You are on page 1of 2

1

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GRABAGAN
Jalan Raya Grabagan – Rengel, Kecamatan Grabagan
email: puskesmasgrabagan@yahoo.co.id
TUBAN 62373

CHECK LIST UMPAN BALIK KEGIATAN

PROGRAM : ......................................................
KEGIATAN : .......................................................
TANGGAL : .......................................................
NAMA RESPONDEN : ……………………………

Skala Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tidak

1 Apakah anda mengerti kegiatan apa yang anda ikuti saat ini ?

2 Apakah anda mengerti tujuan kegiatan yang anda ikuti saat ini ?

3 Apakah anda mengerti cara / tahapan dalam mengikuti kegiatan ini ?

4 Apakah anda mengerti jadwal kegiatan yang anda ikuti saat ini ?

Apakah anda mengerti tentang materi / informasi yang telah disampaikan


5
pada kegiatan saat ini ?

Apakah tempat yang digunakan untuk kegiatan saat ini sudah sesuai yang
6
ada diundangan ?

Apakah alat yang digunakan untuk kegiatan saat ini sudah sesuai dengan
7
kegiatan ?

Apakah metode atau cara yang digunakan untuk kegiatan saat ini sudah
8
sesuai ?

Apakah materi kegiatan yang disampaikan sudah sesuai dengan


9
kegiatan ?

10 Apakah media yang digunakan petugas sudah sesuai dengan kegiatan ?

Apakah jadwal pelaksanaan kegiatan sudah sesuai dengan jadwal yang


11
ditetapkan ?

Apakah peserta yang hadir sudah sesuai dengan kegiatan yang


12
dilaksanakan ?

13 Apakah kegiatan ini dilaksanakan tepat waktu ?

14 Apakah menurut anda tempat kegiatan ini mudah dijangkau ?


1

MOHON MASUKAN ANDA UNTUK PERBAIKAN KEGIATAN INI SELANJUTNYA :

Terima Kasih Saya Sampaikan

You might also like