Pengantar Spesimen :

Surtug
Di ttd dan distempel PKM
Selesai bertugas Di ttd dan distempel Dinkes Kab/Kota
 KOP SURAT INSTANSI

S U RAT - T U GAS
Nomor :

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

Untuk kepentingan dinas menugaskan/memerintahkan kepada :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Enumerator / PJAL/ PJO(Dipilih)

Untuk Melaksanakan tugas : Pengiriman Spesimen dalam kegiatan Pengumpulan Data Pene
Hasil Riset Biomedis pada Riset Kesehatan Nasional Tahun 20

Dari : BS ....
ke : Dinas Kab/Kota
Pada Tanggal : 4 April 2018

Dibebankan pada biaya/anggaran :

DIPA Puslitbang Biomedis dan Teknologi Dasar Kesehatan TA

Dan melaporkan hasil pelaksanaan tugas tersebut selambat-lambatnya dalam waktu 5 (lima) hari
setelah kembali ditempat.

STEMPEL DIKELUARKAN DI :
YG
INSTANSI PADA TANGGAL :
DITUJU Kepala ---- PKM
<< DINKES KAB/KOTA
TTD PEJABAT
dilengkapi ( )
NAMA & NIP NIP.
 S U RAT - T U GAS

Enumerator / PJAL/ PJO(Dipilih)

Pengiriman Spesimen dalam kegiatan Pengumpulan Data Penelitian

Hasil Riset Biomedis pada Riset Kesehatan Nasional Tahun 2018

DIPA Puslitbang Biomedis dan Teknologi Dasar Kesehatan TA. 2018

gas tersebut selambat-lambatnya dalam waktu 5 (lima) hari

Kepala ---- PKM

( )
NIP.
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN
PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN BIOMEDIS DAN TEKNOLOGI DASAR KESEHAT
Jl. PERCETAKAN NEGARA NO 23 TELP. 021-42881758 JAKARTA PUSAT 10560

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Adi
NIP : -
Jabatan : PJO/PJAL/Enum

Berdasarkan Surat Tugas (ST)

Nomor : LB.02/123/2018
Tanggal : 2 April 2018
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transpor pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat dip
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

No. Uraian

1 Transport Lokal Kabupaten ………. PP

BS...............ke Kabupaten…………

Jumlah
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan a
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebaga
mestinya.
 Kab……………….., 2 A
Mengetahui/Menyetujui,
Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana SP

Aris Hadi Indiarto, SKM, MSc Adi

NIP. 197602031998031002 NIP.
N KESEHATAN
TEKNOLOGI DASAR KESEHATAN
KARTA PUSAT 10560

ni yang tidak dapat diperoleh

Jumlah
RP

150,000

Rp 150,000

uarkan untuk pelaksanaan

terdapat kelebihan atas
rsebut ke Kas Negara.

dipergunakan sebagaimana
Kab……………….., 2 April 2018

Pelaksana SPD,

Adi
-
 KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN
PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN
BIOMEDIS DAN TEKNOLOGI DASAR KESEHATAN

KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN

Sudah diterima dari : Pejabat Pembuat Komitmen

Puslitbang Biomedis dan Teknologi Dasar Kesehatan

Jumlah uang : Rp 150,000

Terbilang : Seratus lima puluh ribu rupiah

Untuk pembayaran : Transport Pengiriman Spesimen Dari BS……..ke Kab/Kota……………(PP)

Berdasarkan ST No. : LB.02/123/2018

Tanggal ST : 2 April 2018

Maksud perjalanan dinas : Pengiriman Spesimen BS................. ke Dinas Kab/ Kota .................Dalam rangka Penel
Pengembangan Biomedis dan Teknologi Dasar Kesehatan berupa kegiatan Pengumpu
Hasil Riset Biomedis pada Riset Kesehatan Nasional Tahun 2018 sesuai surat tugas te

Mengetahui,
Penanggung Jawab Operasional

Nama PJ Operasional
NIP. …………

Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenan,

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Lunas dibayar Tgl September 20
Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran Pembantu
Aris Hadi Indiarto, SKM, MSc Risma Sinurat
NIP. 197602031998031002 NIP. 196401051984032001
 TA : 2018
NOMOR BUKTI : …………………….
MATA ANGGARAN : 5241

……………(PP)

..........Dalam rangka Penelitian dan

erupa kegiatan Pengumpulan Data Penelitian
2018 sesuai surat tugas terlampir.

Kab……………….., 2 April 2018

Yang Menerima,

NAMA
NIP.

ayar Tgl September 2015

a Pengeluaran Pembantu
01051984032001
 KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN
PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN
BIOMEDIS DAN TEKNOLOGI DASAR KESEHATAN

REKAP KUITANSI

Sudah diterima dari : Pejabat Pembuat Komitmen

Puslitbang Biomedis dan Teknologi Dasar Kesehatan

Jumlah uang : Rp 300,000

Terbilang : #NAME?

Untuk pembayaran : Pengiriman Spesimen dari (jumlah BS) BS ke Dinas Kab/ Kota .................Dalam rangka Penel
Pengembangan Biomedis dan Teknologi Dasar Kesehatan berupa kegiatan Pengumpulan Data
Hasil Riset Biomedis pada Riset Kesehatan Nasional Tahun 2018 sesuai surat tugas terlampir.

Untuk perjalanan dinas: Jakarta - Bogor PP

Kab………………..,
Penanggung Jawab

Nama Jelas.
NIP..............
REKAP KUITANSI
No. URAIAN Jumlah KETERANGAN
1 adi Rp 150,000 ST. No.
2 joko Rp 150,000 ST. No.
3.. dst

JUMLAH Rp 300,000

Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenan,

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Lunas dibayar Tgl September 2015
Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran Pembantu

Aris Hadi Indiarto, SKM, MSc Risma Sinurat

NIP. 197602031998031002 NIP. 196401051984032001
 TA : 2018
NOMOR BUKTI : …………………….
MATA ANGGARAN : 524113

.............Dalam rangka Penelitian dan

kegiatan Pengumpulan Data Penelitian
esuai surat tugas terlampir.

Kab……………….., April 2018

Penanggung Jawab Operasional

Nama Jelas..........
NIP......................

KETERANGAN
Tgl.
Tgl.

gl September 2015
geluaran Pembantu

984032001