PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENTAR
Jalan Raya Pasar Bentar, Bentar, Salem, Brebes 52275
Telepon085702128051
Email :puskesmas.bentar@yahoo.com

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL BP UMUM

Unit yang di Audit : BP UMUM

Auditor :
Waktu pelaksanaan :

No Daftar Pertanyaan Kesesuaian Rekomendasi Auditor

Ya Tidak
Apakah pemeriksaan di BP
1.
umum dilakukan oleh dokter
,bidan atau perawat yang
terlatih?
Apakah tenaga dokter
2.
cukup/sesuai dengan jumlah
pasien?

Apakah ada SOP dan bagan

3.
alur pelayanan di BP umum ?

Apakah petugas di BP Umum

4.
mengetahui dan mengikuti
SOP dalam memberikan
pelayanan ?

Apakah ada ruang tunggu

5.
khusus pasien BP Umum?
Apakah dokter,bidan/perwat
6.
selalu menanyakan kembali
identitas pasen pada saat
 datang ?
Apakah peresepan obat
7.
rasional?
8. Apakah kartu status pasien /
RM diisi dengan lengkap?
Apakah keselamatan pasen
9.
terjamin di BP umum?
10. Apakah petugas
mengidentifikasi dan
menganalisa resiko yang
mungkin timbul akibat
pelayanan di BP Umum ?

Auditee Auditor

( ) ( )