LAPORAN PEMERIKSAAN KESEHATAN RS PARINDU

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan hasil pemeriksaan medis:

Nama :

Tempat dan tanggal lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki?Perempuan (*) Coret yang tidak diperlukan

Umur :………… tahun.

Alamat :………………………………………………………………………………………………………………………..

Hasil pemeriksan fisik yang didapat adalah sebagai berikut :

Pemeriksaan Fisik:

1. Keadaan Umum
Tinggi Badan :…………. Cm Nadi :…………..kali per menit
Berat Badan :……………..Kg Pernapasan: ……….kali per menit
Tekanan Darah :…………./………mmHg
2. Kepala
a. Bentuk:…………………………………………………………………………………………………………..
b. Mata: visus kanan:………………………………………………………………………..
Visus Kiri:……………………………………………………………………………
Pakai Kacamata Kanan:……………………………..dioptri
Kiri :………………………………..dioptri
c. Telinga Membedakan warna: Ishihara Tes:…………………………………………………………………
Membran Timpani:……………………………………………………………………………………………
Serumen:…………………………………………………………………………………………………………
Tajam Pendengaran:………………………………………………………………………………………...
Bekas Tindik pada laki-laki:………………………………………………………………………………
d. Hidung Bentuk Septum:……………………………………………………………………………………………….
Polyp:……………………………………………………………………………………………………………….
e. Tenggorok: Tonsil:……………………………………………………………………………………………………………….
Pharynx:…………………………………………………………………………………………………………...
f. Mulut: Keadaan Gigi: Lubang:……………………… Gigi Palsu:………………………………..
Caries:………………………. Akar Gigi:………………………………..
Perio:…………………………… Apasi Gigi:………………………….

3. Leher: Bentuk Leher :………………………………………………………………………………………………

Jantung :………………………………………………………………………………………………
 Kelenjar gondok :……………………………………………………………………………………………..
4. Dada: Bentuk dada :…………………………………………………………………………………………………
Jantung :……………………………………………………………………………………………….
Paru-paru :…………………………………………………………………………………………….
5. Perut Bentuk Perut :………………………………………………………………………………………………
Hepar :…………………………………………………………………………………………….
Limpa: :…………………………………………………………………………………………….
6. System geniourianria Hernia :………..
7. Anus dan rectum Ambieb :…………….
8. Ekstrimitas Ataas :……………………………………………………………………………………………
Bawah :…………………………………………………………………………………………….
9. Kulit penyakit kulit :……………………………………………………………………………………………
Varises :…………………………………………………………………………………………..
Tattoo :……………………………………………………………………………………………..
10. Pemeriksaan laboraturium (darah rutin, urin rutin, malaria, Hepatitis B) dilampirkan.
11. Pemeriksaan Rontgen (Hasil dilampirkan).

Telah melakukan pemeriksaan dengan benar dan data yang kami laporkan adalah sesuai dengan hasil pemeriksaan.

Tanggal pemeriksaan

………………………………………………………………2016

Dokter Pemeriksa

Dr………………………………………………………………..
 LAPORAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

RIWAYAT KESEHATAN

1. Nama :
2. Tempat dan tanggal lahir :
3. Jenis kelamin : Laki-laki?Perempuan (*) Coret yang tidak diperlukan
4. Umur :………… tahun.
5. Alamat :………………………………………………………………………………………………………………………..

NO RIWAYAT KESEHATAN PRIBADI YA TIDAK KETERANGAN

Apakah anda pernah dirawat di rumah sakit ?
Apakah anda pernah kecelakaan?
Apkah Anda pernah batuk darah/ batuk berdarah?
Apakah Anda pernah sakit dada?
Apakah Anda pernah sakit kuning?
Apakah Anda pernah pingsan mendadak?
Apakah Anda pernah kejang-kejang?
Apakah Anda vpernah muntah darah?
Apakah Anda pernah kencing batu?
Apakah Anda pernah sakit ulu hati?
Apakah Anda pernah kencing nanah?
Apakah Anda pernah punya riwayat ambient?
Apakah Anda pernah buang air besar berdarah?
Apakah Anda kecanduan narkotika?
Apakah Anda pernah kencing berdarah?
Apakah Anda pernah sakit jantung?
Apakah Anda pernah terserang Asma?
Apakah Anda pernah terserang malaria?

B RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Apakah dikeluarga Anda ada yang menderta kelainan jiwa?
Apakah Bapak/Ibu Anda pemnderita kencing manis?
Apakah Bapak/Ibu Anda penderita hipertensi?
Apkah Bapak?Ibu Anda penderita penyakit jantung?
Apakah Bapak?ibu Anda penderita stroke?
Apakah saudara Anda ada yang cacat bawaan?

(*) CORET YANG TIDAK PERLU

…………………………………………………2016

DOKTER PEMERIKSA

dr.………...................................
STANDAR KESEHATAN KARYAWAN

NO JENIS PEMERIKSAAN STANDAR HASIL PEMERIKSAAN

1. Sikap dan kedaan tubuh keseluruhan Baik

2. Tinggi Badan
3. Berat Bada
4. Tekanan Darah
5. Nadi
6. Kepala, muka, leher dan tempurung kepala Normal/ Tidak ada kelainan
7. Hidung Normal/ Tidak ada kelainan
8. Sinus Normal/ Tidak ada kelainan
9. Mulut dan tenggorokan Normal/ Tidak ada kelainan
10. Telinga /Umum Normal/ Tidak ada kelainan
11. Membrana Timpani Normal/ Tidak ada kelainan
12. Mata / Umum Normal/ Tidak ada kelainan
13. Dada dan PAru-paru Normal/ Tidak ada kelainan
14. Jantung Normal/ Tidak ada kelainan
15. System Pembuluh Darah Normal/ Tidak ada kelainan
16. Abdomen dan Organ-organ (termasuk Hernia) Normal/ Tidak ada kelainan
17. Anus dan rectum Normal/ Tidak ada kelainan
18. Sistem Endokrin Normal/ Tidak ada kelainan
19. System Genito-Urinaria Normal/ Tidak ada kelainan
20. Extrimitas Atas dan Bawah Normal/ Tidak ada kelainan
(Tidakada Varises)
21. Bentuk Badan, Sikap, Tulang Belakang / keadaan otot- Normal/ Tidak ada kelainan
otot
22. Kulit dan Pembuluh Limfe Normal? Tattoo? Bekas luka
bakar
23. Neurologi (Refleks, Koordinasi, Equilbrium) Normal/ Tidak ada kelainan
24. Visus /tajam PEnglihatan Normal 6/6 masing-masing
mata, tanpa Kacamata?
Contact Lens
25. Tanjam Pendengaran Suara berbisik pada jarak 6
meter, telinga kiri/kanan
Normal, ada/Tidak ada lubang
tindiik.
26. Pemeriksaan Gigi  Kelengkapan Gigi
 Bila ada caries, terawatt
tidak.
 Gigi palsu : jumlah dan
letaknya.
 Gigi ompong : jumlah dan
letaknya.
 Peradangan gusi dsb.
27. Pemeriksaan Laboraturium Pemeriksaan darah dan urin
rutin harus normal.
28. Pemeriksaan Foto Thorax Normal /Tidak ada kelainan
29. Kemampuan membedakan Warna Tes Ishihara :Buta /Tidak buita
Warna
30. Tidak terdapt cacat bawaan/ didapat setelah lahir

………………………………………………………………..2016

Dokter pemeriksa

dr……………………………………………………………………….

NIK…………………………………………………………………