SURAT PERI{YATAAN

KEASLIAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NamaMahasiswa : HAIvIZAH ISIMA

NISN : 0005610776
TempaU Tgl Lahir : Bunta" 26 Juli 2001
Program Studi : D3 KEPERAWATAN
AlamatAsal : Bunta
Telp/flP : A8229670 8997
Email :-

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh dokumen yang telah diupload
merupakan dokumen asli dan sebenar-sebenarnya.

Apabila temyata saya melangar pernyataan tersebut di atas saya bersedia di kenakan sanksi
tidak dilulusakn dalam Sipenmaru Poltpkes Kemenkes Gorontalo dan sekolah tidak diikutkan
dalam jalur umum selama 2(Dua) tahun berturut-turut serta sanksi lainnya sesuai perat4lar
hukum yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bunta 15 Mei 2018

Yang membuat Pernyataan

ffi -,,";.. Calon Mahasiswa

IN, S.Pd

%* 1024 200501 I

\1

:t-!' :