Nama pemeriksa : tgl pemeriksa :

Nim : tempat :

PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Alamat :

2. KELUHAN UTAMA
Saat ini

3. PEMERIKSAAN FISIK
Tekanan darah :
Nadi :
Pernapasan :

4. PSIKOSOSIAL

5. HUBUNGAN SOSIAL
6. SPIRITUAL

7. STATUS MENTAL

8. INTERAKSI SAAT WAWANCARA

9. PERSEPSI

10. PROSES BERPIKIR

11. TINGKAT KESADARAN

12. MEMORI
jangka pendek :
jangka Panjang :

13. TINGKAT KONSENTRASI

14. KEMAMPUAN PENILAIAN

15. KEBUTUHAN KLIEN SEHARI-HARI

 PEMERIKSAAN STATUS MENTAL MINI (MMSE)
NO TES NILAI NILAI
ORIENTASI
1. Sekarang(tahun),(musim),(bulan),(tanggal),hari apa ? 5
2. Kita berada dimana (negara,propinsi,kota,rumah sakit,lantai kamar) 5
REGISTRASI
3. Sebutkan 3 buah nama benda (apel,meja,atau koin),setiap benda 1 3
detik ,pasien disuruh mengulangi ketiga nama benda tadi,nilai 1
untuk setiap nama benda yang benar ulangi sampai pasien dapat
menyebutkan dengan benar dan catat jumlah penggulangan
ATENSI DAN KAKULASI
4. Kurangi 100 dengan 7,nilai 1 tiap jawaban yang benar,hentikan 5
setelah 5 jawaban,atau disuruh mengeja tebalik kata
“WAHYU”(nilai diberikan huruf yang benar sebelum kesalahan
misalnya uyahw -2 nilai)
MENGINGAT KEMBALI(RECALL)
5. Pasien di suruh menyebutkan kembali 3 benda diatas 3
BAHASA
6. Pasien disuruh menyebut nama benda yang di 2
tunjukan(pensil,buku)
7. Pasien disuruh mengulang kata-kata “namun”,tanpa”,bila” 1
8. Pasien disuruh melakukan perintah”ambil kertas itu dengan tangan 3
anda,lipatkan menjadi dua dan letakkan dilantai”
9. Pasien disuruh melakukan perintah “pejamkan mata anda ‘’ 1
10. Pasien disuruh menulis dengan spontan 1
11. Pasien disuruh menggambarkan bentuk dibawah ini 1

TOTAL 30