JPS.

SPP-60

Jabatan Pendidikan Negeri Selangor

Jalan Jambu Bol 4/3E
40604 Shah Alam
(u.p :Ketua Sektor Penilaian dan Peperiksaan)

PERMOHONAN PENUBUHAN PUSAT PEPERIKSAAN

(Diisiolehpemohon)

Bahagian A

1. Nama Sekolah / Institut:………………………………………………………………………………………………………………………..

2. No. Pendaftaran Sekolah / Institut :………………………………………………………………………………………………….
3. Alamat Penuh :……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………….
4. No Tel :……………………………… No. Faks :…………………………………………………………..

Bahagian B

1. Jenis peperiksaan dipohon :-

(Potong mana yang tidak berkenaan)

UPSR/ PT3/ SPM/ STPM/ MUET

2. Kemudahan Sekolah / Institusi

(Tandakan (X) pada petak-petak yang berkenaan)
Bil JenisKemudahan Ada Tiada Sesuai TidakSesuai
1. Bekalan Elektrik
2. Bekalan Air
3. Telefon
4. Tandas
5. Bangku Calon
6. Meja Calon

Bahagian C

Tempat peperiksaan – dewan / bilik dan bilangan calon. Isikan jumlah calon dalam petak-petak yang
berkenaan.
 JPS.SPP-60

PUSAT PUSAT 1 PUSAT 2 PUSAT 3 PUSAT 4

DEWAN 1
DEWAN 2
BILIK 1
BILIK 2
BILIK 3
BILIK 4
BILIK 5
BILIK 6
BILIK 7
BILIK 8

Nota :Setiap bilik bilangan calon tidak melebihi 25 orang manakala satu dewan mengikut kesesuaian satu
pusat maksima 250 orang calon.

………………………………………………………………………………………
Tandatangan Pengarah / Dekan / Pengetua / Guru Besar

Cop Rasmi :
Tarikh :

Untuk Kegunaan Sektor Penilaian dan Peperiksaan Jabatan Pendidikan Negeri Selangor Sahaja :

Ulasan Pegawai :

………………………………………………….. ………………………………………………..
Tandatangan Pegawai Tarikh

Diluluskan / Tidak Diluluskan

(potong mana yang tidak berkenaan)

…………………………………………………. ………………………………………………
Tandatangan KetuaSektor Tarikh
Sektor Penilaian dan Peperiksaan