FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi
sesuai kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar
belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Skema Sertifikasi Judul : Produksi Ternak
(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : SKM/1315/00001/3/2018/7
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi
 Sertifikasi Ulang
  Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
 Rekognisi Pembelajaran Lampau
 Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. A.014900.001.01 Menganalisis Potensi Wilayah SKKNI
2. A.014900.002.01 Menganalisis Potensi Produksi SKKNI
3. A.014900.003.01 Menganalisis Permintaan Produk SKKNI
4. A.014900.004.01 Menetapkan Skala Produksi SKKNI
5. A.014900.005.01 Melakukan Penilaian Ternak Untuk Produksi SKKNI
6. A.014900.006.01 Menerapkan Manajemen Perkandangan SKKNI
7. A.014900.007.01 Menyiapkan Stok Pakan dan Ketersediaan Air SKKNI
8. A.014900.008.01 Menjaga Lingkungan Budidaya SKKNI
9. A.014900.009.01 Mengembangbiakan Ternak SKKNI
10. A.014900.010.01 Melakukan Penanganan Hasil SKKNI
11. A.014900.011.01 Menerapkan Perawatan Ternak SKKNI
12. A.014900.012.01 Melaksanakan Pemberian Pakan SKKNI
Menilai Kesesuaian Pelaksanaan Proses
13. A.014900.013.01 SKKNI
Produksi
Melakukan Perbaikan yang Relevan dengan
14. A.014900.014.01 SKKNI
Proses Produksi
Mengevaluasi Kesesuaian Hasil Pelaksanaan
15. A.014900.015.01 SKKNI
dengan Target Produksi
16. A.014900.016.01 Menilai Hasil Produksi SKKNI

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat

1. KTP & KTM ☐ ☐

2. Ijazah Terakhir ☐ ☐

3. KHS Semester 1-7 ☐ ☐

4. KRS Semester 8 ☐ ☐

5. Pas Foto 3x4 ☐ ☐

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :
Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
* coret yang tidak sesuai
Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Admin LSP :

Nama E/<E'h^d/E
No. Reg

Tanda tangan/
Tanggal