TABLE RESUM PERUBAHAN REGULASI SESUA

NO REGULASI D, O, W,S

EP PANDUAN
BAB KEBIJAKAN SPO BUKTI DOWS
/PEDOMAN

ARK

Proses Penerimaan
Pasien ke Rumah PEDOMAN D: Kebijakan,Panduan,SPO
1 EP 1
Sakit (SKRINING) SKRINING skrining

SPO Skrining
DW : Bukti tentang
EP 2 pelaksanaan asessmen yang
digunakan skrining didalam
maupun diluar RS
EP 3 DW : kebutuhan Pasien dan
kemampuan RS
EP 4 DW : Kebutuhan Pasien
sesuai kemampuan RS

DOW: Pasien diterima

EP 5 SPO Merujuk/ di pelayanan Rawat
Pedoman rujukan Transfer jalan dan rawat inap
DOW: Pasien dirujuk/
EP 6 dipindahkan tanpa dilakukan
tes yang tersedia.

1.1. EP 1 Regulasi triage Panduan skrining

berbasis bukti (triage) SPO Triage

EP2 DW: Bukti pelaksanaan

triage berbasis bukti
D : Bukti pelaksanaan
pelatihan internal
tentang triage
berbasis bukti yg
digunakan

EP 3 W : Dokter IGD, Perawat

IGD
 EP 3

S: Pelaksanaan triage
berbasis bukti yang
digunakan.
D: Bukti tentang pemberian
pelayanan hasil traige
pasien.

W : Dokter IGD, Perawat

EP 4
IGD

S: Pelaksanaan Penetapan
prioritas berdasarkan hasil
triage

D : Bukti tentang stabilisasi

kondisi pasien sebelum di
transfer atau dirujuk.

W: Dokter IGD, Perawat

EP 5
IGD

S: Pelaksanaan stabilisasi
kondisi pasien sebelum di
transfer atau dirujuk.

Panduan skrining
penerimaan masuk
Ranap dan
menetapkan
1.2 EP 1
kebutuhan
pelayanan preventif,
paliatif, kuratif, dan
rehabilitatif.

D : Bukti pelaksanaan
asessmen skrining pasien
rawat inap, daftar jenis
EP 2 layanan preventif, paliatif,
kuratif, rehabilitatif.
W : Staf medis dan
Keperawatan
D: Bukti pelaksanaan
pelayanan atau tindakan
yang diberikan sesuai
EP 3 kebutuhan pasien.
W : Staf medis dan
Keperawatan
 D: Bukti tentang penetapan
prioritas pelayanan
preventif, paliatif, kuratif,
EP 4 dan rehabilitatif.
W : Staf medis dan
Keperawatan
Regulasi penundaan
atau keterlambatan
pelayanan di ralan,
1.3 EP 1
ranap yang harus
disampaikan kepada
pasien.

D: Bukti penjelasan alasan

penundaan dan
keterlambatan pelayanan dan
diberi informasi tentang
alternatif yang tersedia
EP 2 sesuai kebutuhan klinis
pasien dan dicatat di rekam
medis.

W: Staf medis, keperawatan,

pasien.

D: Bukti dalam RM tentang

pelaksanaan termasuk
rencana asuhan saat admisi,
EP 1 Form general consent

W: Staf admisi, medis,

keperawatan, pasien/ klg.
D: Bukti telah dijelaskan
tentang hasil asuhan yang
EP 2 diharapkan
W: Staf admisi, Pasien/ Klg
D: Bukti materi penjelasan
biaya yang ditanggung
EP 3 pasien atau klg antara lain
tarif RS.
W: Staf admisi, Pasien/ Klg
EP 4 W: Pasien atau Klg

2.2
 Proses tentang
mangatur alur
pasien di RS
2.2 EP 1
termasuk elemen a)
s/d g) di maksud
dan tujuan.

D: Bukti tentang
pelaksanaan pengaturan alur
pasien untuk menghindari
penumpukan termasu
EP 2 keadaan saat bencana

W: Dokter IGD, Perawat

IGD, Kepala IGD, Manajer
Pelayanan Pasien.
D: Bukti tentang pelksanaan
evaluasi dan upaya
perbaikan pengaturan alur
pasien secara berkala.
O: Lihat pelaksanan pasien
EP 3
IGD
W: Dokter IGD, Perawat
IGD, Kepala IGD, Manajer
Pelayanan Pasien, Pasien/
Klg.
Regulasi Kriteria
EP 1 masuk dan keluar
ICU
D: Bukti keikutsertaan staf
yang kompeten dan
berwenang menentukan
EP 2 kriteria
W: Doter unit terkait,
Perawat unit terkait, kepala
unit terkait.
2.3 D: Bukti pelaksanaan
pelatihan penggunaan
kriteria
EP 3
W: Doter unit terkait,
Perawat unit terkait, kepala
unit terkait.
D: Bukti RM tentang masuk
dan keluar sesuai kriteria
EP 4 dapat berupa form sendiri
unt kriteria tersebut dalam
checklist
 Regulasi ttg
perencanaan
pemulangan pasien
EP 1 (Discharge
Planning) termasuk
kriteria pasien yang
membutuhkan
3
D: Bukti tentang pelaksanan
P3 atau dicharge palnning di
catat di RM
EP 2
O: DPJP, Staf keperawatan,
Manajer pelayanan pasien,
Pasien/ Klg.

Regulasi tentang
proses dan
pelaksanaan untuk
mendukung
kesinambungan dan
kordinasi asuhan,
EP 1
termasuk paling
sedikit i) s/d m) di
dalam maksud dan
tujuan sesuai
regulasi rumah
sakit.

D: Bukti tentang penetapan

MPP dilengkapi dengan
EP 2 uraian tugas.
W: Manajer pelayanan
Pasien, Kepala/ staf SDM
D: Bukti tentang skrining
untuk menentukan
kebutuhan manajemen
EP 3 pelayanan pasien, bisa
menggunakan checklist
W: Staf klinis, Manajer
pelayanan pasien.
D: Bukti Form MPP (form A
dan form B)
EP 4
W: Staf klinis, Manajer
pelayanan pasien.
3.1
D: Bukti pelaksanaan
koordinasi proses pelayanan
yang difasilitasi oleh MPP
 O: Lihat bukti pencatatan
form MPP yang
EP 5 menunjukkan
berkesinambungan dan
koordinasi proses pelayanan.

W: DPJP/ PPA lainnya,

Manajer pelayanan pasien,
Kepala instalasi ranap/
kepala ruang lainnya.

D: Bukti pelaksanaan
koordinasi proses pelayanan
yang difasilitasi oleh MPP di
semua tingkat/ fase asuhan
pasien.

O: Lihat pencatatan form

MPP yang menunjukkan
EP 6
kesinambungan dan
koordinasi proses pelayanan.

W: DPJP/ PPA lainnya,

Manajer pelayanan pasien,
Kepala instalasi ranap/
kepala ruang lainnya,
Pasien/ Klg.

Regulasi tentang
DPJP yang
bertanggungjawab
melakukan
koordinasi asuhan
EP 1
dan bertugas dalam
seluruh fase asuhan
ranap pasien serta
teridentifikasi dalam
RM pasien.

Regulasi DPJP bila

terjadi perpindahan
EP 2 DPJP atau
3.2 Pergantian DPJP
Utama.
D: SPK dan RKK yang
masih berlaku, Form
pencatatan DPJP.
EP 3
 EP 3 W: Pimpinan RS, Komed/
Submutu kredensial, DPJP,
Kepala Instalasi Ranap/
kepala ruang Ranap.
D: Bukti pelaksanaan DPJP
Utama
EP 4 W: DPJP, Kepala instalasi
rawat inap/ kepala ruang
ranap, Pasien/ Klg.

Regulasi tentang
transfer pasien di
dalam RS termasuk
EP 1
penetapan form
transfer yg meliputi
EP 2 s/d Ep7

D; Bukti form transfer

EP 2 memuat indikasi pasien
masuk di rawat
D: Bukti form transfer
memuat riwayat kesehatan,
EP 3
pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan diagnostik.
D: Bukti form transfer
EP 4 memuat setiap diagnosis
yang dibuat.

3.3 D: Bukti form transfer

EP 5 memuat setiap prosedur
yang dilakukan
D: Buti form transfer
memuat obat yang diberikan
EP 6
dan tindakan lain yang
dilakukan.
D: Bukti form transfer
memuat keadaan pasien
EP 7
pada waktu dipindah
(transfer).
D: Bukti tentang
kelengkapan pengisian form
O: Lihat form transfer
EP 8 W: Manajer pelayanan
pasien, kepala instalasi
ranap/ kepala ruang ranap,
staf klinis, Pasien/ Klg.
 Regulasi Discharge
Palnning hingga
EP 1
kesinambungan
pelayanan pasien
D: Bukti pemulangan pasien
sesuai kriteriapada RM
EP 2
W: DPJP, Staf keperawatan,
Manajer Pelayanan Pasien.

Regulasi kriteria
pasien yang
EP 3 dizinkan keluar
4 berdasar periode
tertentu

D: Bukti tentang
Ada bukti pelaksanaan pasien yang
pelaksanaan tentang diizinkan meninggalkan RS
pasien yang selama periode tertentu
EP 4
diizinkan keluar
berdasar kriteria
W: DPJP, Staf Klinis,
tertentu.
Manajer pelayanan Pasien,
Kepala instalasi ranap/
kepala ruang ranap
D: Bukti tentang
pelaksanaan pasien yang
memenuhi kriteria discharge
palnning yang kompleks.
EP 1
W: DPJP, Manajer
pelayanan Pasien, Kepala
instalasi ranap/ kepala ruang
4.1 ranap, Pasien/ Klg
D: Bukti pelaksanaan
rujukan untuk
kesinambungan asuhan
EP 2 W: DPJP, Manajer
pelayanan Pasien, Kepala
instalasi ranap/ kepala ruang
ranap, Pasien/ Klg

D: Bukti form ringkasan

pulang memenuhi riwayat
4.2 EP 1 kesehatan, pemeriksaan
fisik, dan pemeriksaan
diagnostik.
 D: Bukti form ringkasan
pulang memuat indikasi
EP 2
dirawat inapkan, diagnosis,
dan komorbiditas lain
D; Bukti form ringkasan
pulang memuat prosedur
EP 3
terapi dan tindakan yang
telah dikerjakan.

D; Bukti form ringkasan

pulang memuat obat yang
EP 4 diberikan termasuk obat
setelah pasien keluar rumah
sakit sesuai PKPO 4.3 Ep 2

D: Bukti form ringkasan

pulang memuat kondisi
EP 5 kesehatan pasien (status
pasien) saat akan pulang dari
RS.

D: Bukti form ringkasan

pulang memuat instruksi
EP 6 tindak lanjut dan dijelaskan
kepada pasien dan
kelauraga.

D: Bukti pengisian
ringkasan pulang dibuat oleh
DPJP sebelum pasien
EP 1 pulang.
W: DPJP, Staf keperawatan,
Staf RK

D; Bukti Pelaksanaan
pemberian salinan ringkasan
4.2.1 pulang kepada 1) Pasien, 2)
Tenaga kesehatan yg
bertanggung jawab/ Jawaban
EP 2 Rujukan 3) RM, 4) Pihak
penjamin Pasien

W: DPJP, Kepala instalasi

Rawat Inap, staf RM,
Pasien/ Klg.
EP 3 D: Sesuai EP 2
EP 4 D: Sesuai EP 2
 Regulasi tentang
pasien rawat jalan
yang asuhannya
kompleks meliputi:
1) Kriteria diagnosis
yg kompleks, 2)
Kriteria asuhan yg
kompleks, 3)
Kriteria yg
memerlukan Profil
EP 1 Ringkas Medis
Rawat Jalan
(PRMRJ), 4) Cara
menyimpan PRMRJ
agar mudah
ditelusur (easy to
retrieve) dan
direview (EP 2), 5)
Informasi penting
dalam PRMRJ oleh
4.3 DPJP (EP3)

Ada regulasi yang

menetapkan proses
EP 2 PRMRJ mudah
ditelusur dan mudah
di review.

D: Bukti pelaksanaan
pencatatan informasi penting
EP 3 Sesuai EP 1 yang dimasukkan ke dalam
PRMRJ yang diindentifikasi
oleh DPJP.

D: Bukti pelaksanaan
tentang evaluasi pengisian
PRMRJ oleh DPJP untuk
EP 4 peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
W: DPJP, Staf Klinis, Staf
RM, Komite/ Tim PMKP
 Ada regulasi unt
mengelola pasien
Rawat jalan dan
Rawat Inap
meliputi: 1)
Menolak rencana
asuhan medis
EP 1
(against medical
advice (AMA), 2)
Keluar RS atas
permintaan sendiri
(APS) sesuai HPK
2.3, 3) Penghentian
pengobatan

4.4 D: Bukti tentang pemberian

edukasi
EP 2 O: Lihat Bukti pemberian
edukasi
W: DPJP

D: Bukti pelaksanaan pasien

EP 3 keluar RS atas permintaan
sendiri sesuai regulasi.

D: Bukti pelaksanaan
EP 4
rujukan sesuai ARK 5
D: Bukti pelaksanaan
evaluasi alasan pasien keluar
EP 5 RS atas permintaan sendiri.

Regulasi tentang
pasien rawat inap
dan rawat jalan
EP 1 yang meninggalkan
rumah sakit tanpa
pemberitahuan
(melarikan diri).

D: Bukti pelaksanaan
asesmen keperawatan untuk
diidentifikasi pasien
menderita penyakit yg
membahayakan dirinya
4.4.1 EP 2 sendiri atau lingkungan
misal penyakit menular/ gg
kesehatan jiwa, depresi berat
dll
 W: Perawat penanggung
jawab asuhan (PPJA)
D: Bukti pemberian
informasi/ laporan kepada
pihak yg berwenang
EP 3 termasuk keluarga.

W: DPJP, Staf keperawatan,

Staf RM, Pasien/ Klg.

1) Kewajiban RS mencari
fasilitas elayanan kesehatan
sesuai kebutuhan pasien, 2)
Regulasi tentang
Staf yg bertanggung jawab
rujukan sesuai
EP 1 dlm proses pengelolaan/
perundang-
enyiapan rujukan sesuai
undangan.
ARK 5.1 Ep 1, 3) Proses
rujukan untuk memastikan
pasien pindah dengan aman.

D: Bukti pelaksanaan
rujukan pasien sesua dengan
EP 2
kebutuhan kesinambungan
asuhan pasien.
5
D: Bukti tentang fasilitas
kesehatan yang menerima
EP 3
dapat memenuhi kebutuhan
pasien yang dirujuk.

W: DPJP, Staf Keperawatan,

Petugas ambulance.

Regulasi tentang
kerja sama RS yang
merujuk dengan RS
EP 4
yg menerima
rujukan yang sering
di rujuk.

D: Bukti tentang penunjukan

staf yg bertanggung jawab
dalam pengeolaan rujukan
termasuk memastikan pasien
diterima di RS rujukan yg
EP 1 dapat memenuhi kebutuhn
pasien.
 W: DPJP, Staf Keperawatan,
Staf Klinis terkait.

D: Bukti pelaksanaan staf yg

kompeten sesuai dengan
EP 2 pasien yg selalu memonitor
dan mencatatnya dalam RM.
W: Staf keperawatan
Petugas Pendamping.
obat, bahan medis
habis pakai, alat
kesehatan, dan
peralatan medis
sesuai denan
kebutuhan kondisi
pasien selama proses
5.1.
rujukan.
O: Lihat ketersediaan
EP 3 obat, BHP, alat
kesehatan, dan
peralatan medis
sesuai dengan
kebutuhan kondisi
pasien.
W: Staf Keperawatan,
staf farmasi, petugas
ambulance.
D: Bukti pelaksanaan
tentang serah terima
pasien antara staf
pengantar dan yg
EP 4 menerima.
O: Lihat form serah
terima pasien.
W: Staf terkait,
Petugas ambulance.
D: Bukti pelaksanaan
pemberian informasi
EP 5 apabila rujukan yg
dibutuhkan tidak
dapat dilaksanakan
 D: Bukti form rujukan
memuat nama dari
fasilitas pelayanan
EP 1 kesehatan yg
menerima dan nama
orang yg menyetujui
menerima pasien.
D: Bukti form rujukan
memuat alasan pasien
dirujuk, memuat
Ep 2 kondisi pasien, dan
kebutuhan pelayanan
lebih lanjut.
D: Bukti form rujukan
5.2 Ep 3 memuat prosedur dan
intervensi yg sudah
dilakukan.
D: Bukti pelaksanaan
evaluasi proses
rujukan dalam aspek
mutu dan keselamatan
pasien.
O: Evaluasi proses
EP 4 rujukan dalam aspek
mutu dan keselamatan
pasien.
W: DPJP, Komite/ tim
PMKP, Kepala instalasi
ranap, staf
keperawatan, petugas
ambulane.
 Regulasi
tentang : 1)
Asessmen
kebutuhan
transportasi dan
peralatan
kesehatan
sesuai dengan
kondisi pasien
termasuk rawat
jalan. 2)
Kebutuhan
EP 1 obat, BHP,
alkes, dan
peralatan medis
sesuai dengan
kondisi pasien,
3) Transportasi
yg memenuhi
persyaratan PPI,
4) Penanganan
pengaduan/
keluhan dalam
proses rujukan.
D: Bukti pelaksanaan
6 transportasi sesuai
hasil asessmen
O: Penyediaan alat
EP 2 transportasi pasien
W: Kepala unit kerja,
kepala instalasi ranap,
staf terkait, sopir
ambulance.
D: Bukti pelaksanaan
dekontaminasi alat
transportasi
O: Lihat bukti
EP 3 dokumentasi proses
dekontaminasi alat
transportasi
W: IPCN, Staf terkait,
sopir ambulance.
D: Bukti pelaksanaan
penanganan
pengaduan/ keluhan
EP 4
dalam proses rujukan
W: Staf terkait, sopir
terkait
EGULASI SESUAI SNARS ED 1

PJ REGULASI (DOKUMEN) STATUS

CATATAN EVALUASI REKOM Ka UNIT/KOMITE

IPCN/CASE MANAJER OK/BLM
MANAGER/SPI

Yanmed,
UGD, Rawat Jalan, Keperawatan,
Pedoman disesuaikan dengan Rawat Inap, admisi dan
ketentuan SNARS Pendaftaran, ULO, pendaftaran
Admisi,Driver Penunjang
medis OK

OK

Lihat TKRS 3.1 Ep 1 OK

OK

OK

Blm

Yanmed,
UGD. Keperawatan OK

Yanmed,
UGD. Keperawatan OK

Yanmed,
UGD. Keperawatan OK

Yanmed,
UGD. Keperawatan OK
 Yanmed,
UGD. Keperawatan OK

Yanmed,
UGD. Keperawatan OK

Yanmed,
UGD. Keperawatan OK

Yanmed,
UGD. Keperawatan OK

Yanmed,
UGD. Keperawatan OK

Yanmed,
UGD. Keperawatan OK

Yanmed,
UGD. Keperawatan OK

UGD, Rawat Jalan,

Rawat Inap,
OK
Pendaftaran, ULO,
Admisi,Driver
Yanmed,
Keperawatan

Blm

OK

OK

OK
 OK

OK

UGD, Rawat Jalan,

Rawat Inap, Yanmed,
OK
Pendaftaran, ULO, Keperawatan
Admisi,Driver

OK

OK

Yanmed,
Keperawatan,
Penunjang
RM, Admisi, UGD,
medis, Admisi OK
Ranap, Ralan
dan
Pendaftaran,
RM

OK

OK

OK

OK

OK
OK
 Blm

Yanmed,
UGD Blm
Keperawatan

Blm

Blm

Blm

Blm

ICU, UGD, Rawat

Yanmed,
masih di revisi lagi. Inap, Rawat Jalan, OK
Keperawatan
OK

Belum semua ikut OK

OK

Belum semua ikut Blm

OK

Blm
Tetapi masih blm lengkap
OK
untuk detail kriteria.

Yanmed,
Rawat Inap OK
Keperawatan

OK

Blm

Blm

Blm

Blm

Blm

Blm

Blm

Blm
Blm

Blm

Blm

Blm

Blm

OK

OK

OK
 OK

OK

OK

Yanmed,
IGD, Rawat Inap, Keperawatan,
OK
Driver Penunjang,
Umum

OK

OK

OK

OK

OK

OK

OK
OK

OK
 Yanmed,
Perlu di revisi lagi panduan Rawat Inap, UGD, Keperawatan,
OK
dan pelaksanaannya. Rawat Jalan Penunjang,
Umum

Blm

Blm

Blm

Blm

Blm

Blm

Blm

OK

OK

OK
OK

OK

OK

OK

OK

OK

OK

OK

OK

OK
OK
Blm

Blm

Blm

Blm

Blm
 OK

OK

OK
OK

OK

OK

OK

OK

UGD, Rawat Inap, Yanmed,

OK
Rawat Jalan Keperawatan
 OK

OK

OK

OK

OK

OK

Diver, UGD, Rawat Yanmed,

Inap Keperawatan OK
.

OK

OK
OK

OK

OK

OK

OK

OK

OK

OK

OK

OK
OK

OK

OK

OK

OK

OK
OK

OK

OK

OK

OK

OK

OK

OK

OK