LEMBAR TRIASE

Nama Pasien : No. RM :

Tanggal Lahir Jenis Kelamin : L/P
Tanggal :Jam : WIB Diisi oleh : Dokter/Perawat

Keluhan Utama :
Anamnesa Anamnesa :

PEMERIKSAAN RESUSITASI EMERGENCY TANDA VITAL URGENT NON FALSE

0 menit 15 menit EMERGENCY
(Vital Sign) 60 menit URGENT
180 menit
JALAN NAPAS Bebas TD : / Bebas (Patent) Bebas Bebas
(Airway) Sumbatan (Patent) mmHg (Patent) (Patent)
(Obstruction
)
PERNAPASAN Henti RR > 32x/m RR : RR 24-32 x/menit Normal Normal
(Breathing) Napas Wheezing x/menit Wheezing
(Breathing
Arrest)
RR < 10X/m
Sianosis
SIRKULASI Apneu Neonatus > Frekuensi Nadi HR 120-150 x/m Normal Normal
(Corculation Neonatus 60x/menit (HR) HR Neonatus > 180 x/m
< 30 x/menit atau < x/m TD sist > 160 mmHg
Sianosis 40x/menit TD Diast > 100 mmHg
Sentral Sianosis
menetap sentral
dengan O2 menetap
dengan O2
Henti Nadi teraba Frekensi nadi ( Frek Nadi
jantung lemah HR ) 123-160x/mnt
(cardiac (Weakness .....x/menit
ares) Pulse)
HR < 50
Nadi tidak x/m
teraba HR > 150
x/m
(Dewasa)
Frekuensi Frekuensi Frek nadi (HR)
Nadi Nadi Neonatus > 180 x/m
Neonatu < Neonatu TD sist > 160 mmHg
60 x/m <100 x/m TD Diast > 100 mmHg
Pucat (Pale) Pucat (Pale)
Akral dingin Akral dingin
CRT < 2
detik

Neonatus Neonatus Neonatus CRT > 3 detik

CRT > 3 CRT > 3
detik detik
KESADARAN GCS < 9 GCS 9-12 GCS > 13 GCS 15 GCS 15
(Dissability)
Neonatus < Neonatus < >37,5 atau 38,5 36,5-37,5 36,5-37,5
38,5 38,5