BAHAGIAN PENDIDIKAN MENENGAH MARA 1707211

PERMOHONAN KEMASUKAN KE MAKTAB RENDAH SAINS MARA TINGKATAN 4

2017
Nama : KARTHIKRAAJAH A/L NADARAJAH
No. K/P : 010622101551
Angka Giliran : BB033K054
Emel : karthikboy146@gmail.com
No.Telefon : 0169063257
Jantina : LELAKI
Warganegara : WARGANEGARA
Agama : BUKAN ISLAM
Tarikh Lahir : 22-JUN-2001
Negeri Lahir : SELANGOR
Kategori : AWAM
MRSM Dipilih : MRSM TUN GHAFAR BABA, JASIN
Pusat Ujian Kecenderungan Kemasukan : KOLEJ MARA BANTING, SELANGOR
MRSM yang Dipilih
Tarikh Ujian Kecenderungan Kemasukan : 21-NOV-2016
MRSM
Sesi : 1 (8:00 AM - 10:50 AM)
Pengakuan Pemohon : BOLEH DITEMPATKAN DI MANA-MANA MRSM DAN PROGRAM
Alamat : NO 23 JALAN UTAMA 53 TAMAN JAYA UTAMA TELOK PANGLIMA
GARANG
: TELOK PANGLIMA GARANG
Bandar : BANTING
Poskod : 42500
Negeri : SELANGOR
No.Telefon : 0162197452
Nama Penjaga : NADARAJAH A/L RAMAN JALOO
No. KP Penjaga : 690426105151
Warganegara Penjaga : WARGANEGARA
Bangsa Penjaga : INDIA/INDIA MUSLIM
Pekerjaan Penjaga : SWASTA (KUMPULAN SOKONGAN)
Nama Bapa : NADARAJAH A/L RAMAN JALOO
No. KP Bapa : 690426105151
Warganegara Bapa : WARGANEGARA
Bangsa Bapa : INDIA/INDIA MUSLIM
Pekerjaan Bapa : SWASTA (KUMPULAN SOKONGAN)
Nama Ibu : M.MUTHULATSHMI A/P K.MUTHUSAMY
No. KP Ibu : 741213105606
Warganegara Ibu : WARGANEGARA
Bangsa Ibu : INDIA/INDIA MUSLIM
Pekerjaan Ibu : TIDAK BEKERJA / TELAH MENINGGAL DUNIA
Tanggungan : 6
Pendapatan Bulanan Ibubapa : RM 2000

Sila bawa bersama cetakan borang permohonan, salinan slip gaji ibubapa/penjaga dan sijil-sijil kokurikulum yang
telah disahkan ke pusat ujian UKKM:
Kolej MARA Banting, Selangor
Jalan Labuhan Dagang Bkt Changgang
42700 Banting
SELANGOR
NO. Tel : 0331491304.

Peringatan : Sila pastikan anda menjawab Online Self-Assessment selepas mengisi borang permohonan
PERAKUAN PEMOHON
Saya mengakui bahawa maklumat yang diberikan dalam borang
ini adalah benar dan saya bersetuju sekiranya maklumat ini palsu,
MARA berhak menolak permohonan ini, menarik kembali tawaran
atau menamatkan pengajian saya di MRSM.
Tandatangan Pemohon Tarikh
PERAKUAN IBU/BAPA/PENJAGA
Saya mengakui bahawa maklumat yang diberikan dalam borang
ini adalah benar dan saya bersetuju sekiranya maklumat ini palsu,
MARA berhak menolak permohonan ini, menarik kembali tawaran
atau menamatkan pengajian anak/jagaan saya di MRSM.
(Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga) Tarikh
 SENARAI SEMAK PERMOHONAN
KEMASUKAN TINGKATAN EMPAT
(KE MAKTAB RENDAH SAINS MARA)

Nama : KARTHIKRAAJAH A/L NADARAJAH

No. Kad Pengenalan : 010622101551
Angka Giliran PT3 : BB033K054

Sila bawa bersama ke pusat ujian UKKM:

1. Cetakan borang permohonan

2. Penyata Gaji (Terkini) / Penyata Pencen / Surat Pengesahan Pendapatan Bapa

3. Penyata Gaji (Terkini) / Penyata Pencen / Surat Pengesahan Pendapatan Ibu

4. Penyata Gaji (Terkini) / Penyata Pencen / Surat Pengesahan Pendapatan Penjaga *

* Jika berkenaan sahaja

Bersama-sama ini disertakan dokumen yang bertanda ( ).

Tandatangan Pemohon : ___________________________

NOTA
1. Semua salinan dokumen hendaklah disahkan benar oleh Majikan /Ketua Jabatan/ Pengetua/ Guru Besar/ Penghulu/ Ketua
Kampung/ Pengerusi JKKK/ Jaksa Pendamai atau Pegawai Kerajaan Kategori A.
2. Sila pastikan semua dokumen di atas diketipkan bersama senarai semak ini.

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Disemak Oleh : Selesai :

Tarikh : Tidak Lengkap :

NOTA :
 Tel : 03- 2613 2000
IBU PEJABAT MARA 2613 4533
21, JALAN RAJA LAUT 2613 4578
50609 KUALA LUMPUR Fax: 03- 2692 5391
Bil.MARA : 1707211
Tarikh : 06/10/2016

KARTHIKRAAJAH A/L NADARAJAH

(NO K/P : 010622101551)
NO 23 JALAN UTAMA 53 TAMAN JAYA UTAMA TELOK PANGLIMA GARANG
42500 BANTING
SELANGOR
NO. Tel : 0162197452

UJIAN KECENDERUNGAN KEMASUKAN KE MAKTAB RENDAH SAINS MARA (UKKM)

UNTUK PEMILIHAN KE TINGKATAN 4 TAHUN 2017
Saudara / Saudari dipelawa menduduki ujian yang tersebut di atas seperti berikut :
Tarikh : 21/11/2016
Masa : 8:00 AM - 10:50 AM
Tempat : KOLEJ MARA BANTING, SELANGOR
Jalan Labuhan Dagang Bkt Changgang
42700 Banting
SELANGOR
NO. Tel : 0331491304

PERINGATAN:
1. Sila bawa perkara berikut bersama anda : Kad Pengenalan, Angka Giliran PT3, alat tulis
2. Anda diminta berada di pusat ujian 15 minit lebih awal.
3. Anda akan menduduki ujian Bahasa Inggeris, Sains, Matematik, Keperibadian
4. Sila serahkan dokumen-dokumen berikut di pusat ujian UKKM :
i. Cetakan borang permohonan
ii. Penyata Gaji (Terkini) / Penyata Pencen / Surat Pengesahan Pendapatan Bapa
iii. Penyata Gaji (Terkini) / Penyata Pencen / Surat Pengesahan Pendapatan Ibu
iv. Penyata Gaji (Terkini) / Penyata Pencen / Surat Pengesahan Pendapatan Penjaga (Jika
berkenaan sahaja)
5. Pakai pakaian seragam sekolah dengan lengkap dan kemas.
6. Bawa bekalan air dan makanan untuk waktu rehat. (Kemungkinan tiada kemudahan kantin
di pusat ujian)

Sekian, terima kasih.

'BERKHIDMAT UNTUK NEGARA'

'Membandarkan Luar Bandar'

Pengarah
Bahagian Pendidikan Menengah
b.p Ketua Pengarah
MARA

"Keusahawanan dan Pendidikan Global"

Surat ini dicetak oleh komputer. Tidak perlu ditandatangani.