PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

SEKRETARIAT DAERAH
v Komplek Perkantoran Pemkab Bandung Barat Jl, Raya Padalarang-Cisarua I(M z
Tlp./Fax. (oze) 8278348r e-mail:sekda@bandungbaratkab.go.id,
Website:www.bandungbaratkab.eo.id Kode Pos 4o56a

Bandung Ba'al,zo Juni 2023

Kepada
Yth. Kepala Perangkat Daerah
di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Bandung Barat
di
Tempat

SURATEDARA N
Nomor : 861.'U d22 -BKPSDM

TENTANG
PENGUSULAN TAi{DA KEHORTUATAN SATYALAiICANA KARYA SATYA
PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA
DI LINGKUNGAN PEiIERII{TAH KABUPATEN BANDUI{G BARAT
PERIODE INPUT USULAN BULAN AGUSTUS TAHUil 2023

Menindaklanjuti Surat Edaran Dewan Gelar Tanda Jasa dan Tanda Kehormatan Republik
lndonesia Nomor 01 Tahun 2021 Tanggal 9 Desember 2021 Tentang Prosedur Pengusulan Gelar,
Tanda Jasa, dan Tanda Kehormatan dan Surat Edaran Kementedan Dalam Negeri Republik
lndonesia Nomor 861.1/3476/SJ Tentang Prosedur Usul Tanda Kehormatan Satyalancana Karya
Satya dengan merujuk pada Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2009 tentang Gelar, Tanda Jasa dan
Tanda Kehormatan, Peraturan Pemerintah Nomor 1 Tahun 2010 tentang De\ an Gelar, Tanda Jasa,
dan Tanda Kehormatan, dan Peraturan Pemerintah Nomor 35 Tahun 2010 tentang Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2009 tentang Gelar, Tanda Jasa, dan Tanda Kehormatan.

Sehubungan dengan dasar di atas, berikut disampaikan hal-hal yang be*aitan dengan
prosedur pengusulan Gelar, Tanda Jasa, dan Tanda Kehormatan periode input usulan bulan
Aguslus Tahun 2023, di Lingkungan Pemerinlah Kabupaten Bandung Baral sebagai berikut :

1. Pemerintah Kabupaten Bandung Barat mengajukan permohonan usul pemberian Gelar,

Tanda Jasa, dan/atau Tanda Kehormalan kepada Presiden melalui Dewan Gelar, Tanda
Jasa, dan Tanda Kehormatan secara selektif dan selelah melalui pengkajian/penelitian Tim
Penilai Prestasi Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten Bandung Barat;

2. Untuk tercapainya ketepatan dan keakuratan dalam verifikasi usulan Gelar, Tanda Jasa, dan
Tanda Kehormatan, maka diperlukan adanya ketentuan dalam pengusulan, sebagai berikut:
 a. Untuk usulan Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya mohon memperhatikan
hal-hal berikut :

1) Data pendukung diberikan masing-masing 1 lembar (hanya yang terdapat narna

calon) dalam bentuk PDF. Data dukung dimaksud adalah :

a) Ddar Riwayat Hidup Singkat (Format tedampir);

b) SKoPNS;
c) SK Pangkat terakhir;
d) SK Jabatan terakhir;
e) Surat Keterangan Tidak Pemah Duatuhi Hukuman Disiplin.
2) Seluruh File Soficopy diserahkan melalui googlefom pada link
https://bit.lv/slkskbb2023 dan scan data pendukung berurutan sesuai dengan nornor
diatas halaman pertama Daftar Riwayat Hidup dan seterusnya digabung menjadi 1

file PDF maksimal I MB/1000 Kb;

3) Daftar Riwayal Hidup ditandatangani oleh yang bersangkulan dan atasan langsung;
4) Surat Keterangan Tidak Pemah Dijatuhi Hukuman Disiplin dilerbitkan oleh Kepala
Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia (BKPSDM)
Kabupaten Bandung Barat.

3. Batas Waktu Penerimaan Usulan

Usulan Tanda Kehormatan Sdyalancana Karya Satya periode input usulan bulan Agustus
tahun 2023 sudah diterima oleh BKPSDM Kabupaten Bandung Barat selambat-lambatnya
tanggal 31 Juli 2023, apabila usulan dimaksud belum kami terima sampai balas waktu yang
ditentukan akan diusulkan pada tahun berikulnya,

Demikian, atas perhatian dan kerjasamannya disampaikan terima kasih.

a.n ATIBANDUNG BARAT

S DAERAH

I
,\
D

R .T
ma Muda, lv/c
NtP. 19730825 199703 1 006

Tembusan :
- Yth. Bupati Bandung Barat (sebagai laporan).
 LAMPIRAN

FORMULIR DAFTAR RIWAYAT HIDUP

USULAN TANDA KEBOR]UATAN SATYALANCAI{A KARYA SATYA

1 Nama Lengkap

2. Tempat, Tanggal Lahir

3 MP

4. Pendidikan Terakhir

5. Pangkar, Gol. Ruang Terakhir (TMT)

6. SK CPNS (TMT)

7 Jabatan Terakhir (TMT) Pria/ Wanitat)

8. Jenis Kelamin

9 Tanda Kehormatan yang sudah dimiliki (Nomor dan

tanggal Keppres)
10 Konversi NIP Baru dari BKN

11. Hukuman disiplin (Jenis, Nomor, dan TMT dijatuhi

hukuman s.d. selesai)
L2 CLTN (Nomor, dan TMT CLTN s.d. selesai)

Ditetapkan di
Tanggal

Jabatan Atasan Langsung,

(ftd+stempel) (ttd)
Nama Atasan t-angsung Nama Calon Penerima TK
NIP NIP