PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN
JL. P. Diponegoro No. 153 Telp. 381685 Pati Fax. 385446 Kode Pos : 59119
https://dinkes.patikab.go.id/ dinkespati dinkespati
dinkes.pati@gmail.com dinkes pati dinkes pati

LAMPIRAN BA KLINIK
LAPORAN BULANAN KLINIK
A. Data Umum

No Uraian Data
1 2 3
1. Nama Klinik Klinik Pratama Asrina
2. Kode Registrasi Klinik 1233433
3. Alamat Lengkap Klinik Jl.Kol Sunandar No.33 Pati
4. Telpon /Ponsel Klinik (0295)392179
5. Email Klinik asrinapati@yahoo.com
6. Bulan dan tahun Pelaporan Januari 2022

B.Data Kelahiran di Klinik

Nam Nama Umur Normal

N Alamat Tanggal & BB/
a L/P Orang saat /Di
o Lengkap Jam Lahir TB
Bayi Tua Lahir rujuk
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1.
2.
3.
4.
5.
dst

No Uraian Data
1 2 3
1. Jumlah bayi baru lahir yang mendapat IMD
2.

C. Data Kematian di Klinik

 Sebab Dasar
Tanggal
NI Alamat Umu L/ Tempat Kematian
No Nama Meningga
K Lengkap r P Meninggal Diagnos
l ICD 1O
a
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1.
2.
Ds
t

D. Data Kesakitan di Klinik

1. Data Kesakitan

Jumlah Kasus Baru Jumlah Kasus Lama

Jenis IC 8- 1- 10- 15- 20- >
N 0-7 1-11 5-9 45-
Penyaki D 28 4 14 19 44 59 L J L
o Har Bula Th 49 P
t 10 Har th Th Th Th Th L M L
i n n Thn
i n n n n n
1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16 17
5
1.
2.
3.
4.
5.
dst

2. Data Kesakitan Terbanyak

N Jumlah Kasus
o Jenis Penyakit ICD 10 Jumlah Kasus Baru Lama
1 2 3 4 5
1.
2.
3.
4.
5.

E. Data Pelayanan Kesehatan Klinik

1. Data Kunjungan Klinik

N Kegiatan Kasus Kasus

 o Baru Lama
1 2 3 4
1. Jumlah Kunjungan Pasien ke Klinik
2. Jumlah Kunjungan Peserta JKN
3. Jumlah Peserta Asuransi Kesehatan lainnya
4. Jumlah Pasien yang di rujuk ke puskesmas dan Rawat Inap
Jumlah Pasien yang dirujuk ke fasilitasi Kesehatan Rujukan
5.
Tingkat lanjut (FKRTL)
6. Jumlah Penyakit yang tidak menular di rujuk ke FKRTL
7. Jumlah Pasien yang dirujuk dari puskesmas dan rawat inap.
8. Jumlah Pasien yang dirujuk ballik ke FKRTL

2.Data Pasien Rawat Inap (apabila kilinik menyelenggarakan pelayanan rawat inap.

N
o Kegiatan Data
1 2 3
1. Jumlah Pasien Rawat Inap
Jumlah Ibu hamil, Melahirkan ,Nifas , dengan gangguan kesehatan dirawat
2. inap
3. Jumlah anak berumur <5 Tahun yang sakit dan dirawat inap.
4. Jumlah Pasien yang menderita cidera / kecelakaan dirawat inap
5. Jumlah pasien yang menderita penyakit menular di rawat inap.
6. Jumlah pasien yang keluar sembuh dari rawat inap klinik.

3. Data Pelayanan Kesehatan Gigi dan MulutData Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut (apabila
Klinik menyelenggarakan pelayanan kesehatan gigi dan mulut )

N
o Kegiatan Data
1 2 3
1. Jumlah Penambalan gigi tetap 9
2. Jumlah Penambahan gigi sulung 0
3. Jumlah Pencabutan gigi tetap 22
4. Jumlah pencabutan gigi sulung 14
5. Jumlah Pembersihan karang gigi 1
6. Jumlah Premedikasi atau pengobatan 64
7. Jumlah Pelayanan Rujukan gigi 5
8. Jumlah pemasangan gigi tiruan 1
4. Data Pelayanan Laboratorium (apabila Klinik menyelenggarakan Pelayanan Laboratorium

N
o Kegiatan Data
1 2 3
1. Jumlah Pemeriksaan Hematologi
2. Jumlah Pemeriksaan kimia Klinik
3. Jumlah Pemeriksaan urinalisa
4. Jumlah Pemeriksaan mikrobiologi dan parasitology
5. Jumlah Pemeriksaan Imonology
6. Jumlah Pemeriksaan tinja

5. Data Pelayanan Kefarmasian

Apabila Klinik menyelenggarakan pelayanan kefarmasian, mengacu kepada peraturan yang mengatur meng
enai standar pelayanan kefarmasian di Klinik.
Mohon Diisi untuk laporan Pelayanan Kefarmasian Klinik
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Pati, 17 Januari 2022

Penanggung Jawab Klinik