You are on page 1of 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERBERAS
Jalan Raya Sidomulyo No. 381 SumberberasTelp. ( 0333) 593618
MUNCAR 68472
e-mail : sumberberaspkm@yahoo.co.id

KUESIONER UMPAN BALIK KEGIATAN UKM


PADA MASYARAKAT/SASARAN
NAMA KEGIATAN :
TEMPAT :
TANGGAL :
PENILAIAN
1 2 3 4 5
N PERTANYAAN Sangat Tidak Setuju Sangat Sang
O tidak Setuju Setuju at
setuju Setuju
Sekali
1 Informasi/ pelayanan yang disampaikan
Sesuai dengan yang saya butuhkan
2 Metode/teknik yang disampaikan sesuai dengan
harapan
3 Waktu penyampaian informasi/pelaksanaan
layanan sesuai dengan jadwal
4 Petugas mampu menyampaikan
informasi/pelayanan dengan baik
5 Tempat yang digunakan untuk pemberian
informasi/pelayanan sesui kebutuhan.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERBERAS
Jalan Raya Sidomulyo No. 381 SumberberasTelp. ( 0333) 593618
MUNCAR 68472
e-mail : sumberberaspkm@yahoo.co.id

KUESIONER UMPAN BALIK KEGIATAN UKM


PADA MASYARAKAT/SASARAN
NAMA KEGIATAN :
TEMPAT :
TANGGAL :
PENILAIAN
1 2 3 4 5
N PERTANYAAN Sangat Tidak Setuju Sangat Sang
O tidak Setuju Setuju at
setuju Setuju
Sekali
1 Informasi/ pelayanan yang disampaikan
Sesuai dengan yang saya butuhkan
2 Metode/teknik yang disampaikan sesuai dengan
harapan
3 Waktu penyampaian informasi/pelaksanaan
layanan sesuai dengan jadwal
4 Petugas mampu menyampaikan
informasi/pelayanan dengan baik
5 Tempat yang digunakan untuk pemberian
informasi/pelayanan sesui kebutuhan.

You might also like