Professional Documents
Culture Documents
Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani Peserta BPJS
Kesehatan, maka kami sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir Walk Through Audit ini.
1. Nama :
2. No. Kartu BPJS :
3. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama :
4. Tanggal Berkunjung :
5. Kunjungan ke :
Beri penilaian Anda untuk setiap pernyataan dengan memberi tanda “X” pada skala jawaban. Pernyataan yang dipilih adalah
pernyataan yang merupakan pendapat Anda sesuai dengan kondisi yang Anda temukan pada Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik
Pratama yang Anda kunjungi.
Antara Puas
Sangat Tidak Sangat
No Pernyataan Tidak Puas Puas
dan Tidak Puas
Puas
Puas
Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan
1 yang tercantum pada papan nama 1 2 3 4 5
Puskesmas/Dokter Praktik/ Klinik Pratama
2 Pelayanan tertib sesuai dengan antrian 1 2 3 4 5
II. SARAN