`

DINAS KESEHATAN KAB.BINTAN DINAS KESEHATAN KAB.BINTAN

UPTD. PUSKESMAS KELONG UPTD. PUSKESMAS KELONG

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No: ……………………… No: ………………………

Nama : ………………………….. Nama : …………………………..

Umur : ……… th ( Lk / Pr ) Umur : ……… th ( Lk / Pr )
Alamat : ………………………….. Alamat : …………………………..
Dr. yg meminta : ………………………….. * : …………………………..

A. HEMATOLOGI A. HEMATOLOGI
1. Hb : ……………….g% (w:12-16,p:14-18) 1. Hb : ……………….g% (w:12-16,p:14-18)
2. L E D (1jam) : ……………….mm/jam (w;6-20,p:5-18) 2. L E D (1jam) : ……………….mm/jam (w;6-20,p:5-18)
3. Lekosit : ………………./mm3 (5-10) 3. Lekosit : ………………./mm3 (5-10)
4. Trombosit : ............ /uL (150-400 ribu/ul) 4. Trombosit : ............ /uL (150-400 ribu/ul)
5. Gol.Darah : ……....... (A-B-AB-O) 5. Gol.Darah : ……....... (A-B-AB-O)

B. KIMIA KLINIK B. KIMIA KLINIK

1. Gula Darah Puasa : ……………….mg/dl (80-180) 1. Gula Darah Puasa : ……………….mg/dl (80-180)
2. Gula Darah 2jam PP : ……………….mg/dl (<200) 2. Gula Darah 2jam PP : ……………….mg/dl (<200)
3. Gula Darah Sewaktu : ……………….mg/dl (<200) 3. Gula Darah Sewaktu : ……………….mg/dl (<200)
4. Kolesterol : ……………….mg/dl (<200) 4. Kolesterol : ……………….mg/dl (<200)
5. Asam Urat : ……………….mg/dl (w:2,3-6,1,p:3,6-8,2) 5. Asam Urat : ……………….mg/dl (w:2,3-6,1,p:3,6-8,2)

C. URINALISA C. URINALISA
1 . Makroskopis : ………………. Kuning Jernih 1 . Makroskopis : ………………. Kuning Jernih
2 . Urobilinogen : ................. 0,1 - 1 mg/dl 2 . Urobilinogen : ................. 0,1 - 1 mg/dl
3 . Glucose : ………………. Negatif 3 . Glucose : ………………. Negatif
4 . Bilirubin : ………………. Negatif 4 . Bilirubin : ………………. Negatif
5 . Ketones : ………………. Negatif 5 . Ketones : ………………. Negatif
6 . S.G / Densite : ………………. 1,000 6 . S.G / Densite : ………………. 1,000
7 . Blood : ………………. Negatif 7 . Blood : ………………. Negatif
8 . pH : ………………. 5 8 . pH : ………………. 5
9 . Protein : ………………. Negatif 9 . Protein : ………………. Negatif
10. Nitrite : ………………. Negatif 10. Nitrite : ………………. Negatif
11. Leukocytes : ................. Negatif 11. Leukocytes : ................. Negatif
12. Plano Test : ………………. 12. Plano Test : ……………….

D. SEROLOGI D. SEROLOGI
1 . Malaria Stik : ................. Negatif 1 . Malaria Stik : ................. Negatif
2 . HIV Stik : ................. Negatif 2 . HIV Stik : ................. Negatif
3 . HbSAg Stik : ................. Negatif 3 . HbSAg Stik : ................. Negatif

E. PARASITOLOGI E. PARASITOLOGI
1. Malaria : ………………. Negatif 1. Malaria : ………………. Negatif
2. Feses 2. Feses
- Warna : ................ Coklat - Warna : ................ Coklat
- Bau : ................ Khas - Bau : ................ Khas
- Konsistensi : ................ Lunak - Konsistensi : ................ Lunak
- Lendir : ................ Negatif - Lendir : ................ Negatif
- Darah : ................ Negatif - Darah : ................ Negatif
- Telur cacing : ............... Negatif - Telur cacing : ............... Negatif
- Amuba : ............... Negatif - Amuba : ............... Negatif
- Serat : ............... Positif - Serat : ............... Positif

F. BAKTERIOLOGI F. BAKTERIOLOGI
1. BTA 1. BTA
- Sewaktu : ................ Negatif - Sewaktu : ................ Negatif
- Pagi : ................ Negatif - Pagi : ................ Negatif
- Sewaktu : ................ Negatif - Sewaktu : ................ Negatif

Kelong,…………………….. Kelong,……………………..
Petugas Labor Petugas Labor

( Yuniar, Amd. AK ) ( Yuniar, Amd. AK )

NIP 198306242009032006 NIP 198306242009032006
 LEMBARAN PERMINTAAN LEMBARAN PERMINTAAN LEMBARAN PERMINT
PEMERIKSAAN LABORATORIUM PEMERIKSAAN LABORATORIUM PEMERIKSAAN LABORAT
UPT PUSKESMAS SUKOMANANTI UPT PUSKESMAS SUKOMANANTI UPT PUSKESMAS SUKOM

Nama OS : Nama OS : Nama OS

Umur : ( Lk / Pr ) Umur : ( Lk / Pr ) Umur
No. MR : No. BPJS : No. MR : No. BPJS : No. MR
Alamat : Alamat : Alamat
Poli : Poli : Poli

HEMATOLOGI URINALISA K. KLINIK HEMATOLOGI URINALISA K. KLINIK HEMATOLOGI

1. Heamoglobin 1. Makroskopis 1. GD Puasa 1. Heamoglobin 1. Makroskopis 1. GD Puasa 1. Heamoglobin
2. Leukosit 2. pH 2. GD 2 Jam PP 2. Leukosit 2. pH 2. GD 2 Jam PP 2. Leukosit
3. LED 3. Protein 3. GD Sewaktu 3. LED 3. Protein 3. GD Sewaktu 3. LED
4. Hitung Jenis 4. Reduksi 4. Kolesterol total 4. Hitung Jenis 4. Reduksi 4. Kolesterol total 4. Hitung Jenis
5. Hematokrit 5.Bilirubin 5. Asam Urat 5. Hematokrit 5.Bilirubin 5. Asam Urat 5. Hematokrit
6. Trombosit 6. Sediment 6. .................. 6. Trombosit 6. Sediment 6. .................. 6. Trombosit
7. .................. 7. ..................
8. .................. 8. ..................
PARASITOLOGI SEROLOGI 9. .................. PARASITOLOGI SEROLOGI 9. .................. PARASITOLOGI
1. Malaria 1. Gol. Darah 10. ................ 1. Malaria 1. Gol. Darah 10. ................ 1. Malaria
2. Feces 2. Widal 2. Feces 2. Widal 2. Feces
3. Dungue Test 3. Dungue Test
4. Malaria Rapid 4. Malaria Rapid
BAKTERIOLOGI 5. HbSAg BAKTERIOLOGI 5. HbSAg BAKTERIOLOGI
1. BTA 6. Plano test 1. BTA 6. Plano test 1. BTA
7. TB Rapid 7. TB Rapid

Sukomananti, ..................................... Sukomananti, .....................................

Dokter yang meminta Dokter yang meminta
( ) ( )
Nip. Nip.
 LEMBARAN PERMINTAAN
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
UPT PUSKESMAS SUKOMANANTI

:
: ( Lk / Pr )
: No. BPJS :
:
:

URINALISA K. KLINIK
1. Makroskopis 1. GD Puasa
2. pH 2. GD 2 Jam PP
3. Protein 3. GD Sewaktu
4. Reduksi 4. Kolesterol total
5.Bilirubin 5. Asam Urat
6. Sediment 6. ..................
7. ..................
8. ..................
SEROLOGI 9. ..................
1. Gol. Darah 10. ................
2. Widal
3. Dungue Test
4. Malaria Rapid
5. HbSAg
6. Plano test
7. TB Rapid

Sukomananti, .....................................
Dokter yang meminta
( )
Nip.
`
DINAS KESEHATAN KAB.PASAMAN BARAT DINAS KESEHATAN KAB.PASAMAN BARAT DINAS KESEHATAN KAB.PASAMAN BARAT
UPT. PUSKESMAS SUKOMANANTI UPT. PUSKESMAS SUKOMANANTI UPT. PUSKESMAS SUKOMANANTI

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No: ……………………… No: ……………………… No: ………………………

Nama : ………………………….. Nama : ………………………….. Nama : …………………………..

Umur : ……… th ( Lk / Pr ) Umur : ……… th ( Lk / Pr ) Umur : ……… th ( Lk / Pr )
Alamat : ………………………….. Alamat : ………………………….. Alamat : …………………………..
Dr. yg meminta : ………………………….. Dr. yg meminta : ………………………….. Dr. yg meminta : …………………………..

A. HEMATOLOGI A. HEMATOLOGI A. HEMATOLOGI

1. Haemoglobin : ……………….g% (w:12-16,p:14-18) 1. Haemoglobin : ……………….g% (w:12-16,p:14-18) 1. Haemoglobin : ……………….g% (w:12-16,p:14-18)
2. L E D (1jam) : ……………….mm/jam (w;6-20,p:5-18) 2. L E D (1jam) : ……………….mm/jam (w;6-20,p:5-18) 2. L E D (1jam) : ……………….mm/jam (w;6-20,p:5-18)
3. Lekosit : ………………./mm3 (5-10) 3. Lekosit : ……………….ribu/mm3 (5-10) 3. Lekosit : ……………….ribu/mm3 (5-10)
5. Hitung Jenis : ………….. 5. Hitung Jenis : …………...…………. ( B/E/N.B/N.S/L/M) 5. Hitung Jenis : …………...…………. ( B/E/N.B/N.S/L/M)
6. Gol.Darah : ……....... (A-B-AB-O) 6. Gol.Darah : ……………….(A-B-AB-O) 6. Gol.Darah : ……………….(A-B-AB-O)
B. KIMIA KLINIK B. KIMIA KLINIK B. KIMIA KLINIK
1. Gula Darah Puasa : ……………….mg/dl (80-180) 1. Gula Darah Puasa : ……………….mg/dl (80-180) 1. Gula Darah Puasa : ……………….mg/dl (80-180)
2. Gula Darah 2jam PP : ……………….mg/dl (<200) 2. Gula Darah 2jam PP : ……………….mg/dl (<200) 2. Gula Darah 2jam PP : ……………….mg/dl (<200)
3. Gula Darah Sewaktu : ……………….mg/dl (<200) 3. Gula Darah Sewaktu : ……………….mg/dl (<200) 3. Gula Darah Sewaktu : ……………….mg/dl (<200)
4. Kolesterol : ……………….mg/dl (<200) 4. Kolesterol : ……………….mg/dl (<200) 4. Kolesterol : ……………….mg/dl (<200)
5. Asam Urat : ……………….mg/dl (w:2,3-6,1,p:3,6-8,2) 5. Asam Urat : ……………….mg/dl (w:2,3-6,1,p:3,6-8,2) 5. Asam Urat : ……………….mg/dl (w:2,3-6,1,p:3,6-8,2)
C. URINALISA C. URINALISA C. URINALISA
1. Makroskopis : ………………. 1. Makroskopis : ………………. 1. Makroskopis : ……………….
3. Protein : ………………. 3. Protein : ………………. 2. Protein : ……………….
4. Reduksi : ………………. 4. Reduksi : ………………. 3. Reduksi : ……………….
5. Bilirubin : ………………. 5. Bilirubin : ………………. 4. Bilirubin : ……………….
6. Sediment : ………………. 6. Sediment : ………………. 5. Sediment : ……………….
- Eritrosit : ………………. - Eritrosit : ………………. - Eritrosit : ……………….
- Leukosit : ………………. - Leukosit : ………………. - Leukosit : ……………….
- Kristal : ………………. - Kristal : ………………. - Kristal : ……………….
- Sel Epitel : ………………. - Sel Epitel : ………………. - Sel Epitel : ……………….
7. Plano Test : ………………. 7. Plano Test : ………………. 6. Plano Test : ……………….
D. SEROLOGI : ………………. D. SEROLOGI : ………………. D. BAKTERIOLOGI : ……………….
1. Widal : - S.Thypi H : ………………. 1. Widal : - S.Thypi H : ………………. 1. BTA - Sewaktu : ……………….
- S.Thypi O : ………………. - S.Thypi O : ………………. - Pagi : ……………….
2. Anti Dengue IgG :……………….. 2. Anti Dengue IgG :……………….. - Sewaktu :………………..
IgM :……………….. IgM :………………..
E. PARASITOLOGI E. PARASITOLOGI E. PARASITOLOGI
1. Malaria : ………………. 1. Malaria : ………………. 1. Malaria : ……………….

Sukomananti,…………………….. Sukomananti,…………………….. Sukomananti,……………………..

Pet.Labor Pet.Labor Pet.Labor
 ( _____________________ ) ( _____________________ ) ( _____________________ )
NIP. NIP. NIP.
 UPTDK PUSKESMAS SUKAMENANTI
DINAS KESEHATAN PASAMAN BARAT
STOK DAN BAHAN LABORATORIUM
BULAN :
No Nama Reagen/ bahan Lab Stok Awal Penerimaan Pengeluaran Sisa Stok Exp
1 HCl 0,1 N
2 Aquadest
3 Larutan Turk
4 Giemsa
5 Na. Sitrat 3,8 %
6 Pipet HT
7 Lar. Amonium Oksalat
8 Antisera Golongan darah
9 Metanol
10 Stik Gula
11 Stik Asam Urat
12 Stik Kolesterol
13 Antisera Widal
14 Hbs Ag Rapid
15 HbsAb Rapid
16 Malaria Rapid
17 HIV Rapid
18 Dengue Rapid
19 Stik Urin 3 Parameter
20 BaCl2 10 %
21 Fouchet
22 HCG Test
23 Kertas Saring
24 Eosin
25 Imersi Oil
26 Karbol Fucsin
27 Metilen blue
28 Asam Alkohol
29 Alkohol Swab
30 Masker
31 Kaca Slide
32 Kaca Penutup
33 Handscoon
34 Alkohol 70 %
35 Kapas
36 Risol
37 Pot Sputum
38 Tissue Lensa
39 Tissue
40 Blood Lancet
41 Spuit 3 cc
42 EDTA
43 Lidi
44 Lilin
45 Kapas
46 Detergen
47
48
49
50
I

UM

Ket