PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

UPT PUSKESMAS SUKASENANG

Jalan KH Hasan Arief No 840 Kecamatan Banyuresmi Kabupaten Garut

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rustandi, SKM

Jabatan : Kepala Puskesmas Sukasenang
Unit Kerja / Sekolah : Puskesmas Sukasenang
SKPD : Dinas Kesehatan
Alamat : Jl KH Hasan Arief No 840 Kecamatan Banyuresmi Kab-Garut.

Dengan ini kami menyatakan bahwa pada tahun anggaran 2103 telah dilaksanakan rehabilitasi
bangunan gedung milik Pemerintah Kabupaten Garut yang berada dibawah penguasaan kami
dengan total anggaran sebesar Rp. 438.003.845,00 yang diperuntukan untuk merehabilitasi
bangunan / ruangan Rehabilitasi Puskesmas Sukaraja yang tercatat pada Buku Inventaris
Register No.0050 dan tercatat pada Aplikasi Teknologi Informasi Siklus Barang Daerah pada
KIB C Nomor Register 0050.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestiya.

Garut, 12 Mei 2018

Yang membuat Pernyataan,

Rustandi,SKM
NIP. 19650929 198703 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

__________________________________

Alamat : ....................................................................................... Garut

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ____________________________________________________
Jabatan : Kepala Puskesmas Kadungora
Unit Kerja / Sekolah : Puskesmas Kadungora
SKPD : Dinas Kesehatan
Alamat : ____________________________________________________

Dengan ini kami menyatakan bahwa pada tahun anggaran 2013 telah dilaksanakan rehabilitasi
bangunan gedung milik Pemerintah Kabupaten Garut yang berada dibawah penguasaan kami
dengan total anggaran sebesar Rp. 710.190.450,00 yang diperuntukan untuk merehabilitasi
bangunan / ruangan Rehabiitasi Pustu Tanggulun Kec.Kadungora yang tercatat pada Buku
Inventaris Register No.0079 dan tercatat pada Aplikasi Teknologi Informasi Siklus Barang
Daerah pada KIB C Nomor Register 0079.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestiya.

Garut, 12 Mei 2018

Yang membuat Pernyataan,