FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Asesi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/ :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

c. Data permohonan sertifikasi

Tujuan asesmen :  RPL  Pencapaian proses  RCC  Sertifikasi  Lainnya:

pembelajaran ………………

Skema sertifikasi : Unit/klaster/okupasi/KKNI*:

*) Coret yang tidak sesuai

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-01

1
Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi
Pada bagian 2 ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka
mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang
anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan sesuai dengan Skema Sertifikasi

Judul
Skema Sertifikasi : PERANCANGAN ARSITEKTUR KAPAL MENENGAH
Nomor : SKM – 197 - 14

No. Kode Unit
1 LOG.OO.01.001.01
2 LOG.OO.01.002.01
3 LOG.OO09.002.00
4 LOG.OO09.003.01
5 LOG.OO09.009.01
6 LOG.OO02.010.01
7 MARL022
8 MARL017
Jenis Standar
(Standar
Judul Unit
Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
Melakukan Komunikasi Kerja Timbal-Balik SKK Internasional
Menerapkan prinsip-prinsip keselamatan dan kesehatan Australian Industry
kerja di lingkungan kerja Standards MAR –
Membaca Gambar Teknik Maritime Training
Mempersiapkan gambar teknik (dasar) Package
Menggambar 2D Dengan Sistem CAD dan SKKNI Nomor
Mengoperasikan Komputer KEP.240/MEN/
DEMONSTRATE BASIC KNOWLEDGE OF SHIP X/2004 Tahun 2004
CONSTRUCTION
Mendemonstrasikan prinsip perancangan kapal dasar
APPLY INTERMEDIATE PRINCIPLES OF NAVAL
ARCHITECTURE
Mengaplikasikan Prinsip Kapal Menengah

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti (paling relevan) :
Unit/Elemen Kompetensi Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman
Hidup

Melakukan Komunikasi Kerja Timbal-Balik 1

Menerapkan prinsip-prinsip keselamatan

2
dan kesehatan kerja di lingkungan kerja

Membaca Gambar Teknik 3

Mempersiapkan gambar teknik (dasar) 4

Menggambar 2D Dengan Sistem CAD 5

Mengoperasikan Komputer 6

Mendemonstrasikan prinsip perancangan

7
kapal dasar

Mengaplikasikan Prinsip Kapal Menengah 8

Asesi :
Rekomendasi :

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-01

2
 Nama

□ Diterima sebagai peserta sertifikasi

Tanda tangan/
□ Permohonan belum diterima sebagai peserta Tanggal
sertifikasi

Catatan : Asesor :

Pemohon (telah atau belum) memenuhi Nama

persyaratan skema sertifikasi … No. Reg.

Jika belum memenuhi , tuliskan kekurangan Tanda tangan/

persyaratannya … Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-01

3