You are on page 1of 1

Kkm

Desa CEMPANIGA kec. BAREBBO kab. bone

BERITA ACARA SERAH TERIMA


Nomor 02/BAST/KKM-CEMPANIGA/XII/2019

Pada hari ini, Selasa tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Desember Tahun Dua Ribu Sembilan Belas,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : NAWA DG. MASSURO
Jabatan : Koordinator KKM CEMPANIGA
Alamat : Desa Cempaniga
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU
2. Nama : Prijo Utomo, S.Sos
NIP : 19710129199203 1 005
Jabatan : PPK Satker Pamsimas Kabupaten Bone
Alamat : R.Wolter Monginsidi No. 5

yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

dengan ini menyatakan sebagai berikut:


1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa pembangunan sarana air
minum, peningkatan kapasitas, promosi kesehatan, dan biaya operasional sesuai dengan Surat
Keputusan PPK Pamsimas Kabupaten Bone tentang Penerima BLM nomor 01/PPK/
PAMSIMAS / V/2019 tanggal 18 Mei 2019 dan Perjanjian Kerja Sama nomor 10/PKS-
APBN/PAMSIMAS III/VIII/2019.
2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah dipergunakan
untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama, dengan rincian
sebagaiberikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. 238.000.000 (dua ratus tiga puluh
delapan juta rupiah)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. 238.000.000 (dua ratus tiga puluh
delapan juta rupiah)
c. Jumlah total sisa dana : Rp. 0
3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan
Kegiatan PAMSIMAS sebesar Rp. 245.000.000 (dua ratus empat puluh lima juta rupiah) telah
disimpansesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan
aparat pengawas fungsional.
4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK KESATU berupa Kegiatan Pembangunan Sarana Air Minum dan Sanitasi dengan nilai
Rp. 245.000.000 (dua ratus empat puluh lima juta rupiah).
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh Para
Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.PIHAK KESATU PIHAK KEDUA


Koordinator KKM Cempaniga PPK Satker Pamsimas Kabupaten Bone

NAWA DG. MASSURO PRIJO UTOMO, S.Sos


NIP. 19710129199203 1 005

You might also like