RM. 1.

5a
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN

P
INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) Kriteria Pasien
Jl. A. Yani No. 43 Telp. 0511 – 3252180 Ext. 3119, 3264663 No
BANJARMASIN – 70223 Bed :
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OBSERVASI PASIEN
Nama : Dokter :
Umur : Perawat :
Register : ……………./………../……../……...

INSTRUKSI DOKTER
TANGGAL : JAM : TINDAKAN DAN OBAT-OBATAN
DIAGNOSA : …………………………………………………... ………………………………………………………………..……
……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………..……
……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………..……
………………………………………………………………..……
AIR WAY : ………………………………………………….. ………………………………………………………………..……
…………………………………………………………………….…. ………………………………………………………………..……
………………………………………………………………..……
BREATHING : ………………………………………………….. ………………………………………………………………..……
……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………..……
………………………………………………………………..……
CIRCULATION : ……………………………………………….….. ………………………………………………………………..……
…………………………………………………………………….…. ………………………………………………………………..……

PEMERIKSAAN PENUNJANG ………………………………………………………………..……

 Photo Rontgen : ………………………………………………………………..……
………………………………………………………………..……
 Laboratorium :
………………………………………………………………..……
 Konsultasi dll : …………………………………………………..
………………………………………………………………..……
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OBSERVASI LAPORAN TERAPI
OUT PUT Catatan
TGL Jam Tensi Nadi RR Suhu GCS GDS SpO2 Tindakan dan Obat
Urine NGT WSD Jam TT
/ Cairan
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Lampirkan pada status MRS atau Status IGD

RM. 1.5b

OBSERVASI LAPORAN TERAPI

OUT PUT Catatan
TGL Jam Tensi Nadi RR Suhu GCS GDS SpO2 Tindakan dan Obat
Urine NGT WSD Jam TT
/ Cairan
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Lampirkan pada status MRS atau Status IGD