Tutorial In Clinic (TIC)

Kasus Ny.S dengan diagnosa medis Hidrosefalus Post Op Vp Shunt

Di Kemuning 4 A kamar 2 bed 4

Di Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung

A. Pengkajian
- Tanggal masuk : 21 Oktober 2017
- Tanggal pengkajian : 1 November 2017
- No Register : 1625456
- Diagnosa Medis : Hidrosefalus Post Op Vp Shunt

1. Identitas Klien
Nama : Ny.S
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 63 tahun
Pendidikan Terakhir : SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan : Menikah
Suku bangsa : Sunda, Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Sumedang
Penanggung Jawab
Nama : Ny.R
Alamat : Sumedang
Hubungan dengan klien : Anak klien

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien mengeluhkan tidak bisa buang air kecil
b. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengeluh tidak bisa buang air kecil spontan selama
sehari, ada sensasi penuh bagian kandung kemih, selain itu
mengeluh pusing dan mual muntah, klien tampak bedrest.
Terpasang infus ditangan kanan, klien memakai diapers.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien memiliki riwayat neoplasma otak, dan memiliki alergi
obat amoksilin.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
 Klien mengatakan ayahnya meninggal karena penyakit tumor
diperut.
e. Genogram

Keterangan:
: Laki-laki

: Perempuan

: Laki-laki meninggal

: Perempuan meninggal

K : Klien

: Laki-laki meninggal

: satu rumah

3. Riwayat Psikososial – Spiritual

a. Support Sistem
Klien selalu didampingi anaknya, menjaga dan membantu
memenuhi kebutuhan klien.
b. Komunikasi
Klien selalu mengobrol dengan anaknya sehingga tidak
tampak cemas.
c. Sistem Nilai Kepercayaan
Klien beragama islam, sesekali mendengarkan lagu islam.
d. Konsep Diri
 a. Ideal diri : klien berharap cepat sembuh dan pulang
berkumpul dengan keluarga
b. Gambaran diri : klien memahami bahwa dirinya botak
sebagai salah satu prosedur tindakan membantu tindakan.
c. Peran diri : klien adalah seorang ibu sekaligus nenek untuk
cucunya
d. Identitas diri : klien adalah perempuan yang sudah
menapause dan tidak bisa mendampingi suami dirumah
e. Harga diri : klien percaya ini cobaan dan akan sembuhs
4. Lingkungan
a. Rumah : kebersihan terjaga karena klien tinggal serumah dengan
anak
5. Pola kebiasaan Sehari-hari Sebelum dan Saat Sakit
Kebiasaan / Aktivitas SMRS Saat Sakit Keterangan
Pola Nutrisi
a. Asupan Oral Oral Klien
makan
dengan
porsi habis
namun saat
sakit hanya
b. Frekuensi 3x/hari 3x/hari setengah
porsi
Makan
3x/hari
menurut
diit RS saat
sakit nafsu
c. Nafsu Makan Baik Baik makan
d. Diet sedang
e. Makanan tambahan karena ada
f. Makanan alergi/tidak sedikit
boleh mual.
g. Perubahan BB dalam 3 Tetap Berkurang Dari 50kg
bulan terakhir menjadi
47kg
dengan
IMT 20,8
(18-24)
Pola Cairan
a. Asupan Cairan Oral Oral
b. Frekuensi
c. Volume 6x/hari 2x/hari

Pola Eliminasi
BAK
 a. Frekuensi ± 6x/hari ± 2x/hari Saat dikaji
b. Jumlah Output 2000cc/hari 20cc klien sudah
c. Warna seharian
d. Bau tidak BAK

e. Keluahan Tidak ada Tidak bisa Dari saat

BAK masuk
Tidak sampai
teratur sekarang
baru 2x
BAB
a. Frekuensi 1x/hari

b. Warna
c. Bau
d. Konsistensi Padat Padat
e. Keluhan
f. Penggunaan pencahar

Insensible Water Lost

Pola Personal Hyigiene 2x/hari 2x/hari Klien

a. Mandi 2x/hari diseka oleh
b. Oral Hyigiene 3x/minggu anak
c. Cuci Rambut Saat sakit
klien tidak
mencuci
rambut
karena
terdapat
luka bekas
operasi dan
kepala
botak
(tanpa
Pola Istirahat dan Tidur rambut)
a. Lama tidur 8 jam 6 jam
b. Waktu
- Siang
- Malam
c. Kebiasaan sebelum tidur
- Kegiatan tidur
d. Kesulitan dalam tidur
- Menjelang tidur
 - Sering terbangun
- Merasa tidak nyaman
setelah bangun tidur
Pola aktivitas dan latihan
a. Kegiatan dalam
pekerjaan
b. Waktu bekerja
c. Kegiatan waktu luang
d. Keluhan dalam
beraktivitas
e. Olahraga
f. Keterbatasan dalam hal :
- Mandi
- Menggunakan
pakaian
- Berhias
Pola kebiasaan yang
mempengaruhi kesehatan
a. Merokok
b. Alkohol
c. Ketergantungan Obat

B. Pengkajian Fisik
1. Pemeriksaan Umum
a. Kesadaran : Compos Mentis
b. Tekanan Darah : 110/90 mmHg
c. Nadi : 84x/menit
d. Pernafasaan : 22x/menit
e. Suhu : 36,5
f. TB/BB : 150/50kg
- Sebelum masuk RS : 50kg
- Saat dirawat di RS : 47kg

2. Pemeriksaan Fisik Persistem

a. Sistem Penglihatan
Posisi mata simestris, kelopak mata sedikit ada
pembengkakan, pergerakan bola mata baik, konjungtiva
merah muda, sklera tidak ikterik, pupil terhadap reflek
cahaya D=2,5-6 mm, lapang pandang baik, tidak ada tanda-
tanda peradangan, pemakai kacamata minust (-).
b. Sistem Pendengaran
Telinga simetris, tidak ada serumen, tidak ada tanda-tanda
peradangan, tidak ada carian dari telinga, fungsi pendengaran
baik, tidak memakai alat bantu pendengaran.
c. Sistem Wicara
 Kesulitan atau gangguan tidak ada
d. Sistem Pernafasan
Jalan nafas Clear, RR 22x/menit, irama teratur, tidak ada
suara nafas tambahan, tidak ada batuk, tidak ada penggunaan
otot bantu nafas, tidak ada penggunaan alat bantu nafas, tidak
terpasang WSD.
e. Sistem Kardiovaskuler
Sirkulasi Perifer : Nadi 84x/menit, irama teratur, denyut kuat,
tidak ada distensi vena jugularis, temperatur kulit hangat,
warna kulit kemerahan tidak sianosis, CRT ˂ 2 detik, tidak
ada flebilitis, tidak ada varises, tidak ada edema, sirkulasi
jantung : kecepatan denyut apical 84x/menit, irama teratur,
bunyi jantung normal lup dub, tidak ada kelainan bunyi
tambahan, tidak ada keluhan, tidak ada nyeri dada.
f. Sistem Neurologis
GCS E4 V5 M6 (compos mentis), ada peningkatan tekanan
intra kranial.
I N. Olfaktorius : penciuman baik klien mampu membedakan
bau kayu putih dan kopi
II N. Optikus : ketajaman penglihatan baik klien mampu
membaca name tag perawat dengan jarak 30 cm
III N. Okulomotoius : terdapat edema dikelopak mata
IV N. Trokhlearis : kesemaan pupil antara kedua pupil
isokor/sama, reaksi pupil terhadap cahaya postif tampak
kontraksi pupil.
V N. Trigeminus : diberi rangsangan kewajah dengan
melakukan raba di pipi
VI N. Abdusen : fungsi otot bola mata baik mengikuti
intruksi 8 hari
VII N. Fasialis : klien mampu membedakan rasa asin dan
manis
VIII N. Akustikus : pendengaran baik dilakukan tes bisik
IX N. Gloso Faringeus : ada reflek muntah
X N.Vagus :
XI N.Aksesorius : mempu melakukan menengok kesatu sisi
melawan tangan pemeriksa sedang mempalpasi wajah.

3. Pemeriksaan Reflek : ada reflek trisep, bisep , patella dan

babinksi
4. Tidak ada tanda iritasi meningen, tidak ada kaku kuduk
5. Kekuatan otot ekstremitas atas kanan 5, ektremitas atas kiri 5,
ekstremitas bawah kanan 5, ektremitas bawah kiri 5.
 g. Sistem Pencernan
Keadaan mulut lembab, tidak kesulitan menelan, ada muntah,
tidak ada nyeri daerah perut, bising usus 10x/menit, tidak ada
massa pada abdomen, tidak ada asites, tidak ada pembesaran
hepar, tidak ada nyeri tekan lepas, tidak ada colostomy, tidak
terpasang NGT.
h. Sistem Imunologi
Tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening
i. Sistem endokrin
Nafsu tidak bau keton, terdapat luka dikepala, tidak ada
tremor, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada
peningkatan gula.
j. Sistem Urogenital
Ada distensi kandung kemih, tidak nyeri tekan, perkusi
timpani, urine sedikit,tidak terpasang cateter, keadaan genital
bersih.
k. Sistem Integumen
Keadaan rambut klien tidak memiliki rambut, keadaan kuku
kuat, warna kecoklatan sedikit bersih, keberihan bersih ,
tidak tanda radang. Keadaan kulit turgor baik ˂3 detik, warna
tidak sianosis, tidak ada tanda radang, tidak luka dekubitus,
tidak ada pruritus, tidak ada luka bakar, tidak ada perdarahan.
l. Sistem Integumen
Keterbatasan gerak, deformitas tidak ada, rentang gerak baik,
tidak ada sakit pada tulang dan sendi, tidak ada tanda-tanda
fraktur, tidak ada kontraksi pada sendi ekstremitas, tidak ada
kelainan bentuk tulang, tidak ada tanda radang sendi, tidak
menunggunakan alat bantu jalan.

C. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Diagnostik tanggal 21 Oktober 2017
FotoThorak kesan : Bronkopnemonia akut
2. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai normal

25-10-2017 Analisa gas
darah H 7,83 7,35- 7,45
PH 39,3 35-45
PCO2 H 109, 8
PO2
Asam Basa
HCO3
 Standar BE-b
Standar O2

D. Penatalaksanaan Medis
1. Sudah dilakukan tindakan pemasangan Vp Shunt untuk
mengalirkan atau mengurangi penumpukan serebrospinal
2. Terapi Obat
Nama Dosis Rute Fungsi
Ceftriaxone 2x1gr Drip Nacl Golongan
antibiotik
untuk
mengobati
berbagai
macam infeksi
bakteri
Ranitinde 2x 1 amp IV Melapisi
mukosa
lambung dan
mengurangi
peningkatan
asam lambung
Paracetamol 3x500mg Tablet oral Analesik,
antipiretik
meredakan
rasa nyeri
lemah hingga
sedang dan
meredakan
demam
Mersilon 3x1 Tablet oral Betahistine
mesilale obat
anti vertigo

E. Analisa Data
No Symptom Etiologi Problem
1 Ds : klien mengeluh Neoplasma Retensi urine
tidak bisa BAK
spontan, terasa sensasi Hidrosefalus
penuh pada kandung komunikan
kemih
Cairan serebrospinal
Do : distensi blass meningkat

Desakan pada
medula oblongata

Gangguan
 mekanisme
persyarafan

Berkemih
2 Ds : klien mengeluhkan Neoplasma Resiko
sedikit pusing, mual ketidakseimbangan
muntah Hidrosefalus perfusi jaringan
komunikan serebral berhubungan
Do : terdapat caian dengan hipoksia
diventrikel Cairan serebrospinal serebral
meningkat

Desakan pada otak

dan selaput
meningen

Vasokontriksi
pembuluh darah

Hipoksia serebral

F. Diagnosa Keperawatan
1. Retensi urine
2. Resiko ketidakseimbangan perfusi jaringan serebral berhubungan
dengan hipoksia serebral

G. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa NOC NIC
1 Retensi urine Konsistensi urine: 1. Monitoring
Definisi : pengosongan pengendalian eliminasi urine intake output
kandung kemih tidak komplit Eliminasi urine: pengeluaran 2. Monitor
urine penggunaan
Batasan karakteristik : Kriteria hasil : obat
- Tidak ada haluan  Kandung kemih antikolionegik
urine kosong secara penuh 3. Monitoring
- Distensi kandung  Tidak ada residu urine derajat distensi
kemih ˃100cc 4. Sediakan
- Sensasi kandung  Bebas dari isk privacy untuk
kemih  Tidak ada spasme eliminasi
- Berkemih sedikit bladder 5. Stimulus reflex
Faktor yang berhubungan  Balance cairan bladder dengan
dengan : kompres
- Sumbatan hangat pada
- Inhibisi arkus abdomen/pubis
reflek 6. Keterisisasi
- Spingter kuat jika perlu
7. Monitoring
 tanda dan
gejala isk (
panas,
hematuria,
perubahan bau
dan konsistensi
urine)
2 Resiko ketidakseimbangan Status sirkulasi perfusi 1. Monitoring
perfusi jaringan serebral jaringan serebral. TTV
Definisi : Kriteria hasil : 2. Monitoring
Beresiko mengalami  Mendemontrasikan TIK
penurunan sirkulasi jaringan status sirkulasi yang 3. Monitoring
serebral otak yang dapat ditandai tekanan darah asam basa
menganggu kesehatan normal 120/80 mmHg 4. Kolaborasi
 Tidak ada tanda pemberian
Batasan karakteristik : peningkatan TIK ( analgetik
- Tumor otak mual muntah, papil
- Trauma kepala edema, nyeri kepala)
- Aneurimsa serebri  Menunjukan fungsi
sensori motorik
kranial yang utuh :
tingkat kesadaran
membaik tidak ada
gerakan involunter

H. Catatan Perkembangan
Dx Tanggal/Hari Catatan Perkembangan Paraf
I Rabu, 1-11- S: klien mengeluh tidak bisa BAK spontan, perut
2017 bagian bawah terasa penuh membuat tidak nyaman
O: distensi blass, intake ±1000cc output ±50cc
dalam sehari
A: retensi urine, dilakukan manajemen eliminasi
urine
P:
- monitor intake output
- Monitor penggunaan obat antikolionegik
- Monitoring derajat distensi
- Sediakan privacy untuk eliminasi
- Stimulus reflex bladder dengan kompres
hangat pada abdomen/pubis
- Keterisisasi jika perlu
- Monitoring tanda dan gejala isk ( panas,
hematuria, perubahan bau dan
konsistensi urine)
I:
- Memonitor intake output
- Memonitor penggunaan obat
 antikolionegik
- Monitoring derajat distensi
- Menyediakan privacy untuk eliminasi
- Melakukan kompres hangat pada
abdomen/pubis
- Memonitoring tanda dan gejala isk (
panas, hematuria, perubahan bau dan
konsistensi urine)
E: klien belum bisa berkemih, distensi blass
R: lanjutkan intervensi, kompres hangat bagian
simpisis pubis, jika tidak ada perbaikan lakukan
pemasangan kateter,

2 Rabu, 1-11- S: klien mengeluh sedikit pusing ada mual muntah

2017 O: pembengkakan palbebra, TD: 110/90 mmHg,
klien tampak bedrest, muntah ±50cc, PH 7,43
A: resiko ketidakseimbangan perfusi serebral,
dilakukan manajemen status sirkulasi dan perfusi
jaringan yang adekuat.
P:
- Monitoring TTV
- Monitoring peningkatan TIK
- Monitor asam basa
- Kolabolasi pemberian analgetik
I:
- Memonitoring TTV
- Memonitoring peningkatan TIK
- Memonitor asam basa
- Melakukan kolabolasi pemberian
analgetik
E: TD 110/90 mmHg, ada mual tapi tidak munah ,
klien tampak bedrest
R: lanjutkan intervensi, kolaborasi analgetik dan
ranitidine

1 Kamis, 2-11- S : klien mengatakan sudah bisa BAK, perut terasa

2017 nyaman
O : terpasang cateter
A: retensi urine
P : pertahankan konsistensi
I:
- Memonitoring tanda infeksi
- Menonitoring intake output
E : intake 2200cc output 1700cc
R : kateterisasi pertahankan sampai balance cairan
2 Kamis, 2-11- S : klien mengatakan tidak pusing dan muntah
2017 namun sedikit mual
 O : TD 120/80 mmHg , klien tampak bedrest
A : resiko ketidakseimbangan perfusi jaringan
teratasi sebagian
P:
- Monitor TTV
- Monitor peningkatan TIK
- Kolaborasi pemberian analgetik
I:
- Memonitor TTV
- Memonitor peningkatan TIK
- Melakukan kolaborasi pemberian
analgetik
E : TD 120/80 mmHg, klien tampak bedrest istirahat
R : lanjutkan intervensi , kolaborasi analgetik dan
ranitidine

1 Jumat, 3-11- S : klien mengatakan sudah bisa BAK spontan, perut

2017 perut terasa nyaman
O : kateter sudah dilepas, klien menggunakan
pumpers
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
2 Jumat, 3-11- S : klien mengatakan tidak ada keluahan tapi sedikit
2017 mual
O : TD 120/80 mmHg
A : masalah belum teratasi
P:
- Monitoring TTV
- Monitoring TIK
- Kolaborasi analgetik dan ranitidine
I:
- Memonitoring TTV
- Memonitoring TIK
- Melakukan kolaborasi analgetik dan
ranitidine
E : TD 120/80 mmHg, klien tampak tenang
R : lanjutkan intervensi