DEKUBITUS

Doc.dr.sc. Dubravko Huljev, prim.dr.med.

DEKUBITUS

• Latinski decumbere = ležati

• Sinonimi:
– Dekubitalni ulkus
– Ulcus decubitalis
– Tlačni vrijed
– Bedsores
– Pressure sore
– Ischemic ulcer
DEFINICIJA DEKUBITUSA

Lokalizirano područje oštećenja tkiva nastalo kao rezultat

nekontrolirane kompresije mekih tkiva, najčešće između koštane

prominencije i podloge.

• Dostatno trajanje pritiska od 2 do 12 sati

EPIDEMIOLOGIJA I
LOKALIZACIJA
EPIDEMIOLOGIJA

• Incidencija (učestalost - broj novooboljelih u određenom vremenskom periodu)

– 2,7 – 29% kod hospitaliziranih bolesnika
– 33% u JIL-u
– 20 – 66% kod bolesnika s ozljedom kralježnične moždine
– 2,5 mil. ljudi godišnje oboli od dekubitusa (SAD)

• Prevalencija (proširenost - udio ili broj svih oboljelih u populaciji)

– 3,5 – 69% kod hospitaliziranih bolesnika
– 41% u JIL-u
– 2,6 – 24% u kućnoj njezi
– Njemačka: smanjena prevalencija od 12,5% (2002) na 5% (2008)
EPIDEMIOLOGIJA

• Cijena liječenja
– 4% ukupnih troškova za liječenje u Europi
– 2005 – cca 10 milijardi $ godišnje (SAD)
– Cijena liječenja 1,064-10,551 £ po bolesnika (UK)
EPIDEMIOLOGIJA

• Mortalitet
– Direktan uzrok smrti kod 7 - 8% bolesnika s paraplegijom
– Oko 60,000 bolesnika godišnje umire zbog dekubitusa (SAD)

• Spol
– Kod mlađih bolesnika muškarci (češće spinalne ozljede)
– Kod starijih bolesnika žene (dulji životni vijek)

• Godine
– Bimodalni pik – manji pik tijekom treće dekade, veći u starijoj dobi (>70)
– 2/3 dekubitusa kod bolesnika > 70 god.
LOKALIZACIJA

• Sakrum 46%
• Glutealna i ishialna regija 26%
• Donji ekstremiteti 15%
– Maleolarna, patelarna, peta, pretibijalna,B
• Ostale lokalizacije 15%
– Nos, okcipitalno, brada, leđa, grudni koš, podlaktica, laktovi

Nema imune regije na tijelu za razvoj dekubitusa !

(ali najčešće na mjestu koštane prominencije)
PATOFIZIOLOGIJA
 PATOFIZIOLOGIJA

“Internal response to an external loading”

Prime cause: mechanical load applied to

soft biological tissues

(EPUAP, 2007)
European Pressure Ulcer Advisory Panel
UZROCI NASTANKA DEKUBITUSA

VANJSKI UNUTARNJI
• Stalni pritisak • Nepokretnost
• Ponavljajući pritisak • Podhranjenost
• Trenje • Inkontinecija
• Smicanje • Poremećaji svijesti
• Komorbiditet
• Visoka životna dob
PATOFIZIOLOGIJA
PRITISAK

EDEM HIPOKSIJA

VAZODILATACIJA – BLOKIRANJE
MEDIJATORI NUTRITIVNE
UPALE OPSKRBE

BLOKIRANO
PROMJENA Ph ODSTRANJIVANJE
OKOLINE OTPADNIH
PRODUKATA
PATOFIZIOLOGIJA

• Vrsta sila koje djeluju:

– Pritisak (Pressure)
– Trenje (Friction)
– Smicanje (Shear)
 PATOFIZIOLOGIJA

Pritisak Tolerancija tkiva

na pritisak
Dekubitus

Ishemija-
nekroza

Sile trenja Tolerancija tkiva

i smicanja na kisik

(Defloor, 1999)
PATOFIZIOLOGIJA
PATOFIZIOLOGIJA

High load for a short period

AND
Low load for prolonged period
= Problem

(EPUAP, 2007)
PATOFIZIOLOGIJA

• Jačina pritiska
– Kapilarni tlak 12 – 32 mm Hg
– > 32 mm Hg = ishemija
PATOFIZIOLOGIJA

• Distribucija pritiska – položaj bolesnika

PATOFIZIOLOGIJA

• Vrijeme izloženosti pritisku

– 500 mmHg / 2 sata
– 100-150 mmHg / 10 sati
FAKTORI RIZIKA
Faktori rizika

Bilo tko s limitiranim mobilitetom – tko nije u mogućnosti promijeniti

položaj dok sjedi ili leži – ima rizik razvoja dekubitusa.

• Opće loše stanje i slabost

• Paraliza
• Ozljede ili bolesti koje zahtijevaju mirovanje
• Oporavak nakon kirurških zahvata
• Sedacija
• Koma
Ostali faktori rizika

• Dob
– koža kod starijih osoba je osjetljivija, tanja, manje elastična, reduciran
krvni protok + usporen razvoj novih stanica = koža je vulnerabilna

• Gubitak osjeta
– Nemogućnost osjeta boli i nelagode = nema osjećaja potrebe za
promjenu položaja = dekubitus
Ostali faktori rizika

• Gubitak tjelesne težine

– Gubitak masnog tkiva i mišićne mase - atrofija mišića (npr. kod paralize)
= redukcija mekog tkiva između kosti i podloge (krevet, stolac)

• Slaba nutricija i hidratacija

– Potrebna je adekvatna količina tekućine, kalorija, proteina, vitamina i
minerala za održavanje zdrave kože
– Hipoalbuminemija – smanjenje nivoa serumskih albumina za 10,
povećava rizik razvoja dekubitusa za 66%
Ostali faktori rizika

• Urinarna i fekalna inkontinencija

– Koža je mokra = lakše se oštećuje
– Bakterije = lokalna infekcija

• Prekomjerna vlažnost ili suhoća kože

– Pojačano znojenje – vlažnost ili pretjerano suha koža = pojačano trenje
između kože i podloge
Ostali faktori rizika

• Poremećaji cirkulacije
– Dijabetes, vaskularne bolesti
– Neadekvatna krvna opskrba = povećan rizik oštećenja tkiva

• Pušenje
– Oštećenje cirkulacije
– Redukcija kisika u krvi
– Kod pušaća rane su teže i cijele sporije
Ostali faktori rizika

• Mišićni spazmi
– Učestalo trenje i pojačane sile smicanja

• Komorbiditet
– Šećerna bolest, depresije i psihoze, vaskulitisi, periferna vaskularna
bolest, neurološki poremećaji, imunodeficijencija, kortikosteroidi,
malignitet, terminalna faza renalne bolesti, kronična opstruktivna bolest
pluća, demencija
STUPNJEVI DEKUBITUSA
 I. STUPANJ
(„Non-blanche Erythema)

• Koža je intaktna
• Crvenilo iznad zone pritiska
• Reaktivna hiperemija – nestaje
unutar 24 sata nakon
oslobađanja pritiska
• Blijeda koža – ishemija
• Područje može biti bolno,
lokalno povišena temperatura ili
niže temperature

Indikacija da se radi o rizičnom

bolesniku !
II. STUPANJ

• Djelomični gubitak kože –

zahvaćen epidermis i dermis
• Induracija, stvaranje mjehurića,
ekskorijacije, otvoreni plitki
ulkus
• Bezbolan
• Bol ukazuje na dublje oštećenje
tkiva
III. STUPANJ

• Kompletni gubitak kože s

širenjem u potkožno tkivo do
fascije
• Ulkus s vidljivom potkožnim
tkivom, moguće tuneliranje i
podminiranost
• Dubina ovisi o količini masnog
tkiva – jako plitak (nos), jako
dubok (glutealna regija kod
gojaznih osoba)
IV. STUPANJ

• Zahvaćeni mišići pa sve do

kostiju, tetiva i zglobova
• Mogući osteomijelitis,
destrukcija kostiju, veća
podminiranost
• U dnu ulkusa vidljivi mišići i
kosti, moguće nekroze i
fibrinske naslage
• Često se vidi samo fistulozni
otvor na površini kože ili vrlo
mali defekt kože
PREVENCIJA
PREVENCIJA
1. Adekvatna podloga
– Redukcija pritiska - antidekubitalni madraci i jastuci
– Zaštita predilekcionih mjesta (peta,)

2. Izjednačavanje – rasterećivanje pritiska (povećati površinu –

smanjiti pritisak, izbjegavati ležanje na trohanteru,%)
PREVENCIJA

3. Redovita promjena položaja bolesnika

– najmanje svakih 2 sata
– vertikalizacija

1848 – „Pressure ulcers may be prevented

using repositioning.”

Robert J. Graves
(1796. – 1853.)
Irski liječnik
PREVENCIJA

4. Fizička aktivnost

„Minimum physiological mobility requirement to maintain healthy tissue,

whilst lying on a soft mattress, is one gross postural change every 11,6

minutes”

Keane (1978)
PREVENCIJA

5. Održavanje higijene kože

– Pranje blagim sredstvima, sušenje, hidratantne kreme,B
– Kontrole kože predilekcionih mjesta
– Masaža kože iznad koštanih prominencija je kontraindicirana
– Ne preporuča se upotreba pudera

6. Dodatna pomagala – suvremene obloge

– Hidrokoloidi, alginati, hidrofibre, pjene, silikonske obloge,B
PREVENCIJA

7. Adekvatna evakuacija urina i stolice

– Sprječavanje vlaženja kože
– Kateter, pelene, stome,B

8. Adekvatna nutricija
– Unos kalorija i proteina
– Nutricijski suplementi
– Unos dostatne količine tekućina
– Multivitaminski preparati
PREVENCIJA
9. Edukacija
– Implementacija edukacijskog programa prevencije dekubitusa
• Etiologija i faktori rizika
• Procjena rizika
• Njega kože
• Odabir adekvatnih suvremenih suportivnih obloga
• Nutricijski suport
• Njega urinarne i fekalne inkontinencije
• Položaj tijela i njega bolesnika
• Precizna dokumentacija značajnih podataka

– Medicinskog osoblja, bolesnika, obitelji

LIJEČENJE

• I. STUPANJ
– Rasterećenje
– Pjenasta obloga ili tanki hidrokoloid

• II. STUPANJ
– Hidrokoloidne obloge
– Poliuretanske pjene ili silikonske obloge
LIJEČENJE

• III. I IV. STUPANJ

– Nekrektomija
– Potporne obloge
– Antibiotici
– TNP
– Kirurški rekonstruktivni zahvati
KIRURŠKI ZAHVATI
Direktno zatvaranje
Slobodni kožni transplantati
KOŽNI REŽNJEVI
MIŠIĆNO KOŽNI REŽNJEVI
Praktični savjeti za njegu ležećih bolesnika

• Ležanje na boku – staviti jastuk između koljena

• Ležanje na leđima – jastuk ispod peta, laktova i koljena
• Ne povlačiti bolesnika po krevetu
• Promjena položaja – svakih 1-2 sata
• Plahta mora biti suha, bez nabora
• U krevetu ne smije biti stranih predmeta (olovka, novčić,%)
• Ne podizati uzglavlje za više od 30 stupnjeva – pritiska na donji dio
• Svakodnevno provjeriti stanje kože iznad predilekcionih mjesta
• Nježno pranje bolesnika neutralnim ili blagim šamponom
• Kožu održavati suhom
• Redovito mijenjanje posteljine i donjeg rublja
• Fizikalna terapija
• Ne masirati kožu iznad predilekcionih mjesta
PROBLEMI
PROBLEMI

• Kronična rana
• Eksudacija
• Nekroze
• Infekcija
• Opasnost sistemske infekcije
• Bol
• Broj bolesnika
• Potrebno vrijeme za njegu
• Broj osoblja
• Edukacija
• %%%
• > 17,000 tužbi godišnje 2005. (SAD)