SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ................................................................................................

No. SBMPTN : ................................................................................................

No. Dada : ................................................................................................

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya tidak mempunyai penyakit/kelainan

apapun sehingga dapat mengikuti ujian keterampilan Olahraga SBMPTN Tahun 2018 di

FIK UNY. Apabila terjadi sesuatu berkaitan dengan kesehatan saya akibat pelaksanaan

ujian tersebut adalah tanggungjawab saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, Mei 2018

Yang membuat,

Materai
Rp. 6.000,-

............................................

Nb. Calon mahasiswa menyediakan materai.