Pregledni lanak/Review

Onkoloka kirurgija; principi lijeenja i

komplikacije
Surgical oncology; principles and complications

Franjo Lovasi*, Aleksandra Bila, Danijel Trak

Zavod za opu, onkoloku, plastinu i

rekonstruktivnu kirurgiju Klinike za kirurgiju,
KBC Rijeka, Rijeka Saetak. Prema definiciji onkoloka kirurgija je kirurgija kojoj je cilj lijeenje maligne bolesti i
otklanjanje smetnji koje su posljedica maligne bolesti kirurkim odstranjenjem primarnog tu-
mora ili metastaze. Ona je jo uvijek najuinkovitija metoda lijeenja raka. U kirurgiji tumora
zahvate moemo podijeliti na kurativne i palijativne. Kurativni kirurki zahvati su oni kojima
Primljeno: 1. 9. 2014. se odstranjuje cijeli tumor s ciljem izljeenja bolesti. Palijativni kirurki zahvati u onkolokih
Prihvaeno: 11. 12. 2014. pacijenata su oni kojima se otklanjaju komplikacije koje su posljedica maligne bolesti sa svr-
hom poboljanja kvalitete ivota pacijenata. Primjenom preoperativnih kemoterapijskih i radio
terapijskih protokola mogue je izazvati smanjenje tumorske mase i redukciju stadija bolesti,
te na taj nain inoperabilni tumor uiniti operabilnim. Sam princip onkoloke kirurgije zasniva
se na tenji da se to bolji terapijski uinak postigne sa to manje agresivnim zahvatom i mini-
malno invazivnom metodom.

Kljune rijei: kirurgija; maligni tumor; minimalno invazivna kirurgija; onkologija; palijativna
kirurgija; tumor

Abstract. Surgical oncology is the branch of surgery applied to oncology; it focuses on the
surgical management of cancerous tumors and metastasis. It is still the most effective meth-
od of cancer treatment. In surgical oncology procedures can be divided into curative and pal-
liative. Curative surgical procedures are those which remove the entire tumor with the aim of
curing the disease. Palliative surgery in cancer patients are those which eliminate complica-
tions due to malignant disease with the purpose of improving the quality of life of the pa-
tient. Preoperative chemotherapy and radiotherapy protocols can cause a reduction in tumor
mass and reduction of the disease, so inoperable tumors are capable of being treated by sur-
gical operation. The principle of surgical oncology is based on the desire to get the best ther-
apeutic effect achieved with as little aggressive intervention and minimally invasive method
as possible.

Key words: malignant tumor; minimally invasive surgery; oncology; palliative surgery; surgery;
tumor

*
Dopisni autor:
Doc. dr. sc. Franjo Lovasi, dr. med.
Klinika za kirurgiju, KBC Rijeka
Kreimirova 42, 51 000 Rijeka
e-mail: flovasic25@gmail.com

http://hrcak.srce.hr/medicina

340 medicina fluminensis 2015, Vol. 51, No. 3, p. 340-346

 F. Lovasi, A. Bila, D. Trak: Onkoloka kirurgija; principi lijeenja i komplikacije
UVOD
Tumori su jedan od vodeih uzroka smrti kod
odraslih, a kirurgija je najee jedan od najvani-
jih naina lijeenja oboljelih od tumora. Iako je
kirurko lijeenje u oko 60% pacijenata s nekim
malignim tumorom jedino lijeenje, kirurka on-
kologija nije svugdje prihvaena kao posebna gra-
na unutar kirurgije. Kirurzi koji se bave kirurkom
onkologijom mogu se podijeliti u dvije skupine:
skupinu kirurga koji se bave samo onkolokom ki-
rurgijom i operiraju veinu solidnih tumora i sku-
pinu kirurga koji se bave onkolokom kirurgijom
samo odreenog specifinog anatomskog po-
druja, ali se bave i kirurkim lijeenjem komplek-
snih benignih bolesti tog specifinog anatomskog
podruja ili organa1-2.
POVIJEST ONKOLOKE KIRURGIJE
Poetci onkoloke kirurgije seu u daleku pro-
lost. Prve zabiljeke u povijesti onkologije seu
1600 do 1700 godina pr. Kr. u stari Egipat, gdje su
pronaeni dokumenti u kojima je opisana klinika
manifestacija karcinoma dojke te kratak opis de-
strukcije toplotom kao potencijalni kirurki pri-
stup. U V. stoljeu pr. Kr. Hipokrat je takoer opi-
sao svoja zapaanja o tumorima dojke. Johannes
Scultetus (1595. 1645.) bio je jedan od prvih
njemakih kirurga. Njegovo djelo Armamentari-
um chirurgicum, objavljeno 10 godina nakon nje-
gove smrti, sadri kompletan katalog kirurkih in-
strumenata i ilustracije razliitih operacija, meu
kojima su i instrumenti za operaciju tumora. John
Hunter (1728. 1793.), koji se smatra ocem ki-
rurgije, govorio je svojim studentima da u kirurgi-
ji tumora ne trebamo imati obzira prema tumoru
niti okolnom tkivu, da incizija mora biti proirena
radi uspjeha operacije. Londonski kirurg Moore
1865. naglaava vanost cjelokupnog uklanjanja
tumora sa irokim rubom u zdravo tkivo, kako bi
se izbjegao lokalni recidiv zbog nereseciranog tu-
mora. Morgagni je 1769. govorio o palijativnoj ki-
rurgiji koja nee produiti ivot pacijenta, ali e
smanjiti bol i osloboditi pacijenta stalne i strane
patnje, barem do ponovne pojave bolesti. Velik
napredak onkoloke kirurgije javlja se u drugoj
polovici XIX. stoljea. Otac suvremene abdomi-
nalne kirurgije, austrijski kirurg Theodor Billroth
medicina fluminensis 2015, Vol. 51, No. 3, p. 340-346
1881. izvodi prvu uspjenu gastroduodenalnu
anastomozu s parcijalnom gastrektomijom. Ova
operacijska tehnika kasnije je nazvana Billroth I
operacija. William Halsted, ameriki kirurg, jedan
od vodeih kirurga svog doba, 1894. izvoenjem
radikalne mastektomije uvodi novu, uskoro ope-
prihvaenu tehniku koja je bila najei kirurki
postupak u lijeenju karcinoma dojke sve do 70-ih
godina 20. stoljea. Allan Whipple 1930. opisuje
resekciju glave pankreasa, zajedno s dijelom dva-
naesnika, dijelom duktusa koledokusa i unja-
Onkoloka kirurgija jo je uvijek najuinkovitija metoda
lijeenja raka. U kirurgiji tumora zahvate moemo podi-
jeliti na kurativne i palijativne.
kom kao kirurki postupak u lijeenju neoplazme
glave pankreasa (operacija po Whippleu)3-6.
DEFINICIJA ONKOLOKE KIRURGIJE
Prema definiciji onkoloka kirurgija je kirurgija
kojoj je cilj lijeenje maligne bolesti i otklanjanje
smetnji koje su posljedica maligne bolesti kirur-
kim odstranjenjem primarnog tumora ili meta-
staze. Kirurgija je jo uvijek najuinkovitija meto-
da lijeenja raka i, ako je izvedena pravovremeno
(dok se rak nije proirio po tijelu iz primarnog tu-
mora) i tumor u cijelosti odstranjen (u zdravo
tkivo s nezahvaenim rubovima reseciranog tki-
va), pacijent ima velike anse za definitivno izlje-
enje1-2.
TEMELJNI PRINCIPI U ONKOLOKOJ
KIRURGIJI
Zbog razliitog naina lijeenja tumora, ovisno o
vrsti tumora i proirenosti maligne bolesti, kirurg
koji se bavi kirurgijom tumora mora biti upoznat,
osim s nainom kirurkog lijeenja, i s dijagnosti-
kim pretragama radi postavljanja tone dijagnoze
vrste primarnog tumora i procjene proirenosti
bolesti. Uz kirurko lijeenje takoer mora pozna-
vati i znati kada su indicirani i ostali modaliteti
onkolokog lijeenja1.
Znaaj kirurke patologije
Da bi pacijent s rakom bio ispravno i najuinkovi-
tije lijeen, treba imati tonu dijagnozu vrste pri-
http://hrcak.srce.hr/medicina 341
 F. Lovasi, A. Bila, D. Trak: Onkoloka kirurgija; principi lijeenja i komplikacije
marnog tumora i tonu procjenu proirenosti ma-
ligne bolesti (stadij bolesti). Stoga je potrebna
bliska suradnja kirurga i kirurkog patologa. S jed-
ne strane, kirurki patolog savjetuje kliniara o
odgovarajuoj biopsiji i materijalu koji primi, daje
informacije o proirenosti bolesti, stupnju mali-
gniteta, adekvatnosti kirurkih rubova i prognozi
bolesti. S druge strane, mora u potpunosti biti
upoznat s osnovnim klinikim podatcima, nala-
zom kirurga i vrstom kirurkog zahvata, da bi mo-
gao pruiti adekvatne informacije kliniaru. Jasan
dogovor kirurg kliniki patolog stoga je iznimno
bitan (postupanje s reseciranim preparatom,
oznake rubova). Bez odgovarajuih klinikih infor-
macija kliniki patolog esto ne moe napisati
adekvatan patohistoloki nalaz8.
Klasifikacija tumorskih bolesti
Postoje mnogobrojne klasifikacije za razne vrste
tumora. Za karcinome i veinu tumora se naje-
e koristi TNM klasifikacija (T- primarni tumor,
N okolni (regionalni) limfni vorovi, M udalje-
ne metastaze). Prema anatomskoj lokalizaciji ma-
lignih tumora dosada postoji TNM klasifikacija za
26 tumorskih lokalizacija u 6 grupa (glava i vrat,
probavni trakt, dojka, enski spolni organi, uroge-
nitalni trakt i muki spolni organi, ostale lokaliza-
cije tumora). Odreene grupe tumora nisu obu-
hvaene TNM klasifikacijom (limfomi, tumori
mekih tkiva). Za svaku lokalizaciju tumora vre se
razliiti postupci TNM klasificiranja.
Oni se mogu podijeliti u 3 grupe:
a) obvezni postupci koje treba koristiti za utvri-
vanje rasprostranjenosti tumora (kliniki pre-
gled, jednostavno RTG snimanje, endoskopske
pretrage);
b) dodatni postupci ovisno o lokalizaciji tumora
(npr. konizacija maternice);
c) postupci koji se preporuuju u odreenim slu-
ajevima, a mogu se uiniti u specijaliziranim
ustanovama (npr. limfografija, arteriografija).
Odreene TNM kategorije mogu se razvrstati u
klinike stadije na osnovi kojih se provodi odgo-
varajue lijeenje. Kliniko dijagnostika procjena
proirenosti maligne bolesti (cTNM) je ona koju
dobijemo koristei informacije dostupne prije pr-
vog operacijskog lijeenja, ukljuujui primjenu
invazivnih tehnika (biopsija). Procjena proireno-
sti maligne bolesti koju dobijemo na osnovi poda-
342 http://hrcak.srce.hr/medicina
taka dostupnih za vrijeme operacijskog zahvata i
nakon patohistoloke pretrage reseciranog pre-
parata je patohistoloka procjena proirenosti
(pTNM). Postoji i sTNM (engl. surgical-evaluative
staging) koju dobijemo koristei sve dostupne kli-
nike informacije te informacije dobivene kirur-
kom eksploracijom (kod uznapredovalih tumora
kod kojih je potpuna resekcija tehniki neizvedi-
va). Kod dijagnoze karcinoma dojke obvezni po-
stupci u cTNM klasifikaciji bili bi, primjerice, kli-
niki pregled, mamografija i UTZ dojki; dodatni
postupci ovisno o lokalizaciji tumora bili bi, pri-
mjerice, UTZ-om voena biopsija irokom iglom,
a postupci koji se preporuuju u odreenim slu-
ajevima, a rade se u specijaliziranim ustanova-
ma, bili bi, primjerice, scintigrafija skeleta, MR
dojki s kontrastnim sredstvom radi procjene pro-
irenosti bolesti u dojci ili, primjerice, biopsija
metapromjene u jetri. Na osnovi TNM klasifikaci-
je tumori se najee svrstavaju u 4 stadija bole-
sti, pa tako stadij I i II najee znae da je tumor
operabilan i da je prvo lijeenje kirurko odstra-
njenje, stadij III znai uznapredovalu bolest, a sta-
dij IV znai metastatsku malignu bolest. Kod kolo-
rektalnog karcinoma stadij I znai limitiranu
invaziju stijenke crijeva, stadij II ekstenzivniju in-
vaziju primarnog tumora (T3,T4/N0), stadij III za-
hvaenost regionalnih limfnih vorova, a stadij IV
prisutnost udaljenih presadnica. U uznapredova-
le i metastatske maligne bolesti lijeenje najee
zapoinje sistemskom terapijom. Tako se, primje-
rice, karcinom dojke promjera veeg od 5 cm kla-
sificira kao T3 i spada u stadij III, a prisutnost me-
tapromjene u kostima, jetri, pluima ili drugdje
znai M1 i stadij IV te lijeenje karcinoma dojke u
tih pacijenata zapoinje neoadjuvantnom terapi-
jom (nakon patohistoloke potvrde da je zaista ri-
je o karcinomu i odreivanja patohistolokog
tipa tumora i steroidnih i HER2 receptora, naje-
e iz uzorka tumora dobivenog biopsijom iro-
kom iglom), nakon koje zatim slijedi kirurko lije-
enje. Kod karcinoma debelog i zadnjeg crijeva
(skra. CRC) za odreivanje stupnja proirenosti
bolesti u praksi se najee koriste dva sustava:
TNM klasifikacija i Dukesova klasifikacija modifici-
rana po Astler-Colleru. I jednom i drugom klasifi-
kacijom mjeri se stupanj proirenosti bolesti unu-
tar stijenke debelog crijeva, zahvaenost
regionalnih limfnih vorova i postojanje udaljenih
medicina fluminensis 2015, Vol. 51, No. 3, p. 340-346
 F. Lovasi, A. Bila, D. Trak: Onkoloka kirurgija; principi lijeenja i komplikacije
presadnica (metastaza). Dukesova klasifikacija
oznaena je alfabetski od A D i odgovara stadiji-
ma TNM klasifikacije I IV. Zahvaenost regional-
nih limfnih vorova u CRC-u znai, dakle, stadij III
bolesti (Dukes C) u koje je svakako indicirana adj-
uvantna terapija nakon radikalne kirurke resekci-
je. U stadiju II bolesti kod CRC-a (nisu zahvaeni
regionalni l. vorovi) sistemska terapija indicirana
je nakon kirurkog lijeenja samo u odreenim
sluajevima (npr. oni u kojih je prisutna limfova-
skularna invazija). Klinika ocjena proirenosti tu-
morske bolesti kod CRC-a zasniva se na klinikom
pregledu (ascites, poveanje jetre, poveani lim-
fni vorovi), rektokolonoskopiji (uz mogunost
uzimanja uzorka sluznice za dodatnu histoloku
potvrdu dijagnoze), kompjutoriziranoj tomografiji
ili MRI-ju abdomena i male zdjelice, RTG-u plua,
a po potrebi i drugim dijagnostikim pretragama
(virtualna kolonoskopija, endoskopski UTZ). CT i
MRI su metode izbora pri utvrivanju postoje li
udaljene metastaze, dok je endoskopski ultrazvuk
precizniji u procjeni dubine tumorske invazije sti-
jenke crijeva, kao i u procjeni zahvaenosti regio-
nalnih limfnih vorova. Pristup lijeenju CRC-a je
multidisciplinaran: operacija, patohistoloki pre-
gled, kemoterapija, radioterapija, imunoterapija i
podravajua terapija. Kompletno kirurko od-
stranjenje malignog CRC-a je poetni i najvaniji
dio lijeenja, no samo multidisciplinarnim pristu-
pom postiu se najbolji rezultati lijeenja. Patohi-
stoloka TNM klasifikacija CRC-a odreuje se hi-
stolokim pregledom reseciranog preparata.
Radikalno kirurko lijeenje karcinoma kolona
ima svrhu potpunog uklanjanja primarne karci-
nomske lezije s pripadajuim drenanim limfnim
putovima i lijezdama prve i druge etae (parako-
line i intermedijalne limfne lijezde uz ogranke
gornje i donje mezenterine arterije). Limfade-
nektomija je u kirurgiji CRC-a odreena irinom
crijevne resekcije. Ovisno o lokalizaciji primarnog
tumora tipine resekcije prati i iroka ekscizija
pripadajueg mezokolona uz centralno ligiranje
odgovarajue arterije i vene. U sluaju lokalizacije
karcinoma na granici dva limfna drenana po-
druja radikalna limfadenektomija izvodi se u
okviru proirene hemikolektomije ili subtotalne
kolektomije. Da bi se adekvatno odredio stadij
bolesti potrebno je patohistoloki analizirati naj-
manje dvanaest limfnih vorova. U klasifikaciji
medicina fluminensis 2015, Vol. 51, No. 3, p. 340-346
sarkoma mekih tkiva vrlo je vaan stupanj histo-
loke diferencijacije tumora ili stupanj malignosti
tumora ili gradus. Tako se u stadij I klasificiraju
sarkomi gradusa I, u stadij II sarkomi gradusa II, a
u stadij III bolesti sarkomi gradusa III i IV (visoki i
nediferencirani) neovisno o veliini tumora. U
stadij IV klasificiraju se sarkomi s prisutnim pre-
sadnicama ili sa zahvaenim limfnim vorovima.
Veliina tumora, zahvaenost regionalnih limfnih
vorova i gradus tumora najvaniji su kliniko-pa-
toloki parametri na osnovi kojih procjenjujemo
rizik pojave distalnih metastaza odreene mali-
gne bolesti i odreujemo adjuvantno lijeenje8-12.
Procjena radikalanosti onkoloko-kirurkoga
zahvata
Najei kriteriji inkurabiliteta u onkolokoj kirur-
giji su lokalna proirenost tumora, prisutnost
udaljenih metastaza i zahvaenost vanih struktu-
ra tumorskim tkivom (npr. velike krvne ile, vei
tumor mozga). Tumor se smatra resektabilnim
ako ga se moe odstraniti tako da kirurki rubovi
reseciranog preparata nisu njime zahvaeni. Sto-
ga se tumor koji je infiltrirao okolno tkivo koje se
jo uvijek moe odstraniti, barem djelomino, s
rubovima koji nisu zahvaeni tumorom, poput
maternice, mjehura, prostate ili sakruma (T4 bo-
lest) smatra resektabilnim. Histopatoloka pretra-
ga preparata s odstranjenim tumorom dostavlja
neke vane informacije koje nisu vidljive iz klini-
ke TNM klasifikacije. Jedna od njih je procjena ki-
rurkih rubova reseciranog preparata. Vanost
patohistoloke analize rubova je u injenici da je
status rubova najbolji indikator prisutnosti ili od-
sutnosti rezidualne bolesti, odnosno ostatka tu-
mora u pacijenata nakon kirurgije. Za resecirane
dijelove kolona, proksimalni i distalni rub su dale-
ko (najmanje nekoliko centimetara) od primarnog
tumora. Resekcije rektalnih tumora katkada za-
htijevaju kirurki pristup kojim se odstranjuje
samo minimalni dio distalno nezahvaenog tkiva
koje se nadovezuje na tumor. U takvim sluajevi-
ma katkada je potreban brzi patohistoloki pre-
gled za vrijeme operacije frozen section
(smrznuti rez). Tako je manja mogunost pozi-
tivnih rubova u definitivnom patohistolokom na-
lazu u pacijenata kojima se nastoji uiniti kurativ-
na resekcija. Cirkumferentna povrina preparata
reseciranog kolona sastoji se od serozne povrine
http://hrcak.srce.hr/medicina 343
 F. Lovasi, A. Bila, D. Trak: Onkoloka kirurgija; principi lijeenja i komplikacije
koja pokriva crijevo, njegovog spoja s mezenteri-
jem i povrine mezenterija gdje je uinjen kirurki
rez, na mjestu njegovog ranijeg hvatita s abdo-
minalnim zidom. Samo ova povrina mezenterij-
skog ruba je pravi kirurki rub. Mikroskopski pozi-
tivan nalaz na tom radijalnom rubu je znak
rezidualne bolesti obino u retroperitoneumu.
Razliiti tipovi radijalnih rubova postoje kada se
tumor iri transmuralno kroz stijenku crijeva i pri-
rasta za susjedne organe (ili drugu vijugu crijeva,
mokrani mjehur...). Prisutnost ili odsutnost tu-
mora u susjednim strukturama odreuje T stanje
(T3 ili T4), a prisutnost ili odsutnost tumora na ki-
rurkim rubovima pokazuje prisutnost ili odsut-
nost rezidualne bolesti u zahvaenom organu.
Budui da perirektalno masno tkivo nema sero-
znog pokrivaa, cijela radijalna (cirkumferentna)
povrina rektalnog dijela distalnog dijela resecira-
nog preparata predstavlja pravi kirurki rub. U
sluaju histoloke analize preparata koji je makro-
skopski bez rezidualnog tumora, moe se dobiti
mikroskopski pozitivan nalaz na perirektalnom
radijalnom rubu. Kao i u sluaju pozitivnog me-
zenterijskog ruba u reseciranom preparatu kolo-
na, pozitivan perirektalni radijalni rub znai pri-
sutnost rezidualne mikroskopske bolesti u
pacijenta. Izvjee o rezidualnom tumoru je te-
meljna komponenta patohistoloke dijagnoze.
R klasifikacija govori nam je li nakon kirurke re-
sekcije tumor u potpunosti odstranjen. R0 znai
odsutnost rezidualne bolesti (makroskopski pot-
puna resekcija i histoloki kirurki rubovi neza-
hvaeni tumorom). R1 znai mikroskopski rezidu-
alnu bolest, odnosno da je mikroskopskom
pretragom ustanovljena prisutnost tumorskih
stanica na reseciranom rubu. R2 prikazuje makro-
skopski vidljivu rezidualnu bolest, makroskopski
pozitivan kirurki rub i/ili makroskopski eviden-
tno tumorsko tkivo nakon kirurgije. Toan patohi-
stoloki pregled rubova zahtijeva suradnju kirur-
ga i patologa. Poloaj struktura reseciranog
preparata moe se promijeniti nakon resekcije i
kirurg bi trebao dati sugestije patologu radi opti-
malnog pregleda i odreivanja rubova resecira-
nog preparata. Prilikom kirurkog lijeenja u on-
kolokoj kirurgiju vano je pravilno postupanje,
kako je ve navedeno, radi tonog i pravilnog
odreivanja stanja rubova, te radi prevencija im-
plantacije tumorskih stanica tijekom kirurkog za-
344 http://hrcak.srce.hr/medicina
hvata (od presjeenog tumora, od presjeenih
krvnih i limfnih ila, preko kirurkih rukavica i in-
strumenata). Znaajna je i prevencija vaskularne
diseminacije tijekom kirurkog zahvata non to-
uch tehnika, rana ligacija vaskularnog pedikla.
Primjerice, centralno podvezivanje vaskularnih
struktura kao preliminarni zahvat operacije na
kolonu ima veliku praktinu vanost: smanjuje
opasnost rasipanja hematogenih metastaza tije-
kom operacije i omoguuje eksciziju dijela me-
zenterija sa svim drenanim limfnim putevima I i
II etae, koji prate odgovarajue arterije aficira-
nog podruja. Spominjemo i upotrebu tourniqu-
eta kod tumora na ekstremitetima2-3.
RADIKALNI I PALIJATIVNI PRISTUP U
ONKOLOKOJ KIRURGIJI
U kirurgiji tumora zahvate moemo podijeliti na
kurativne i palijativne. Kurativni kirurki zahvati
su oni kojima se odstranjuje cijeli tumor s ciljem
izljeenja bolesti. Palijativni kirurki zahvati u on-
kolokih pacijenata su oni kojima se otklanjaju
komplikacije koje su posljedica maligne bolesti.
Glavna svrha im je poboljanje kvalitete ivota
pacijenata, a katkada produuju i preivljenje.
Oni se izvode u pacijenata s uznapredovalom in-
kurabilnom malignom boleu (npr. gastroente-
roanastomoza kod inoperabilnog tumora eluca,
gastrostomija ili jejunostomija kod inoperabilnog
tumora jednjaka, mastektomija kao toaletna ope-
racija kod krvareeg egzulceriranog tumora doj-
ke, kolostomija ili ileostomija radi evakuacije
crijevnog sadraja kod inoperabilnog CRC karci-
noma). Palijativni kirurki zahvati moraju biti
dobro odvagnuti izmeu mogue koristi od oeki-
vanog ishoda samog zahvata, ali i razvoja kompli-
kacija. Treba teiti da se povea broj pacijenata
kojima se moe pruiti palijativni zahvat koji po-
veava kvalitetu ivota, ali isto tako da sam za-
hvat ima niski morbiditet. Svaki radikalni onkolo-
ki kirurki zahvat mora biti napravljen po
smjernicama za lijeenje odreenog tumorskog
sijela i stadija bolesti i usklaen s ostalim modali-
tetima lijeenja, prvenstveno kemoterapijom i ra-
dioterapijom. Ako se rak djelomino proirio iz
primarnog tumora, pacijent najee nakon ope-
racije bude lijeen dodatnom (adjuvantnom) si-
stemskom terapijom (kemoterapija, hormonska
medicina fluminensis 2015, Vol. 51, No. 3, p. 340-346
 F. Lovasi, A. Bila, D. Trak: Onkoloka kirurgija; principi lijeenja i komplikacije
terapija, terapija biolokim lijekovima) i/ili lokal-
nom terapijom (radioterapija). Cilj adjuvantne si-
stemske terapije je unitenje moguih mikrome-
tastaza. Kod starije ivotne dobi pacijenata sa
znaajnim komorbiditetom radikalnost kirurkog
zahvata mora biti prilagoena pacijentu. Radikal-
ni kirurki zahvati u podruju glave i vrata te u ki-
rurgiji dojke esto su mutilacijski, pa se javlja i po-
treba za rekonstrukcijskim kirurkim zahvatima.
Potreba rekonstruktivnih zahvata trai ekipira-
nost onkolokim i plastino-rekonstruktivnim ti-
mom. Potedne operacije karcinoma dojke kao
to su segmentektomija (odstranjenje tkiva dojke
priblino 1 cm oko tumora) i kvadrantektomija
(iroko odstranjenje tkiva dojke 2 3 cm oko tu-
mora s iznadleeom koom i ispodleeom fasci-
jom velikog prsnog miia), u odnosu na modifici-
ranu radikalnu mastektomiju daju bolji estetski
rezultat uz jednako preivljenje i skoro jednaku
lokalnu kontrolu bolesti. Mastektomija s pote-
dom koe, te mastektomija s potedom koe i
bradavice u usporedbi s klasinom mastektomi-
jom nakon imedijatne rekonstrukcije imaju bolji
psiholoki uinak jer je rekonstruirana dojka s ko-
om dojke, a pogotovo s bradavicom, pacijentici
estetski prihvatljivija i doivljava je kao pravu
dojku. Radikalnost i opsenost kirurkog zahvata
odreenih regija nerijetko zavrava privremenim
ili trajnim stomama. Stome u kirurgiji glave i vrata
te u abdominalnoj i urolokoj kirurgiji trae stalnu
suradnju kirurga i obiteljskog lijenika. Operacije
sarkoma i tumora kostiju nose odreeni postotak
amputacija gdje je u pravilu dug put tjelesne i psi-
hosocijalne rehabilitacije. Dobro indicirani i izve-
deni, radikalni onkoloki zahvati ipak brzo vraaju
pacijenta svakodnevnom ivotu. Komplikacije on-
kolokog kirurkog lijeenja mogu biti rane i kasne.
Rane komplikacije sline su komplikacijama kod
neonkolokih kirurkih zahvata (krvarenje, infekci-
ja, poputanje anastomoze), a kasne se odnose
najee na pojavu lokalnog ili regionalnog recidi-
va maligne bolesti i distalnih metastaza. Kirurke
tehnike imaju vanu ulogu i u sluaju uznapredo-
vale bolesti. Primjenom preoperativnih kemotera-
pijskih i radioterapijskih protokola mogue je iza-
zvati smanjenje tumorske mase i redukciju stadija
bolesti, te na taj nain inoperabilni tumor uiniti
operabilnim. U prognozi lijeenja uznapredovalih
tumora prije operacije vaan je odgovor tumora na
medicina fluminensis 2015, Vol. 51, No. 3, p. 340-346
terapiju, odnosno smanjenje veliine tumora kao
rezultat prijeoperacijskog onkolokog lijeenja. Pa-
cijenti kojima se preoperativnim lijeenjem tumor
smanji imaju uglavnom due preivljenje od onih
koji ne reagiraju na terapiju2-3.
Uobiajeno je da onkoloki kirurki zahvat ide pri-
je kemoterapije i zraenja. Moderna onkologija i
multidisciplinarni pristup lijeenju tumora neri-
jetko stavlja kirurki zahvat iza kemoradioterapi-
je. Za planiranje adekvatnog kirurkog zahvata i
najuinkovitijeg lijeenja onkolokog pacijenta
Princip onkoloke kirurgije zasniva se na tenji da se to
bolji terapijski uinak postigne to manje agresivnim za-
hvatom i minimalno invazivnom metodom.
esto je potrebno imati napravljenu biopsiju. Ona
moe biti preoperativna ili intraoperativna. Ovi-
sno o sijelu tumora biopsije se izvode na razliite
naine. Kod tumora smjetenih u gastrointesti-
nalnom traktu kod samog dijagnostikog zahvata,
gastroskopije ili kolonoskopije, radi se i biopsija.
Kod karcinoma bronha i plua, pri bronhoskopiji,
takoer se radi biopsija. Odreena sijela tumora,
kao rak dojke, sarkomi, metastatske lezije trae
izvoenje tzv. core needle, odnosno irokoigle-
ne biopsije. U pripremi onkolokog pacijenta za
operativni zahvat sudjeluje cijeli niz specijalista,
ukljuujui i obiteljskog lijenika. Osim ope pri-
preme za operativni zahvat koja ukljuuje osnov-
ni niz pretraga potrebna je i procjena anestezio-
loga o riziku za zahvat u opoj anesteziji. Nadalje
potrebno je miljenje onkolokog tima o cijelom
tijeku lijeenja1-2.
ZNAAJ MINIMALNO INVAZIVNE KIRURGIJE
I ROBOTIKE U ONKOLOKOJ KIRURGIJI
Kao i u ostalim segmentima kirurgije, tako je i u
onkolokoj kirurgiji sve vie zastupljena i minimal-
no invazivna kirurgija koja se pojavila prije vie
desetljea s ciljem da se smanji trauma, postigne
estetski pomak te da pacijenti kroz medicinsku
proceduru prou to bezbolnije, bre se oporave
i bre ukljue u svakodnevni ivot. Ve je 1983.
godine njemaki ginekolog Semm objavio postu-
pak laparoskopske apendektomije. Prvu endo-
skopsku kolesistektomiju 1985. uinio je njemaki
http://hrcak.srce.hr/medicina 345
 F. Lovasi, A. Bila, D. Trak: Onkoloka kirurgija; principi lijeenja i komplikacije
kirurg Mhe, to je prolo nezapaeno, da bi 1989.
i 1990. francuski kirurzi Dubois i Perrisat objavili
svoja iskustva s laparoskopskom kirurgijom koleci-
ste, nakon ega poinje razvoj endoskopske kirur-
gije7. Napretkom tehnike i tehnologije u medicini
dolo se do kombinacije laparoskopskih tehnika,
robotike i virtualne stvarnosti. Tako je 1994. kon-
struiran prvi robot AESOP 3000. Daljim razvojem
konstruiran je ZEUS s tri mehanike ruke i mogu-
nosti upravljanja 28 razliitih instrumenata. Sustav
Da Vinci danas je najzastupljeniji robot u kirurkoj
praksi, a u onkolokoj kirurgiji najee se koristi
prilikom operacija ginekolokih tumora i tumora
prostate. Ovaj sustav znatno je poboljao konven-
cionalnu laparoskopsku kirurgiju i danas omoguu-
je kirurzima izvoenje sloenijih operacija laparo-
skopski uz precizniju resekciju, bolju vizualizaciju,
manju traumu i gubitak krvi, a time i bri oporavak
pacijenta. Minimalno invazivna kirurgija ima svoj
znaaj posebice kod operacija u ranim stadijima
bolesti (laparoskopske operacije kolorektalnog kar-
cinoma, ginekolokih tumora manji operativni
rez- bri oporavak, biopsija limfnog vora uvara
(sentinel) pazune udubine kod invazivnog karci-
noma dojke kada su regionalni limfni vorovi pazu-
ha kliniki i dijagnostiki negativni, ime se izbjega-
va aksilarna disekcija i limfedem kao jedna od
moguih najteih komplikacija aksilarne disekcije,
operacije gama noem (ureaj za stereotaktinu
radiokirurgiju) kod tumora mozga kojima je mogu-
e ukloniti tumor bez otvaranja lubanje ). Suvre-
mena onkoloka kirurgija danas nastoji najmanje
moguim agresivnim zahvatom, odnosno minimal-
no invazivnom metodom postii najbolji terapijski
uinak. Razvoj ovog principa: najmanjim moguim
zahvatom postii najbolji terapijski uinak, moda
je najbolje uoljiv praenjem razvoja kirurgije inva-
zivnog karcinoma dojke (radikalna mastektomija
modificirana radikalna mastektomija potedna
operacija dojke potedna operacija aksile biop-
sija sentinela a u budunosti moda kliniki i
dijagnostiki nezahvaeni limfni vorovi samo
praenje bez biopsije)3,13-15.
ZAKLJUAK
U dananje vrijeme tumori su jedan od vodeih
uzronika smrti odrasle populacije, a kirurgija
jedan od najvanijih naina lijeenja oboljelih
346 http://hrcak.srce.hr/medicina
od maligne bolesti. Cilj onkoloke kirurgije je po-
stizanje najboljeg terapijskog uinka s najmanje
moguim invazivnim zahvatom. Dobra kliniko-
dijagnostika procjena stanja maligne bolesti i
multidisciplinarna suradnja prilikom lijeenja
vodi postizanju toga cilja. Kurativni kirurki za-
hvati odstranjuju cijeli tumor i vode izljeenju
bolesti. Palijativni kirurki zahvati otklanjaju
komplikacije i imaju svrhu poboljanja kvalitete
ivota pacijenata. Zbog sloenosti onkolokih bo-
lesti uz kirurko lijeenje nuan je multidiscipli-
narni pristup te bliska suradnja kirurga, patologa,
citologa, onkologa, internistikog onkologa, ane-
steziologa, radiologa, specijalista nuklearne me-
dicine, psihijatra, psihologa i lijenika obiteljske
medicine.
Izjava o sukobu interesa: Autori izjavljuju da ne postoji
sukob interesa.
LITERATURA
1. Feig BW, Berger DH, Fuhrman GM. The M.D. Anderson
surgical oncology handbook. 4th Edition. Texas: Lippin-
cott Williams & Wilkins, 2006.
2. Poston GJ, Beauchamp RD, Ruers TJM. Textbook of Sur-
gical Oncology. Reido Unido: Informa Healthcare, 2007.
3. Rubin P, Hansen JT. TNM Staging Atlas. Philadelphia:
Wolters Kluwer/Lippincott Williams&Wilkins, 2008.
4. Joop A. van Dogen. Surgical Oncology in Europe.
Nowotwory Journal of Oncology 2004;2:95-9.
5. Schultheiss D, Jonas U. Johannes Scultetus Urologic as-
pects in the Armamentarium Chirurgicum Eur Urol
1998,34:520-5.
6. Wilson IB, Onuigbo O. Historical Trends in Cancer Sur-
gery. Med Hist 1962;154-61.
7. Lowrence W. History of surgical oncology, Surgery Basic
Science and Clinical Evidence, 2nd Edition. New York:
Springer 2008;1889-900.
8. Rosai and Ackermans Surgical Pathology 9th Edition. St.
Louis, Edinburgh: Mosby-Elselvier, 2004.
9. Edge SB, Byrd DR, Compton CC, Fritz AG, Greene FL,
Trotti A. AJCC Cancer Staging Manual, 7th Edition. New
York: Springer, 2010.
10. Sobin LH, Wittekind C. TNM Classification of Malignant
tumors, 7th Edition. New York: Wiley, 2010.
11. Dukes CE. The Classification of Cancer of the Rectum.
Journal of Pathological Bacteriology 1932;1:323.
12. Astler VB, Coller FA. Annals of Surgery 1954;1:846-51.
13. ala Z. Minimalni invazivni zahvati u digestivnoj kirurgi-
ji. Medix 2004;53:44-50.
14. Radoji B. History of minimally invasive surgery. Medix
2009;15:597-602.
15. Camarillo DB, Krummel TM, Salisbury JK. Robotics Tech-
nology in Surgery: Past, Present and Future. AM J Surg
2004;(suppl):2-15.
medicina fluminensis 2015, Vol. 51, No. 3, p. 340-346