan
c. Penyuluhan kesehatan tentang kesehatan para jamaah haji
d. Ketepatan pemeriksaan
26. Menurut anda apakah program upaya keselamatan kerja telah berjalan dengan
efektif?
a. Sudah
b. Belum efektif
27. Menurut anda, bagaimana meningkatkan upaya keselamatan kerja kepada
pegawai?
a. Penyuluhan tentang keselamatan kerja
b. penyediaan pencegahan kecelakaan kerja
28. Menurut anda, apa upaya yang tepat dilakukan agar pasien penyakit jiwa dapat
tertangani dengan maksimal?
a. memotivasi keluarga agar memeriksakan pasien
b. bekerjasama dengan lintas sektor untuk pelacakan kasus jiwa
c. kunjungan rumah
29. Menurut anda apakah program kesehatan olahraga telah berperah aktif dalam
kegiatan olahraga di Puskesmas Sumberberas?
a. sudah
b. belum
30. apa program kesehatan olahraga yang sangat dibutuhkan oleh masyarakat agar
lebih ditingkatkan?
a. pemeriksaan kesehatan
b. penyuluhan kesehatan olahraga
c. pengukuran tingkat kebugaran
 4

d. sebagai tim kesehatan pada event olahraga

g. PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
h. DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERBERAS
Jalan Raya Sidomulyo No. 381 SumberberasTelp. ( 0333) 593618
MUNCAR 68472
e-mail : sumberberaspkm@yahoo.co.id

31. Menurut anda, bagaimana cara untuk meningkatkan jumlah kehadiran lansia pada
posyandu lansia?
a. Bekerjasama dengan kader untuk melakukan penjemputan
b. Penyuluhan tentang pentingnya posyandu lansia
c. Pengadaan vitamin untuk menarik lansia
32. Apa yang dapat dilakukan untuk meningkatkan kinerja posyandu lansia?
a. Pelatihan kader posyandu lansia
b. Pembinaan kelompok lanjut usia
c. Bekerjasama dengan lintas sektor untuk sosialisasi posyandu lansia
33. Apa usaha yang efektif dilakukan untuk menjaring pasien kasus HIV/IMS?
a. berkunjung / melakukan pemeriksaan ke daerah resiko tinggi penularan
b. merujuk pasien hamil untuk tes VCT di Puskesmas
c. bekerjasama dengan LSM dan lintas sector
34.Menurut anda bagaimana cara untuk meningkatkan kunjungan pemeriksaan IVA
a. Bekerjasama dengan kader untuk melakukan penjemputan
b. Pendekatan kepada ibu ketua muslimat mengingat masyarakat kita mayoritas
muslim (terkenal dengan kota santri)
c.Penyuluhan tentang pentingnya pemeriksaan IVA