PD

F -X C h a n ge 13/07/2017
PD
F -X C h a n ge

!
W

W
O

O
N

N
y

y
bu

bu
to

to
k

k
lic

lic
C

C
w

w
m

m
w w
w

w
o

o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k

Herkutanto
Guru Besar Tetap FKUI

Ketua Komite Nasional Keselamatan Pasien

Ketua Konsil Kedokteran, KKI
OVERVIEW KESELAMATAN Pendidikan dibidang Kedokteran Pendidikan dibidang Hukum
Sarjana Hukum (SH) Universitas
PASIEN DI RUMAH SAKIT Doktor (S3), Dokter, Spesialis
Forensik - Universitas Indonesia
•

Indonesia, Fakultas Hukum

Grad. Dip. Forens.Med. - Monash • Master of Laws (LL.M) La Trobe
7/13/2017 HERKUTANTO 7/13/2017
University, Australia School of Law
University, Australia

PENGANTAR
Intervensi hukum terhadap dunia kedokteran
dirasakan semakin intens
Jenis intervensi dan prosedur tindakan medis dan
risikonya semakin banyak
Persepsi terhadap konsep risiko masih beragam,
khususnya terkait pertanggungjawaban hukum
ISUE KRITIS
Sejauh mana kepedulian praktisi rumah sakit terhadap
keselamatan pasien?
Sejauh mana kesamaan persepsi tentang konsep risiko
klinis, komplikasi, dan keselamatan pasien?

7/13/2017 7/13/2017

1
 PD
F -X C h a n ge 13/07/2017
PD
F -X C h a n ge

!
W

W
O

O
N

N
y

y
bu

bu
to

to
k

k
lic

lic
C

C
w

w
m

m
w w
w

w
o

o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k

ALASAN UTAMA MELAKUKAN

TUJUAN DISKUSI REGULASI

Menyamakan persepsi tentang GERAKAN

keselamatan pasien
Mendiskusikan risiko klinis terkait keselamatan
pasien
Mendiskusikan perkembangan keselamatan
pasien
(Schellekens, W : Patient Safety Conference,
7/13/2017 7/13/2017 European Union Presidency Luxembourg, 4 – 5 April 2005)

(Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building
a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.)
AKTIFITAS INDONESIA DIDUNIA
INTERNASIONAL TERKAIT PATIENT SAFETY
Laporan
Institute of Medicine – IOM
TO ERR IS HUMAN
Building a Safer Health System

“Wake-up Call”
…….bagi dunia pelayanan kesehatan…….

2
 PD
F -X C h a n ge 13/07/2017
PD
F -X C h a n ge

!
W

W
O

O
N

N
y

y
bu

bu
to

to
k

k
lic

lic
C

C
w

w
m

m
w w
w

w
o

o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k

KERANGKA REGULASI KESELAMATAN PASIEN Sistem Nasional Keselamatan Pasien

1. Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2. Undang-undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
4. Peraturan Menteri Kesehatan No. 11/MENKES/PER/VIII/2017
Tentang Keselamatan Pasien
DASAR HUKUM
5. Keputusan Menteri Kesehatan No. 02.02/MENKES/535/2016
Tentang Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Ps. 5(1) Kewajiban Setiap FASYANKES menyelenggarakan KP
Ps. 34 Kewajiban Pimpinan Pimpinan FASYANKES
Pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan secara berkala wajib melakukan
evaluasi terhadap kegiatan Keselamatan Pasien yang dilakukan
Ps. 5(1) menyelenggarakan KP melalui 3 upaya terukur:
Diagnostik Risiko: asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien
Learning: pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden, dan
tindak lanjutnya
Solusi: implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil
Ps. 5(2) Sistem Pelayanan menggunakan Standar, Sasaran, 7 Langkah KP

IMPLEMENTING PATIENT SAFETY IN INDONESIA

MACRO • All level of National Capacity Building Perilaku manusia (Manajemen & Klinisi):

SAFETY CULTURE
Regulators sebagai determinan Keselamatan pasien
LEVEL • Accreditation body
Governance (Corporate & Clinical):
MESO Institutional Capacity determinan dalam perilaku manusia
• Hospitals
LEVEL
Governing Board: determinan dalam
menciptakan “good” governance (corporate
MICRO • Health Professionals
• Hospital Managers
Professional Capacity building
& clinical)
LEVEL /Owners

3
 PD
F -X C h a n ge 13/07/2017
PD
F -X C h a n ge

!
W

W
O

O
N

N
y

y
bu

bu
to

to
k

k
lic

lic
C

C
w

w
m

m
w w
w

w
o

o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k

KITA DAPAT APA ...... ? Rangkaian Aktifitas KKPRS

Buku Pedoman Pelaporan IKP ed1 Monev Implementasi PS di RS
(KeMenKes)
Pasien ....? Buku Pedoman Pelaporan IKP ed2
WSKP Alam Asri Cipanas
Pendampingan Implementasi 1 RS

Tenaga Kesehatan ....? Pendampingan Implementasi PS

4RS Monev Implementasi PS di RS
Pemerintah ................ ? (KeMenKes)

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

3 RS 37 RS 31 RS 35 RS
54 RS 101 RS 112RS
122 A 282 A 533 A 510 A
308 565 802
171 P 117 P 78 P 40 P

85 RS 76 RS 85 RS 107 RS 214 RS
7/13/2017 183 136 128 213 350

CAPAIAN DAN TANTANGAN

WEBSITE INDONESIA KESELAMATAN PASIEN

http://sirs.yankes.kemkes.go.id/sp2rs/p_safety Capaian Saat ini:

Terdiseminasinya pemahaman keselamatan pasien secara nasional melalui pelatihan
dan akreditasi RS
Dilaksanakannya manajemen risiko di rumah sakit dan dipantau melalui mekanisme
akreditasi RS
Masuknya keselamatan pasien kedalam kurikulum pendidikan kedokteran
Tantangan Saat ini:
Sistem pelaporan insiden, umpan balik, dan pembelajaran melalui web
Kerjasama antar institusi
Budaya keselamatan pasien

4
 PD
F -X C h a n ge 13/07/2017
PD
F -X C h a n ge

!
W

W
O

O
N

N
y

y
bu

bu
to

to
k

k
lic

lic
C

C
w

w
m

m
w w
w

w
o

o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k

Integration of Patient Safety

into Medical Education Training Modules for the
Curriculum Guidelines Patient Safety Trainer

Composed by
Task Force of Medical Educators
Under The Direction of
The Ministry of Research, Technology,
and Higher Education

risk D
E
D INCIDENT
risk E
risk
F Clinical Privileges Tindakan Medis
F E
E INCIDENT
N Tindakan Medis
N Clinical Privileges
risk risk risk
C C
Clinical Privileges Tindakan Medis
E ACCIDENT
risk E
S S
Clinical Privileges Tindakan Medis

7/13/2017 ACCIDENT
7/13/2017

5
 PD
F -X C h a n ge 13/07/2017
PD
F -X C h a n ge

!
W

W
O

O
N

N
y

y
bu

bu
to

to
k

k
lic

lic
C

C
w

w
m

m
w w
w

w
o

o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k

PROBABILITY x SEVERITY
“RISK MANAGEMENT”
RISK = Incident
Risk Identification
/
BARIER Accident
REPORTING
Risk Grading
Risk Investigation & Analysis
or
Risk Evaluation
No
Risk Management
Yes

Risk Risk Mitigation Risk Risk Transfer DECISION ?

Elimination Avoidance

KESIMPULAN
Keselamatan pasien adalah gerakan global yang merupakan
keniscayaan karena mempertaruhkan kredibilitas provider
kesehatan
Penerapan keselamatan pasien di Indonesia adalah mandatory
Di Indonesia sudah terdapat sistem pelaporan keselamatan
pasien secara nasional
Keselamatan pasien merupakan bidang kajian “baru” yang
menarik 7/13/2017 7/13/2017