BORANG PERMOHONAN

SALINAN KEPUTUSAN PEPERIKSAAN

LEMBAGA PEPERIKSAAN LP / SIJIL/ Pin 1/06A
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA
BORANG INI DIBERI PERCUMA

1). NAMA PENUH

3) TARIKH
2) i. NO KAD PENGENALAN LAHIR

HARI BULAN TAHUN

2) ii. NO KAD PENGENALAN LAMA / TENTERA

4) ALAMAT
SURAT
MENYURAT

POSKOD BANDAR

5) NO. TELEFON 6) EMAIL:

BUTIR-BUTIR PERMOHONAN
Sila gunakan satu borang untuk satu peperiksaan sahaja

1) JENIS (SPM / MCE / PMR / 2) TAHUN 3) NOMBOR

PEPERIKSAAN SRP/ LCE / DLL ) PEPERIKSAAN : ANGKA GILIRAN :

4) NEGERI TEMPAT
MENDUDUKI PEPERIKSAAN :

5) NAMA
SEKOLAH :

JUMLAH SALINAN (RM 10.00

SESALINAN)
AMBIL SENDIRI POS
YANG DIKEHENDAKI :

NO. WANG POS: JUMLAH RM : - 0 0

TARIKH
PERMOHONAN :
TANDA TANGAN PEMOHON : .........................................................................

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Permohonan telah diproses TARIKH

t TERIMA PERMOHONAN:

Dokumen telah dipos tetapi dikembalikan TARIKH DIJANGKA SIAP :

TARIKH SIAP :
Tidak dapat diproses kerana:
Butir-butir yang diberikan tidak lengkap/tidak tepat TARIKH POS :

Wang Pos tidak disertakan / Tamat Tempoh

Surat Peringatan telah dihantar dan belum dikembalikan