Admission Discharge

MRN NAME Insurance# Patient Type Date Date

No MR NAMA Jenis Asuransi Patient Type Tangal Masuk Tanggal Keluar

1. PT. Askes 1. Rawat Inap ddmmyyyy ddmmyyyy

2. PT. Jamsostek 2. Rawat Jalan
3. Jamkesda
4. JAMKESMAS
5. Asuransi Swasta/ Komersial
6. Kerjasama Perusahaan
7. Bayar sendiri
8. Dll
 LOS Birth date Umur (thn) Umur (hari) Berat Lahir SEX Discharge Status

LOS Tanggal Lahir Umur (thn) Umur (hari) Berat Lahir SEX Status Keluar

Tanggal untuk paien

keluar kecil 12 Harus diisi 1. Laki-laki
ddmmyyyy 1. Sehat/ Sembuh
dikurangi bulan untuk pasien
Tanggal Umur < 30 2. Perempuan 2. Rujukan
masuk hari 3. Pulang Paksa
Ditambah 1
4. Meninggal
5. lain- lain
 Activity Diagnosis
Daily DX1 DX2 DX3 DX4 DX5 DX6 DX7 DX8
Utama
Living

Activity Diagnosis
Daily DX1 DX2 DX3 DX4 DX5 DX6 DX7 DX8
Utama
Living
sesuai dengan ICD 10
DX9 DX10 DX11 DX12 DX13 DX14 DX15 DX16 DX17 DX18

DX9 DX10 DX11 DX12 DX13 DX14 DX15 DX16 DX17 DX18
DX19 DX20 DX21 DX22 DX23 DX24 DX25 DX26 DX27 DX28

DX19 DX20 DX21 DX22 DX23 DX24 DX25 DX26 DX27 DX28
DX29 PDX1 PDX2 PDX3 PDX4 PDX5 PDX6 PDX7 PDX8 PDX9

Procedure
DX29 PDX2 PDX3 PDX4 PDX5 PDX6 PDX7 PDX8 PDX9
Diagnotic

sesuai dengan ICD 9 CM

PDX10 PDX11 PDX12 PDX13 PDX14 PDX15 PDX16 PDX17 PDX18 PDX19

PDX10 PDX11 PDX12 PDX13 PDX14 PDX15 PDX16 PDX17 PDX18 PDX19
PDX20 PDX21 PDX22 PDX23 PDX24 PDX25 PDX26 PDX27 PDX28 PDX29

PDX20 PDX21 PDX22 PDX23 PDX24 PDX25 PDX26 PDX27 PDX28 PDX29
 UNU-CBG DESCRIP UNU-SC DESCRIPT CHARGES
PDX30 HOSPITAL
TION ION2 PATIENT

UNU-CBG DESCRIP DESCRIPT HOSPITAL CHARGES

PDX30 UNU-SC
TION ION2 PATIENT
Total Tagihan
Tidak diisi oleh hospital Yang dibayar
Nama RS pasien
 Class

KELAS PERAWATAN

Kelas pasien dirawat

1. Kelas 1
2. kelas 2
3. kelas 3
4. VIP
5. VVIP/SVIP
6. ICU/ICCU
7. NICU/PICU
8. HCU
9. ISOLASI
10. PERINATOLOGI
11. ODS
12. DLL