PUSKESMAS PANAIKANG

LEMBAR TRIASE
DATA IDENTITAS SOSIAL PASIEN
No. Rekam Medis : Tanggal / Jam
Nama Lengkap : Pendidikan :

Tgl lahir : Sex : Gol. Darah : Status Kawin : Agama : Pekerjaan :

Alamat Lengkap & Nomor Telepon :

Triase : Jam : Wita Oleh Perawat/ Bidan :

Anamnese : Keluhan Utama :
Anamnese Terpimpin :

PEMERIKSAAN DEATH OF
EMERGENT URGENT NON URGENT
(Examination) ARRIVAL
Jalan Napas Sumbatan Bebas Bebas Sumbatan
(Airway) (Obstruction) (Patent) (Patent) (Obstruction)
Pernapasan Henti Napas Frek. Nafas (RR) Frek. Nafas (RR) Henti Napas
(Breathing) (Breathing Arrest) > 32 x/mnt 24 - 32 x/mnt (Breathing Arrest)

Frekuensi Napas (RR) Wheezing Wheezing Frekuensi Napas (RR)

< 10 x/mnt < 10 x/mnt
Sianosis Sianosis

Sirkulasi Henti jantung Nadi teraba lemah Frek. Nadi (HR) Henti jantung
(Circulation) (Cardiac Arrest) (Weakness pulse) 120-150 x/mnt (Cardiac Arrest)
Nadi tidak teraba Frek. Nadi (HR) TD Sistolik Nadi tidak teraba
(Pulseless) < 50 x/mnt > 160 mmHg (Pulseless)
Pucat (Pale) Frek. Nadi (HR) TD Sistolik Pucat (Pale)
Akral dingin > 150 x/mnt > 100 mmHg Akral dingin
(Clammy) Pucat (Pale) (Clammy)
Akral Dingin
CRT < 2 detik
Kesadaran GCS < 9 GCS 9-12 GCS > 13 Pupil = Midriasis
(Disability) Reflex cahaya

Perawat / Bidan TRIASE :

Hand Over Tim Jaga :
PUSKESMAS PANAIKANG