No.

DOKUMEN di PUSKESMAS KET

EP
2.1.1.1 Bukti Analisis Kebutuhan Pendirian Puskesmas 1
2.1.1.2 Bukti Pertimbangan Tata Ruang Daerah Dalam 2
Pendirian Puskesmas
2.1.1.3 Bukti Pertimbangan Rasio Jumlah Penduduk dan 3
Ketersediaan Pelayanan
2.1.1.4 Bukti Izin Operasional Puskesmas 4
2.1.2.1 Apakah bangunan Puskesmas adalah bangunan 5
permanen (MATERI TELUSUR)
2.1.2.2 Tidak bergabung dengan tempat tinggal dan unit 6
kerja lain (MATERI TELUSUR)
2.1.2.3 Pesyaratan bangunan Puskesmas (MATERI 7
TELUSUR)
2.1.3.1 Ketersediaan Pelayanan dan Kemudahan Akses 8
2.1.3.2 Kemudahan akses, pertimbangan keamanan dan 9
kenyamanan(MATERI TELUSUR). Denah
Puskesmas
2.1.3.3 Apakah mengakomodasi kepentingan orang dengan 10
disabilitas, anak-anak dan usia lanjut (MATERI
TELUSUR)
2.1.4.1 Pemenuhan kebutuhan sesuai pada Pokok Pikiran: 11
sumber air bersih, instalasi sanitasi, dsb ( MATERI
TELUSUR )
2.1.4.2 Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan 12
pemeliharaan
2.1.4.3 Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring 13
2.1.4.4 Bukti monitoring 14
2.1.4.5 Bukti tindak lanjut monitoring 15
NO. EP MATERI TELUSUR DOKUMEN di KET
PUSKESMAS
2.1.5.1 Ketersediaan peralatan medis Daftar inventaris peralatan 16
dan non medis medis dan non medis
2.1.5.2 Jadwal dan Pelaksanaan Jadwal pemeliharaan dan 17
pemeliharaan bukti pelaksanaan
pemeliharaan
2.1.5.3 Monitoring pemeliharaan Bukti pelaksanaan 18
peralatan monitoring, hasil
monitoring
2.1.5.4 Monitoring fungsi peralatan Bukti pelaksanaan 19
medis dan non medis monitoring, hasil
monitoring
2.1.5.5 Tindak lanjut hasil monitoring Bukti tindak lanjut 20
2.1.5.6 Pelaksanaan kalibrasi Daftar peralatan yang perlu 21
dikalibrasi, jadwal, dan
bukti pelaksanaan kalibrasi
2.1.5.7 Perizinan alat-alat yang Bukti izin peralatan 22
memerlukan izin
2.2.1.1 Profil kepegawaian Kepala 23
Puskesmas
2.2.1.2 Persyaratan kompetensi 24
Kepala Puskesmas
2.2.1.3 Uraian tugas Kepala 25
Puskesmas
2.2.1.4 Kesesuaian profil kepegawaian Dokumen profil 26
Kepala Puskesmas dengan kepegawaian dan
persyaratan persyaratan Kepala
Puskesmas
2.2.2.1 Analisis kebutuhan tenaga Bukti analisis kebutuhan 27
tenaga
2.2.2.2 Persyaratan kompetensi 28
untuk tiap jenis tenaga
yang ada
2.2.2.3 Kesesuaian kebutuhan tenaga Hasil evaluasi pemenuhan 29
kebutuhan tenaga terhadap
persyaratan, rencana
pemenuhan kebutuhan, dan
tindak lanjut
2.2.2.4 Uraian tugas untuk tiap 30
tenaga yang ada
2.2.2.5 Bukti berupa surat izin 31
sesuai yang dipersyaratkan
NO. EP Materi Telusur DOKUMEN di PUSKESMAS KET
2.3.1.1 Struktur organisasi Puskesmas yang 32
ditetapkan oleh Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten / Kota

2.3.1.2 SK Kepala Puskesmas tentang 33

2.3.1.3 Alur komunikasi dan
koordinasi
2.3.2.1
2.3.2.2 Pemahaman terhadap uraian
tugas masing-masing
2.3.2.3 Evaluasi pelaksanaan uraian
tugas
2.3.3.1 Kajian terhadap struktur
organisasi Puskesmas
2.3.3.2 Tindak lanjut hasil kajian
struktur organisasi
2.3.4.1
2.3.4.2 Proses penyusunan rencana
pengembangan kompetensi
2.3.4.3
2.3.4.4
2.3.4.5 Pelaksanaan pengembangan
kompetensi melalui
pendidikan dan pelatihan
2.3.4.6 Pelaksanaan evaluasi
penerapan hasil pelatihan
penetapan Penanggung jawab
UKM dan UKP
SOP komunikasi dan koordinasi 34
Uraian tugas Kepala Puskesmas, 35
Penanggungjawab UKM, UKP, dan
Pelaksana Kegiatan
Uraian tugas Kepala Puskesmas, 36
Penanggungjawab UKM, UKP, dan
Pelaksana Kegiatan
Bukti evaluasi pelaksanaan uraian 37
tugas
Bukti evaluasi terhadap struktur 38
organisasi Puskesmas, SOP
Evaluasi Struktur Organisasi
Bukti tindak lanjut kajian struktur 39
organisasi
Persyaratan kompetensi Kepala 40
Puskesmas, Penanggung jawab
UKM dan UKP, serta pelaksana
kegiatan
Pola ketenagaan, pemetaan 41
kompetensi, rencana
pengembangan kompetensi Kepala
Puskesmas, Penanggung Jawab
UKM UKP, dan pelaksana
kegiatan
Pola ketenagaan, pemetaaan 42
kompetensi
Kelengkapan file kepegawaian 43
untuk semua pegawai di Puskesmas
yang update
Bukti pelaksanaan rencana 44
pengembangan kompetensi (
STTPL, Sertifikat Pelatihan, dsb )
Kebijakan tentang kewajiban 45
menerapkan hasil pelatihan bagi
petugas yang selesai mengikuti
pelatihan. Bukti evaluasi penerapan
hasil pelatihan
NO. EP Materi Telusur DOKUMEN di PUSKESMAS KET
2.3.5.1 SK Kepala Puskesmas tentang 46
kewajiban mengikuti program orientasi
bagi Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab program dan pelaksana kegiatan
yang baru
2.3.5.2 Pelaksanaan kegiatan orientasi Kerangka acuan program orientasi, 47
bukti pelaksanaan kegiatan orientasi
2.3.5.3 Peluang mengikuti kegiatan SOP untuk mengikuti seminar, 48
seminar pendidikan dan pelatihan
2.3.6.1 Dokumen proses penyusunan SK Kepala Puskesmas tentang visi, 49
misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas
2.3.6.2 Komunikasi tentang visi, misi, SOP tentang Komunikasi visi, misi, 50
tata nilai tujuan dan tata nilai Puskesmas
2.3.6.3 Peninjauan ulang tata nilai dan SOP tentang peninjauan kembali tata 51
tujuan dalam penyelenggaraan nilai dan tujuan Puskesmas. Bukti
kegiatan program dan pelayanan pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai
dan tujuan penyelenggaraan program
dan pelayanan
2.3.6.4 Pelaksanaan penilaian kinerja SOP tentang penilaian kinerja yang 52
untuk disesuaikan dengan visi, mencerminkan penilaian kesesuaian
misi, tujuan, tata nilai terhadap visi, misi, tujuan, tata nilai
Puskesmas Puskesmas
2.3.7.1 Pelaksanaan Pengarahaan dan SOP pengarahan oleh 53
dukungan pimpinan Kepala Puskesmas maupun oleh
Penanggung jawab UKM dan
Penanggung jawab UKP dalam
pelaksanaan tugas dan tanggung
jawab. Bukti- bukti pelaksanaan
pengarahan
2.3.7.2 Pelaksanaan penilaian kinerja SOP penilaian kinerja, bukti penilaian 54
kinerja
2.3.7.3 Struktur organisasi UKM dan UKP 55
2.3.7.4 SOP Pencatatan dan pelaporan. 56
Dokumen pencatatan dan pelaporan.
2.3.8.1 Uraian tugas Kepala Puskesmas, 57
Penanggung Jawab UKM UKP, dan
pelaksana kegiatan yang menunjukkan
tanggung jawab untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat
2.3.8.2 Pelaksanaan SOP pemberdayaan SOP pemberdayaan masyarakat dalam 58
masyarakat perencanaan maupun pelaksanaan
program Puskesmas
2.3.8.3 Pelaksanaan komunikasi dg SOP komunikasi dengan sasaran 59
sasaran program dan masyarakat program dan masyarakat tentang
tentang program dan kegiatan penyelenggaraan program dan kegiatan
Puskesmas. Puskesmas
NO. EP Materi Telusur DOKUMEN di PUSKESMAS KET
2.3.9.1 Pelaksanaan penilaian SOP, kerangka acuan/pedoman 60
akuntabilitas Penanggung jawab penilaian, instrumen penilaian
akuntabilitas para penanggung jawab.
Bukti penilaian akuntabilitas
penanggung jawab UKM dan UKP.
2.3.9.2 Pendelegasian wewenang SK Kepala Puskesmas dan 61
SOP kriteria dan mekanisme
pendelegasian wewenang kepada
pelaksana kegiatan jika meninggalkan
tugas
2.3.9.3 Laporan umpan balik SOP umpan balik (pelaporan) dari 62
pelaksanaan program kepada pelaksana kepada Penanggung jawab
pimpinan program dan pimpinan Puskesmas
untuk perbaikan kinerja.
2.3.10.1 Hasil lokakarya mini lintas program 63
dan lintas sektor tentang identifikasi
pihak-pihak terkait dalam
penyelenggaraan kegiatan UKM dan
UKP
2.3.10. 2 Uraian tugas dari masing-masing pihak 64
terkait
2.3.10.3 Pelaksanaan pembinaan, SOP pembinaan, komunikasi dan 65
komunikasi, dan koordinasi koordinasi dengan pihak-pihak terkait
2.3.11.1 Panduan (manual) mutu Puskesmas 67
2.3.11.2 Pedoman dan panduan kerja 68
penyelenggaraan kegiatan UKM dan
UKP
2.3.11.3 SOP pelaksanaan kegiatan UKM dan 69
UKP
2.3.11.4 SOP pengendalian dokumen dan SOP 70
pengendalian rekaman implementasi

2.3.11.5 Panduan penyusunan pedoman, 71

panduan, kerangka acuan, dan SOP
2.3.12.1 SK Kepala Puskesmas tentang 72
komunikasi internal
2.3.12.2 SOP komunikasi internal 73
2.3.12.3 Proses kegiatan komunikasi Dokumentasi pelaksanaan komunikasi 74
internal internal
2.3.12.4 Bukti pendokumentasian pelaksanaan 75
komunikasi internal
2.3.12.5 Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil 76
komunikasi internal
NO. EP Materi Telusur DOKUMEN di PUSKESMAS KET
2.3.13.1 SOP tentang kajian dampak negatif 77
kegiatan Puskesmas terhadap
lingkungan
2.3.13.2 Pelaksanaan manajemen risiko SK Kepala Puskesmas tentang 78
penerapan manajemen risiko. Panduan
manajemen risiko. Hasil pelaksanaan
manajemen risiko: identifikasi risiko,
analisis risiko pencegahan risiko
2.3.13.3 Pelaksanaan tindak lanjut hasil Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap 79
kajian dampak negatif terhadap dampak negatif terhadap lingkungan
lingkungan dan pencegahannya
2.3.14.1 SK Kepala Puskesmas dan 80
SOP tentang penilaian kinerja oleh
Kepala Puskesmas dan Penanggung
jawab
2.3.14.2 Pemanfaatan penilaian kinerja Hasil penilaian kinerja dan 81
untuk meningkatkan kinerja tindak lanjut penilaian dalam bentuk
perbaikan kinerja
2.3.14.3 SOP pentahapan pencapaian kinerja 82
UKM dan UKP

2.3.14.4 Pelaksanaan SOP monitoring kinerja. 83

monitoring kinerja dan tindak Hasil dan tindak lanjut monitoring
lanjut monitoring kinerja kinerja
2.3.14.5 Pelaksanaan tindak Hasil kajian dan tindak 84
lanjut hasil monitoring kinerja lanjut terhadap monitoring kinerja

2.3.15.1 Keterlibatan dalam Bukti peran serta 85

perencanaan, penggunaan penanggung jawab UKM dan
anggaran,dan monitoring penanggung jawab UKP dalam
penggunaan anggaran perencanaan anggaran, penggunaan
anggaran dan monitoringnya
2.3.15.2 SK dan uraian tugas dan 86
tanggung jawab pengelola keuangan

2.3.15.3 Panduan penggunaan 87

Anggaran

2.3.15.4 Panduan pembukuan 88

Anggaran

2.3.15.5 Kebijakan dan SOP audit 89

penilaian kinerja pengelola keuangan.
2.3.15.6 Proses audit Hasil audit kinerja 90
kinerja pengelola keuangan pengelola keuangan

NO. EP Materi Telusur DOKUMEN di PUSKESMAS KET

2.3.16.1 SK dan uraian tugas dan 91
tanggung jawab pengelola keuangan

2.3.16.2 SK dan uraian tugas dan 92

tanggung jawab pengelola keuangan

2.3.16.3 Pelaksanaan pengelolaan Panduan pengelolaan keuangan, 93

keuangan, dan penyusunan dokumen rencana anggaran, dokumen
rencana anggaran Puskesmas proses pengelolaan keuangan

2.3.16.4 Dokumen laporan dan 94

pertanggungjawaban keuangan

2.3.16.5 Proses audit dan tindak lanjut Bukti pelaksanaan dantindak lanjut 95
audit keuangan audit keuangan.

2.3.17.1 SK Kepala Puskesmas 96

tenatang ketersediaan data dan
informasi di Puskesmas. SK pengelola
informasi dengan uraian tugas dan
tanggung jawab
2.3.17.2 Pengumpulan, SOP pengumpulan, 97
penyimpanan, penyimpanan, dan retrieving
retrieving data (pencarian kembali) data
2.3.17.3 98
Analisis data dan SOP analisis Data
penyediaan informasi
2.3.17.4 Pelaksanaan SOP pelaporan dan 99
pelaporan dan distribusi distribusi informasi
informasi
2.3.17.5 Bukti evaluasi dan tindak 100
lanjut pengelolaan data dan informasi

2.4.1.1 SK Kepala Puskesmas 101

tentang hak dan kewajiban sasaran
kegiatan UKM dan pasien pengguna
pelayanan Puskesmas. Brosur, leaflet,
poster tentang hak dan kewajiban
sasaran kegiatan UKM, dan

2.4.1.2 Hak dan kewajiban
sasaran kegiatan UKM, dan
pasien/pengguna jasa Puskesmas
2.4.1.3
Sikap dan perilaku
Pelayanan
2.4.2.1 Pelaksanaan aturan
main (etika) dalam pelayanan
2.4.2.2
pasien/pengguna jasa Puskesmas
Brosur, leaflet, poster 102
tentang hak dan kewajiban sasaran
kegiatan UKM, dan pasien/pengguna
jasa Puskesmas
SK Kepala Puskesmas dan 103
SOP untuk memenuhi hak dan
kewajiban pengguna
SK Kepala Puskesmas dan 104
kesepakatan tentang aturan main
dalam (etika) pelaksanaan program
dan pelayanan di Puskesmas
Aturan main (etika) sesuai 105
dengan visi, misi, tata nilai dan tujuan
Puskesmas (cek kesesuaian aturan
main).
NO. EP Materi Telusur DOKUMEN di PUSKESMAS KET
2.5.1.1 SK Kepala Puskesmas 106
tentang penyelenggaraan kontrak pihak
ketiga, SK Penetapan Pengelola
Kontrak Kerja
2.5.1.2 Dokumen kontrak (PKS) 107
dengan pihak ketiga

2.5.1.3 Dokumen kontrak (PKS) 108

dengan pihak ketiga

2.5.2.1 Kejelasan indikator dan 109

standar kinerja pada dokumen kontrak
2.5.2.1 Kebijakan dan SOP monitoring kinerja 110
pihak ketiga. Instrumen monitoring
Monitoring kinerja dan evaluasi, dan hasil monitoring
pihak ketiga kinerja pihak ketiga
2.5.2.1 111
Bukti tindak lanjut hasil monitoring
SK dan uraian tugas dan tanggung 112
2.6.1.1 jawab pengelola barang

113
2.6.1.2 Daftar inventaris

114
2.6.1.3 Pelaksanaan Program pemeliharaan dan bukti
program kerja pelaksanaan program pemeliharaan
Pelaksanaan Bukti pelaksanaan 115
2.6.1.4 program kerja pemeliharaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sarana dan peralatan sesuai dengan program kerja
Ketersediaan Kebijakan dan SOP 116
2.6.1.5 tempat, dan pemenuhan tentang penyimpanan barang termasuk
persyaratan penyimpanan bahan berbahaya
SK Penanggung jawab 117
2.6.1.6 Penyusunan kebersihan Puskesmas. Program kerja
program kerja kebersihan kebersihan lingkungan
2.6.1.7 Pelaksanaan 118
program kerja kebersihan
2.6.1.8 Bukti pelaksanaan SK Penanggung jawab 119
kegiatan pemeliharaan kendaraan program kerja perawatan
kendaraan kendaraan
2.6.1.9 Pelaksanaan 120
program kerja pemeliharaan
kendaraan
2.6.1.10 Dokumen pencatatan dan 121
pelaporan barang inventaris