RESUME KEPERAWATAN PADA NY.

A DENGAN STROKE NON HEMORAGIC

DI RUANG IGD RSDI BANJARBARU

I. IDENTITAS KLIEN

Nama : Ny. A
Usia : 40 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Alamat : Jl. Guntung Rambai Padi Rt.02, Rw 05, Loktabat Selatan.
Tanggal MRS : 3 Desember 2017
Tanggal Pengkajian : 3 Desember 2017
Diagnosa Medis : SNH (Stroke Non Hemoragic)

II. RIWAYAT PENYAKIT

a. Keluhan utama
Tidak bisa bicara
b. Riwayat kesehatan sekarang
+ 3 hari SMRS klien mengeluh badannya panas yang timbul pada malam hari tetapi
pada siang hari badan klien terasa dingin. + 6 jam SMRS klien tiba-tiba tidak bisa
bicara dan ada kejang dirumah 2x oleh keluarga, klien langsung dibawa ke RSDI
Banjarbaru, untuk mendapatkan perawatan intensif.
c. Riwayat kesehatan dahulu
1 tahun yang lalu klien pernah mengalami Stroke, sejak saat itu klien lumpuh.
Serangan pertama saat klien hamil 3 bulan, dan melahirkan dengan SC. Sejak serangan
 pertama tangan dan kaki kiri klien lumpuh serta tidak dapat digerakkan, klien
sebelumnya pernah dirawat di Rumah Sakit.
d. Riwayat kesehatan Keluarga
Kelurga klien mengatakan ayah klien memiliki riwayat Hipertensi dan Jantung.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Pengkajian Primer
A. Airway
Tidak ada sumbatan pada jalan napas yang berupa sekret / darah
B. Breathing
Dipsneu RR : 30 x/menit, Spo2 : 93, Retraksi dada
C. Circulation :
Akral hangat, tidak ada sianosis,TD= 200/120 mmHg, N= 101 x/menit, teraba -
kuat, Capilarry reffil < 2dtk, tidak ada perdarahan, kulit kering, turgor elastis.
D. Dissability :
Tingkat kessadaran : Tingkat kesadaran : samnolen (E3 M5 V1 = 9), Respon
cahaya : +/+, Ukuran pupil : Isokor, Diameter 3mm,
E. Eksposure : Terdapat kelemahan pada ektremitas sinistra atas dan bawah

2. Pengkajian Sekunder
AMPLE
Alelergi : Tidak ada riwayat alergi pada makanan dan obat-obatan
Medication : Klien mengkonsumsi obat catropril
Past illnes : Keluarga klien mengatakan klien mempunyai riwayat darah
tinggi dan pernah sampai di rawat di rumah sakit.
Last meal : Klien tidak napsu makan selama 2 hari.
Event : Sebelum dibawa ke rs, keluarga mengatakan klien tampak
lemas dan pucat, dan ketika diajak bicara klien tidak berespon
serta terdapat kelumpuhan pada ektremitas sinistra atas dan
bawah.
IV. ANALISA DATA

No Data Penyebab Masalah

DS : keluarga mengatakan gangguan Perfusi jaringan tidak
terdapat kelemahan pada sirkulasi darah ke efektif
ektremitas sinistra atas dan otak
bawah serta klien tidak bisa
bicara.
DO:
- Mukosa mulut kering, Muka
klien terlihat pucat dan bibir
sedikit mencong ke kiri.
TD : 220/130 mmHg. N :
101, T : 370C, RR , 30, Spo2 :
93, 02 : 2 liter
td

V. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Perfusi jaringan tidak efektif : cedera b.d gangguan sirkulasi darah ke otak
VI. NURSING CARE PLANNING

No Dx Nursing Outcame Nurisng intervenstion

keperawatan Classication
Perfusi Setelah dilakukan tindakan Peningkatan perfusi
jaringan tidak keperawatan selama 1 x 24 jam serebral
efektif : cedera diharapkan gangguan perfusi 1. Kaji kesadaran klien
b.d gangguan jaringan tidak efektif dapat 2. Monitor status respirasi
sirkulasi darah teratasi 3. Kolaborasi obat-obatan
ke otak untu memepertahankan
Kriteria hasil :
status hemodinamik.
4. Monitor laboratorium
Indikator IR ER
utk status oksigenasi:
AGD
TIK dalam batas 3 4
Monitor neurology
normal
1. Monitor pupil:
kelemahan 3 4
gerakan, kesimetrisan,
berkurang
reaksi pupil
kesadaran 3 4
2. Monitor
meningkat
kesadaran,orientasi,
Fungsi persepsi 3 4
GCS dan status
motorik
memori.
meningkat
3. Ukur vital sign
Tanda-tanda vital 3 5
4. Kaji peningkatan
stabil
kemampuan motorik,
1. Keluhan ektrem persepsi sensorik (
2. Keluhan berat respon babinski)
3. Keluhan sedang 5. kaji tanda-tanda
4. Keluhan ringan keadekuatan perfusi
5. Tidak ada keluhan jaringan cerebral
6. Hindari aktivitas yg
 dapat meningkatkan
TIK
7. Laporkan pada dokter
ttg perubahan kondisi
klien
VII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No DX Implementasi Evaluasi
keperawatan
1 Perfusi jaringan 1. Mengkaji kesadaran klien S : Klien mengalami
tidak efektif : - Klien mudah mengantuk kesadaran
dan tidur terus menerus
cedera b.d
tapi masih mudah di
O : klien tampak lemah,
gangguan bangunkan. (samnolen)
- GCS = 9 tidak bisa bicara, dan mudah
sirkulasi darah
2. Menanyakan keluhan mengantuk. Tingkat
ke otak
pasien pada keluarga
kesadaran = samnolen
- Klien demam selama 3
hari dan 6 jam sebelum
TD : 190/90 mmHg, N : 92
masuk rumah sakit klien
kejang dan tidak bisa x/menit, S : 36, 3⁰C, RR :
bicara, 25x/menit, 02 : 1 liter, Spo2
3. Memonitor adanya
: 97
peningkatan TIK
- Perubahan motorik dan A : Masalah belum teratasi
sensorik
- Tidak bisa bicara Indikator IR ER

4. Mengukur tanda-tanda
vital klien. TIK dalam batas 3 4
TD: 200/120 mmHg. normal
N: 80 x/m.
R: 27 x/m. kelemahan 3 4
T: 37,8 ‘C. berkurang
Spo2 : 97 kesadaran 3 4
5. Melatih pasien untuk
meningkat
belajar menelan dengan
air putih Fungsi persepsi 3 4
6. Terapi pengobatan motorik
RL : 20tpm
meningkat
Meco,ranitidn, santagesik
7. Melaporkan pada dokter Tanda-tanda vital 3 5
ttg perubahan kondisi stabil
klien dan tanda-tanda
P : intervensi dilnjutkn
vital
TD : 190/90 mmHg, N :
92 x/menit, S : 36, 3⁰C,
RR : 25x/menit, 02 : 1
liter, Spo2 : 97