Surat Persetujuan Tetangga

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami para tetangga dari:

Nama Perusahaan : PT _________________

Alamat Perusahaan :

Desa/Kelurahan :

Kecamatan :

Jenis Produksi/Jasa :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami tidak menaruh keberatan atau

menyetujui atas berdirinya Bangunan/Tempat Usaha tersebut, dengan ketentuan agar
tetap menjaga kebersihan, ketertiban dan mencegah pencemaran lingkungan.

Tanda
No Nama Tetangga Posisi Gambar Lokasi
Tangan
Utara
1 Depan

2 Kanan

3 Kiri

4 Belakang Selatan

Keterangan Gambar

.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.....

Demikian surat persetujuan ini kami buat tanpa adanya paksaan atau tekanan dari
pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Mengetahui

Ketua RT ___ Ketua RW____

________________ __________________

Kepala Lurah ______ Kepala Camat _________

_________________ __________________