Pencatatan obsevasi menggunakan EWS untuk pasien dengan usia > 16 tahun

EWS Tanggal
0 1 2 3 Jam
TINGKAT
KESADARAN
Sadar 0
230 3
220 0
210 0
200 0
190 0
180 0
170 0
160 0
150 0
TEKANAN 140 0
DARAH
(Sistolik) 130 0
120 0
110 0
100 1
90 2
80 3
70 3
60 3
50 3
3
> 140 3
130 3
120 2
110 2
100 1
90 1
NADI 80 0
70 0
60 0
50 0
40 1
30 3
3
≥ 25 3
21-24 2
PERNAPASAN12-20 0
9-11 1
≤8 3
≥ 39 ⁰ 3
38 ⁰ 1
37 ⁰ 0
SUHU
36 ⁰ 0
≤ 35 ⁰ 1
3
Ya 2
Oksigen
Tidak 0
Total early warning score

PARAMETER Skala Nyeri

Tambahan

Intake
Output air seni
Frekuensi Observasi
Escalation Plan Y/N n/a
Paraf dan Nama Petugas
Catatan : *) Coret yang tidak perlu V=Voice (suara) P=Pain (Kesakitan) U=Unresposive (Kurang memberikan Respon)
 LEMBAR OBSERVASI DAN RESPON CHART
Tanggal Tanggal
Waktu Waktu
Respiratori >25 3 >25
Rate 21 - 24 2 21 - 24
12,- 20 12,- 20
9,- 11 1 9,- 11
<8 3 <8
Saturasi > 96 > 96
Oksigen (%) 94 - 95 1 94 - 95
92 - 93 2 92 - 93
tulis jika < 91 3 tulis jika < 91
Aliran Oksigen 2
(L/menit)
Temperatur >39 2 >39
(celcius) 38 1 38
37 37
36 1 36
tulis jika < 35 3 tulis jika < 35
Tekanan Darah tulis jika > 230 3 tulis jika > 230
Sistolik 220 3 220
(mmhg) 210 210
200 200
190 190
180 180
170 170
160 160
150 150
140 140
130 130
120 120
110 1 110
100 2 100
90 2 90
80 3 80
70 3 70
60 3 60
50 3 50
Heart Rate tulis jika > 140 3 tulis jika > 140
(x/ menit) 130 2 130
120 2 120
110 1 110
100 1 100
90 1 90
80 80
70 70
60 60
50 1 50
40 3 40
30 3 30
Level Kesadaran Alert Alert
V/P/U 3 V/P/U
Gula Darah Gula Darah

TOTAL SKORE TOTAL SKORE

PARAMETER
TAMBAHAN Skor Nyeri Skor Nyeri

Urine Output Urine Output

Frekw.Monitor Frekw.Monitor
a Darah

TAL SKORE