Professional Documents
Culture Documents
(Dopamin-jegyzet,
bővített változat)
1. félév
Dr. Ollmann Tamás-Dr.Péczely László Zoltán
Célja, hogy az előadások sorrendjét követve érthetően és logikusan összefoglalja (néhol kiegészítse) a tankönyvekben
(magyar, angol, német) lévő anyagot. A hossza kb. megegyezik a hivatalos tankönyvével, azonban ez nem összefüggő
szöveg. A hangsúlyok is mások itt, valamint egyes témák többször is le vannak írva, ha szorosabban kapcsolódnak
egymáshoz (mivel minden mindennel összefügg).
A vizsgára a hivatalos anyag a hivatalos tankönyv + a gyakorlatos jegyzet + az előadások összessége. Utóbbi
különösen fontos, mivel olyan szemléletet ad, amelyet könyvből sokkal nehezebben lehet megszerezni, valamint az
előadások nélkül jóval nehezebb megérteni az anyagot. Az előadók írják a tesztkérdéseket, melyek egy része minden
évben új, a hangsúlyos témák is évről évre változhatnak. Tehát: előadásra járni kell.
Ez nem egy hivatalos tananyag. Maradhattak benne tévedések, és sajnos maradtak is, ahogy a tapasztalatok mutatják
(bár az a tankönyvben is akad...). Aki hibát talál, jelezheti, utána fogunk nézni.
A vastag betűs részek nagyon fontosak, az apró betűs részek nem képezik szorosan az élettan anyagát.
Információk.........................................................................................................................................................................2
Tartalom..............................................................................................................................................................................3
1.Folyadékterek, vér...........................................................................................................................................................5
Folyadékterek és meghatározásuk....................................................................................................5
Az intra- és extracelluláris tér anorganikus összetevői,
a két tér közötti kapcsolat...............................................................................................................10
Plazma organikus alkotórészei.......................................................................................................13
Vörösvérsejtek (erythrocyták)........................................................................................................16
Haemoglobin. Vasforgalom...........................................................................................................19
Fehérvérsejtek (leukocyták)...........................................................................................................25
Immunrendszer. Veleszületett és szerzett immunitás. Immunválasz.............................................30
Thrombocyták (vérlemezkék)........................................................................................................36
Véralvadás (koaguláció).................................................................................................................39
Véralvadást gátló mechanizmusok. Fibrinolízis.............................................................................47
Vércsoportok..................................................................................................................................51
2.Szív..................................................................................................................................................................................58
Ingerképzés és ingerületvezetés. Refrakter periódusok..................................................................58
Szívizom szerkezete. Szívmechanika.............................................................................................69
Elektrokardiográfia (EKG).............................................................................................................75
Szívciklus.......................................................................................................................................82
Szívhangok, fonokardiográfia (PKG).............................................................................................88
Perctérfogat meghatározása és fiziológiás változásai.....................................................................91
Szívműködés energetikája (energiaforgalom, munka, teljesítmény)..............................................95
Kamrák összehúzódásának mechanizmusa. Laplace-törvény........................................................97
Starling-féle szív-tüdő készítmény.................................................................................................99
Szívműködés idegi szabályozása..................................................................................................101
3.Keringés........................................................................................................................................................................103
Vérkeringés általános jellemzői...................................................................................................103
Artériás vérnyomás.......................................................................................................................110
Pulzusgörbe (artériás és vénás)....................................................................................................114
Kapilláris-keringés.......................................................................................................................117
Nyirokkeringés.............................................................................................................................124
Vénás keringés. Gravitáció hatásai a vérkeringésre.....................................................................127
Kisvérköri keringés. Véráramlás megoszlása a tüdőben..............................................................129
Coronariakeringés (koszorúerek).................................................................................................132
Agyi keringés. A vér-agy gát........................................................................................................135
Splanchnicus (zsigeri) terület keringése.......................................................................................140
Harántcsíkolt izom és bőr keringése.............................................................................................142
Vérkeringés szabályozása.
Tonusos és reflexes szabályozás általános jellemzői...................................................................146
Baro- és kemoreceptorokból kiinduló keringésszabályozó reflexek............................................150
Vérkeringés humorális szabályozása............................................................................................157
Vérkeringés lokális szabályozása.................................................................................................159
4.Légzés............................................................................................................................................................................162
Légutak. Holtterek. Alveoláris ventiláció. Légterek. Spirometria...............................................162
Légzésmechanika (légzőizmok, nyomásviszonyok, compliance, felületi feszültség)..................168
Gázcsere a tüdőben és a szövetekben...........................................................................................175
O2 és CO2 szállítása.....................................................................................................................178
Légzés kémiai szabályozása. Acidózis, alkalózis.........................................................................180
Légzésszabályozás idegrendszeri mechanizmusai. Légzésszabályozó reflexek..........................184
Oxigénhiány. Akklimatizáció. Nitrogén narcosis. Keszonbetegség. Oxigénkezelés...................189
5.Emésztés.......................................................................................................................................................................193
Az emésztőtraktus működésének általános jellemzői..................................................................193
Szájüreg. Nyál, nyálelválasztás. Nyelés.......................................................................................197
Gyomor.........................................................................................................................................202
Pancreasnedv................................................................................................................................212
Epeszekréció. Epehólyag..............................................................................................................216
Vékonybél.....................................................................................................................................221
Vastagbél és végbél működése. Széklet.......................................................................................226
Emésztés és felszívás a tápcsatornában........................................................................................231
Máj élettana..................................................................................................................................239
6.Kiválasztás....................................................................................................................................................................242
Veseglomerulus működése. GFR. Clearence. Extrakció..............................................................244
Vese vérkeringése és annak szabályozása. Renin-angiotenzin-rendszer......................................249
Vesetubulusok működése.............................................................................................................257
Koncentrálás és higítás.................................................................................................................266
Volumen- és ozmoreguláció. Izoionia..........................................................................................269
Vizeletürítés (mikció)...................................................................................................................278
Vizeletvizsgálatok........................................................................................................................281
pH-szabályozás.............................................................................................................................287
7.Anyagcsere, hőszabályozás.........................................................................................................................................294
Energetikai alapfogalmak. Enegriaforgalom. Anyagcsere...........................................................294
Táplálékszükséglet, fehérjeszükséglet. Ásványianyag-szükséglet...............................................299
Vitaminok.....................................................................................................................................305
Testhőmérséklet és fiziológiás ingadozásai. Hyperthermia, láz, hypothermia.
......................................................................................................................................................311
Fizikai és kémiai hőszabályozás.
......................................................................................................................................................315
Hőtermelés és a hőleadás központi szabályozása.........................................................................318
8.Endokrinológia 1.........................................................................................................................................................320
Hormonok hatásának mechanizmusai (receptorok, jelátvitel).....................................................320
Hormonális szabályozás mechanizmusai. Negatív és pozitív feedback.
......................................................................................................................................................325
Hypophysis elülső lebeny.............................................................................................................328
Növekedésihormon-szekréció zavarai (fejlődő és felnőtt szervezetben). Szomatomedinek........335
Vazopresszin (ADH). Oxitocin. ANH (szívhormon)...................................................................338
Here, mellékhere, ondóhólyag és prostata működése...................................................................342
Erectio és ejaculatio. Coitus. Megtermékenyítés..........................................................................348
Női nemi ciklus.
......................................................................................................................................................353
Terhesség (graviditás). Placenta. Szülés.
......................................................................................................................................................363
Laktáció (anyatej, szoptatás)........................................................................................................370
Szexuális magatartás szabályozása. Anyai magatartás.
......................................................................................................................................................374
Növekedés, egyedfejlődés............................................................................................................376
Pubertás, climacterium.................................................................................................................377
Az öregedés élettana.....................................................................................................................381
Eikozanoidok................................................................................................................................384
Pajzsmirigy. Jódforgalom. Hyperthyreosis..................................................................................388
Hypothyreosis. Golyvakeltők.......................................................................................................394
1. Folyadékterek, vér
Folyadékterek és meghatározásuk.
− víz → emberi szervezet legnagyobb mennyiségben levő összetevője
• felnőtt testének víztartalma: 50-60% → összvíztér (férfiaknál több, mivel kisebb az átlagos zsírtartalom)
• elhatárolt folyadékterekben (compartment) található
− folyadékterek összetevői:
• víz
• oldott anyagok (szárazanyag-tartalom):
× organikus
× anorganikus
− szabályozásuk a homeosztatikus szabályozás részét képezi:
• homeosztázis (Cannon): a szervezetnek az a tulajdonsága, hogy megőrzi belső környezetének, állapotának
(milieu intérieur) szükséges állandóságát
• alapvető homeosztatikus fogalmak:
× izovolémia → a vízterek térfogata többé-kevésbé állandó
× izoionia → ionkoncentrációk (elsősorban a Na+) mennyiségi állandósága, pozitív és negatív ionok aránya
azonos (ez az izoozmózis előfeltétele)
× izohidria → pH állandósága
× izotónia (izoozmózis) → ozmotikus nyomást biztosító anyagok mennyiségi állandósága
× izotermia → testhőmérséklet állandósága (izoterm élőlényeknél)
• a szabályozott tényezők dinamikus egyensúlyban (steady-state) vannak → növekedés és csökkenés is van, de
ezek kiegyenlítik egymást
• értékük egy meghatározott mennyiség (set point) körül állítódik be → legtöbbjük a hypothalamus szabályozása
alatt áll
Folyadékterek felosztása:
− nagyságukat vegyes %-ban vagy ml/kg-ban szokás megadni (az ábra nem méretarányos)
Összvíztér (TBW)
(60 % = 600 ml / tskg)
IC tér EC tér
(33-40 % = 330-400 ml / tskg) (20-27 % = 200-270 ml / tskg)
interstitialis folyadék (ISF) vérplazma (IVF) lassú megoszlású tér
(12-15 % = 125-150 ml / kg) (4,5-5 % = 45-50 ml / kg)
− összvíztér (total body water, TBW) → testsúly 60 %-a (600 ml víz / testtömeg-kg) → átlagos testtömegű (70 kg-
os) emberben kb. 42 liter
− az összvíztér 2 fő kompartmentre bontható:
• sejteken belül → intracelluláris (IC) víztér → összvíztér 2/3-a, testsúly 33-40 %-a, kb. 28 liter
• sejteken kívül → extracelluláris (EC) víztér → összvíztér 1/3-a, testsúly 20-27 %-a, kb. 14 liter
− az EC és IC teret egymástól a sejtmembrán választja el
− bármely víztér meghatározható direkt (összvíztér, EC tér, intravascularis tér) vagy indirekt (számolással)
− feltételei:
• ismert megoszlási terű anyag (mely az adott víztérben egyenletesen oszlik meg)
• ne legyen toxikus
− menete:
• meghatározandó víztérbe pontosan ismert mennyiségű (S = mol, g) anyagot juttatunk be
• megvárjuk, míg az a meghatározandó térben pontosan eloszlik
• majd meghatározzuk a folyadéktérben az S anyag koncentrációját (C = mol/l, g/l) → pl. a deutérium
vérmintából meghatározható, tömeg-spektrometriával vagy MR-spektroszkópiával
• a keresett víztér térfogata (V): V = S / C
× V: megoszlási tér
× S: beadott indikátormennyiség
× C: megoszlás utáni indikátorkoncentráció
• hibaforrás: a beadott anyag folyamatosan ürül is → a (pl. vizelettel) ürített mennyiséget S-ből le kell vonni (V
= (S-U) / C)
− az egyes vízterek meghatározására használt anyagok → tudni kell!
• összvíztér (TBW) → kapilláris- és sejtmembránokon is penetráló anyagokkal
× nehézvíz (D2O)
× antipirin
• extracelluláris (EC) tér → sejtmembránon nem penetráló (és ezért csak EC megoszló) anyagokkal
× szacharóz
× mannitol
× inulin
× raffinóz
× izotópok
• intravazális tér (IVF) → nagy molekulájú vagy plazmafehérjékhez kötődő anyagokkal
× Evans-kék (pl. 60 ml)
× 131I-albumin
• erythrocyta-volumen → 51Cr-jelölt vvt-kkel
− bizonyos folyadéktereket csak indirekt (számolással) tudunk meghatározni:
• IC tér = összvíztér - EC tér
• intertitialis tér (ISF) = EC tér – intravascularis tér
− az EC térbe is nejutó anyagok megoszlása 2 fázisú (gyors és lassú megoszlású tér)
Kiszárításos eljárás:
Archimedesi elv:
− levegőben és folyadékban mért súly alapján meghatározható a szervezet sűrűsége (sűrűség = levegőben mért
tömeg / kiszorított víz térfogata)
− fajsúly szempontjából a test 3 féle szövetet tartalmaz:
• csont
• lágy részek
• zsír
− fordított arányosság (lineáris összefüggés) áll fenn a test fajsúlya és zsírtartalma közt → a zsírtartalom 10%-os
növekedése a fajsúly 0,02-dal való csökkenéséval jár
− zsírmentes testzövet (csont + lágy részek) sűrűsége 1,1 g/cm3 (ennek víztartalma 73 %)
− a maradék a zsírszövet, melynek 23 %-a víz
Vér jellemzői:
Vérplazma összetevői:
− víz (91,5%)
− oldott anyagok (szárazanyag-tartalom):
organikus:
× protein (60-80 g/l): albumin, globulin, alvadási faktorok, stb.
× nonprotein nitrogén végtermékek: tejsav, urea (karbamid), kreatinin
× organikus tápanyagok: glükóz, szénhidrátok, aminosavak
anorganikus:
× elektrolitok: Na+, K+, Ca2+, Cl-, bikarbonát
× légzési gázok: O2, CO2
Alakos elemek:
− a plazma és az interstitialis tér összetétele hasonló (de az ISF-ben több a fehérje és kevesebba HCO 3-)
− ozmolaritás és ozmolalitás azonos a 2 térben (kiegyenlítődik, mert a sejtmembrán egy félig áteresztő hártya...)
Passzív transzport:
Aktív transzport:
− energiaigényes
általában ATP szolgáltatja az energiát (de nem feltétlenül)
a sejt anyagcserefolyamatai fedezik
− koncentrációgrádiens ellenében is képes működni
− pumpák:
Na+/K+-ATPáz
× 3 Na+ ki, közben 2 K+ be
× mindez 1 ATP árán
× ha bármelyik tényezőt (pl. a K+-t) kivonjuk a rendszerből, a pumpa működése leáll
Ca2+-ATP-áz
H+-K+-ATP-áz
H+-ATP-áz
− ABC-transzporetek (ATP binding casette) → epeszekrécióban fontos pl.
− vezikuláris transzport (endocitózis, exocitózis) → aktív folyamatok
− általában kapcsoltan történik (pl. a Na +/K+-pumpa által létrehozott Na+-grádiens által létrehozott energia
segítségével)
− carrier molekulák segítségével:
uniporter → 1 anyagot transzportál
szimporter → több anyagot transzportál egyszerre, egy irányba
antiporter → két anyagot transzportál egyszerre, ellentétes irányba
− példák:
glükóz (Na+-hoz kapcsolódva) → Na+-glükóz-szimporter (SGLT)
aminosavak → Na+-aminosav szimporter (proximális tubulusban)
foszfát → Na+-foszfát-szimporer (proximális tubulusban)
Cl-/HCO3--antiporter → pl. Hamburger-shift (ld. CO2-szállítás), pancreas enzimszekréció
3Na+/1Ca2+-antiporter → Na+-beáramlás energiájából Ca2+-t távolít el a sejtből
Plazma organikus alkotórészei.
− vér: szervezet egyetlen folyékony szövete
− két részből áll:
plazma → folyékony
× víz (91,5%)
× oldott anyagok (szárazanyag-tartalom) → főleg fehérje
- anorganikus (szervetlen):
• elektrolitok: Na+, K+, Ca2+, Cl-, bikarbonát
• légzési gázok: O2, CO2
- organikus (szerves) → proteinek, lipidek, szénhidrátok, aminosavak, egyéb szerves anyagok
• moláris koncentrációjuk < 20 mmol/liter (a plazma teljes osmolalitásának max. 6 %-a)
• nagyobb részük anelektrolit, egy részük anion természetű
sejtes (alakos) elemek → haematokrit érték (Htc)
× erythrocyták (vörösvérsejtek, vvt)
× leukocyták (fehérvérsejtek, fvs)
× thrombocyták (vérlemezkék, tct)
− serum (savó) → fibrinogénmentes vérplazma (in vitro alvadás során keletkezik)
− organikus:
• protein (60-80 g/l): albumin, globulinok, fibrinogén
• nonprotein nitrogén végtermékek: urea (karbamid), kreatinin, húgysav
• organikus tápanyagok: glükóz, egyéb szénhidrátok, aminosavak, lipidek
− anorganikus:
• elektrolitok: Na+, K+, Ca2+, Cl-, bikarbonát
• légzési gázok: O2, CO2
Plazmafehérjék:
Plazmafehérjék feladatai:
Legfontosabb plazmafehérjék:
− albumin (35-48 g/l, 66 kDa) → legnagyobb frakció (normálisan kb. 2x-ese a globulinoknak)
• kolloidozmotikus nyomás fenntartása (25 Hgmm)
• transzport: bilirubin, epesavas sók, zsírsavak (aspecifikusan mindent tud szállítani)
− globulinok (20-25 g/l) → arányuk növekedését jelzi a süllyedés (Westegreen, We) emelkedése
− fibrinogén (2-4 g/l)
• molekulatömeg: 340 kDa
• véralvadás (ennek során vérlepény keletkezik, kémcsőben (in vitro) csak a plazma fibrinogénmentes része
(savó, serum) marad meg)
− összfehérje:
• alacsony:
× felszívódási zavarok → csökkent aminosav-felszívódás
× májbetegségek → csökkent fehérjeszintézis
× bizonyos vesebetegségek (nephrosis-syndroma) → fokozott vesztés
• magas → meg kell nézni, melyik frakció emelkedett → ld. süllyedés
− vvt-k süllyedési sebessége (Westegreen, We), erythrocyte sedimentation rate (ESR):
• globulin/albumin arányra utal (ha globulin ↑ → süllyedés is ↑)
• meghatározás: Westegreen-pipettában való ülepítéssel
× fecskendővel 1,6 ml vérhez 0,4 ml Na-citrát oldatot szívunk fel (pontosan kell kimérni, a vér : citrát
arány is befolyásolhatja az eredményt)
× vvt-szám is befolyásolja a We értékét
• normálisan kb. 1-12 mm/óra (nőknél 20 mm/h is még elfogadható)
× csökken:
- globulinok ↓ (akár véralvadási betegségek is befolyásolhatják)
- albumin ↑
× növekedett:
- globulinok ↑:
• terhesség, menstruáció
• chronicus gyulladások
• szövetnecrosis (daganatok, infarktus)
• kóros fehérjék megjelenése (daganatok)
- albumin ↓: tartós éhezés, májbántalmak
× extrémen fokozott We (100 mm / h felett):
- daganatok:
- chr. gyulladások:
− nonprotein nitrogén végtermékek (NPN), maradék nitrogén (MN) → fehérjék és nukleinsavak lebontásakor
keletkeznek
karbamid nitrogén (CN) = urea = blood urea nitrogen (BUN) → 2-9 mmol / liter
kreatinin → 44-106 µmol / liter
húgysav (urát) → 120-410 µmol / liter
− szénhidrátok
glükóz (szőlőcukor)
× energiaszolgáltató
× normál éhomi (éhgyomri) vércukorszint: 3,5-5,5 mmol / l
egyéb szénhidrátok
− lipidek (lipoproteinek formájában szállítódnak)
koleszterin (Ch) és koleszterin-észter (Ch-E):
× membránok alkotórésze
× szteroid hormonok, epesavak prekurzora
× összkoleszterin: 3,5-6,2 mmol / l
× LDL < 2,6 mmol / l
× HDL >1,2 mM (> 1,0 (ffi), > 1,3 mM (nő))
trigliceridek (TG) → 0,6-1,7 mmol / l
× energiaszolgáltatók
foszfolipidek (PL) → 2-3 mmol/l
× membránok felépítése
szabad (nem észterifikált) zsírsavak (FFA, NEFA) → 0,3-0,9 mmol/l
× energiaszolgáltatók
plazma lipoproteinek → zsírok szállítása
− aminosavak (pl. alanin) → 3-5 mmol/l
fehérjék felépítéséhez kellenek
− organikus savak (energiaszolgáltatók)
laktát (tejsav) → 1-2 mmol/l (izomból, májból, agyból, vvt-ből jön)
piruvát (piroszőlősav) → 0,1-0,2 mmol/l
citrát (citromsav) → 0,1-0,2 mmol/l
− ketontestek (aceton, acetoacetát, β -OH-butirát) → 0,08-0,3 mmol/l
acetil-CoA-ból (főleg lipidek lebontásából, illetve kisebb mértékben az aerob glikolízisből jön) keletkező,
vízoldékony molekulák
alternatív energiaforrások → energiatartalmuk a szénhidrátokénál kisebb (de az izom és az agy fel tudja
használni szükség esetén (pl mikor az anaerob anyagcsere kerül előtérbe)
jelentőségük:
× súlyos vagy rosszul beállított cukorbetegségben felszaporodhatnak → ketoacidózist okozhatnak
× ekkor a szervezet inkább zsírok lebontásából próbálja fedezni az energiaigényét
fokozott vérszintjük esetén a vizeletben is kimuthatók → Legal-próba
× jelenlétük a vizeletben fokozott lipidlebontásra utal
− bilirubin → 3-17 µ mol/l (max. 1 mg/dl)
keletkezése:
× 80-85 % a vvt-kből származó haemoglobin (Hb) lebomlásából
× 5-10 % az erythropoesis (vvt-képzés) mellékterméke (kis mértékű ineffektív erythropoesis)
formái:
× albuminhoz kötött (indirekt, szabad, nem konjugált bilirubin)
× direkt (konjugált, kötött) bilirubin (bilirubin-glükorind) → májban keletkezik, vízoldékony
kóros szintje (hyperbilirubinaemia):
× 34-51 μmol/l (2-3 mg/dl) → subicterus (conjunctiva / sclera sárgasága)
× 51 µ mol/l (3 mg/dl) fölött → sárgaság (icterus): bőr / nyálkahártya és sclera sárga elszíneződése
Vörösvérsejtek (erythrocyták).
Általános jellemzők:
− feladataik:
O2 szállítása
CO2 szállítása
pH szabályozásban is szerepük van: haemoglobin pufferrendszer (HbO2- ↔ HHb)
− számuk: 4-5,5 millió / mikroliter (mm3) = 4,0-5,5 T / L → vér alakos elemei közül a legmagasabb
férfiakban több van belőlük → tesztoszteron hatására nő a vvt-képzés
× férfi: 4,8-5,2 millió / µ l
× nő: 4,3-4,7 millió / µ l
Bürker-kamrában számolhatók meg (a gyakorlatban laboratóriumban számolják automatával)
× Hayem-oldattal kell előtte higítani (hypertoniás sóoldat, NaCl-ot, Na2SO4-ot, HgCl2-ot tartalmaz), hogy
megakadályozzuk a vvt-k összetapadását (pénztekercs- (sympexis-) képződést)
- H2O: oldószer
- 2,5% Na2SO4: pénztekercsképződés megakadályozása
- 0,025% HgCl2: tartósítás
- 0,5% NaCl: további ozmotikus koncentráció biztosítása
anaemia (vérszegénység) → vvt-k számának csökkenése egységnyi vérben
polycytaemia: ha megnő a számuk
− haematocrit-érték (Htc): azt fejzi ki, hogy a teljes vértérfogat hány %-a alakos elem (ált. főleg vörösvérsejt)
− bikonkáv (korong, piskóta) alakúak
átmérő: 7-8 µ m, vastagság: szélén 2, középen 1 µ m
× meghatározás: okulármikrométerrel (immerziós nagyítással)
× átmérőjük Gauss-eloszlást mutat, ezt a Price-Jones-görbe írja le:
× átmérő arányos a vvt-térfogattal
− hemoglobint tartalmaznak → gázszállítás, vvt színe
vvt citoplazma kb. 33%-a
Hb normál értéke: 120-170 g / L
meghatározás:
× transzformáló reagenssel (pl. Drabkin-reagens)
× hemofotométerrel
− vörösvérsejtek származtatott paraméterei:
MCV (mean corposcular volume): 1 vvt átlagos térfogata
× MCV = Htc / vvt-szám
× Htc-t itt tizedestörtben kell megadni, nem %-ban
× normál érték: 80-97 fl (femtoliter = x 10-15 liter)
- macrocytosis: ha ennél nagyobb
• nagyobb vvt-átmérővel is jár
• újszülöttben normális (MCV ott átlagban 95-121 fl)
- microcytosis: ha ennél kisebb → vvt-átmérő is kisebb
MCH (mean corpuscular haemoglobin): 1 vvt átlagos Hb-tartalma
× MCH = Hb / vvt-szám
× normál érték: 27-32 pg
- ha csökken: hypochrom
- ha emelkedik: hyperchrom
MCHC (mean corpuscular haemoglobin concentration): átlagos Hb-koncentráció (1 liter vérsejtben)
× MCHC = Hb / Htc = MCH / MCV
× normál érték: 310-354 g / 1 liter vérsejt = 31-35 g/dl vérsejt
× ha csökken: hypochrom
× emelkedés: nem nagyon fordul elő, a vvt-k mindig telítettek Hb-nal
− csontvelőben termelődnek
vvt-k a közös MEP sejtből keletkeznek
termelődésüket az erythropetin (EPO) szabályozza
× termelődés:
- vese: peritubuláris kapillárisokban (85-90 %) → veseelégtelenség anaemiával jár
- máj: perisinusoidalis sejtekben (10 %)
- csontvelőben (nem bizonyított)
× főleg hypoxia hatására → HIF (hipoxia által indukált faktor) fokozza az EPO termelését
× az erythroid irányú fejlődés első jele az EPO receptor jelenléte
tesztoszteron → fokozza a vvt-képzést (proerythroblastokon tesztoszteronreceptorok találhatók) →
férfiakban magasabb vvt-szám
szükséges szubsztrátok és vitaminok:
× vas → hem-szintézis
× fólsav
× B12-vitamin (sejtosztódás) → intrinsic faktor (IF) is kell, mivel anélkül nem szívódik fel a B12
× B1-, 2-, 6-vitaminok (haem szintézis)
× C-vitamin (Fe2+-felszívódás)
× fehérje → globin-szintézis
× reticulocyta: fiatal vörösvérsejt
- magjuk már nincs
- GER (durva felszínű endoplazmatikus retikulum, riboszómákkal) még megvan →
• képes fehérjeszintézisre
• brillantkrezilkékkel festhetők (szupravitálisan)
- 1-2 nap alatt alakulnak érett vvt-kké
- átlagos mennyisége: vvt-k 0,5-2 %-a (25-75 G / L), újszülött: 2,5-6 %
- ha számuk ↑ → fokozott (hyperregeneratív) vérképzésre utal
fejlődés során elvesztik sejtorganellumaikat → bikonkáv (piskóta) alak alakul ki
az érett vvt-kben semmilyen sejtorganellum nem található
× citoplazmájuk homogén
× teljes energiaszükségletüket glikolízissel fedezik → működésük nagyon függ a vérplazma
glükózkoncentrációjától
− élettartamuk: 120 nap (öregedésük során gömb alakot vesznek fel, deformálhatóságuk csökken)
− vvt-k ozmotikus rezisztenciája → az a NaCl-koncentráció, ahol a vvt-k még nem haemolizálnak
alapja: az EC és az IC tér ozmotikus koncentrációi kiegyenlítődnek (a sejtmembránon, mint félig áteresztő
hártyán keresztül víz áramolhat a nagyobb ozmotikus koncentrációjú hely felé)
× hiperozmotikus oldat → vvt-k zsugorodnak (buzogány alakúak lesznek)
× hipozmotikus oldat → vvt-k duzzadnak (a membrán ezt csak korlátozottan képes elviselni) →
hemolízishez vezet (vvt szétpukkad)
ozmotikus rezisztencia a membrán (félig áteresztő hártya) tulajdonságaitől függ
ozmotikus rezisztencia normál értéke:
× 0,5-0,42 %-os NaCl oldatnál kezdődik a hemolízis
× 0,34-0,3 %-os NaCl-nél válik teljessé
ha romlik → vvt-k membrán- vagy alaki defektusaira utal (spherocytosis, elliptocytosis)
Sejtalkotók:
Anaemia (vérszegénység):
− definíció → egységnyi vérben lecsökken a vvt-k száma (vagy a Hb, vagy a Htc):
Nő: Férfi:
Vvt ( x 10 12 / l) < 3,9 < 4,5
Htc < 37 % < 41 %
Hb (g/l) < 120 < 135
− csökkent képzés
• veseelégtelenség (EPO-hiány + proteinuria esetén ferritin-vesztés):
• csontvelői ok
• Hb-szintézis zavara
− fokozott pusztulás
• vérvesztés, nagy vérzések (haemorrhagia) → GI-, traumás, orr-, vesevérzés, hypermenorrhea
• haemolysis (haemolyticus anaemia)
Funkciói:
O2 szállítása:
× növekedése (acidózis):
- elősegíti az O2 disszociációját a Hb-ről (kevésbé kötődik a Hb-hoz, magasabb
környezeti oxigén parciális nyomásnál is le tudja adni) → görbe jobbra tolódik
- megfigyelhető pl. fokozott izomműködés esetén, mikor megemelkedik a laktáttermelés
→ Bohr-effektus
× alkalózisban balra tolódik
• pH → emelkedése balra tolja a görbét (nehezebb O2-leadás)
• PCO2 → H+-hoz hasonlóan hat (vvt plazmájában szénsavvá alakul → H+ disszociál) → görbe
jobbra tolódik (növekedése elősegíti az O2 disszociációját)
• CO → nagyon erősen köt a Hb-hoz (a CO-Hb spektroszkópiával mutatható ki) → balra tolja a
görbét (nem tudja leadni az O2-t )
• testhőmérséklet
× hyperthermia → görbe jobbra tolódik (elősegíti az O2 disszociációját)
× hypothermia → görbe balra tolódik (rontja az O2 disszociációját)
• Hb típusa:
× HbF affinitása > HbA affinitása → HbF disszociációs görbéje a HbA-hoz képest balra van
× sarlósejtes anaemia (HbS), Hb Kansas, Hb Seattle → jobbra tolt görbék
− a Hb-n kívül még fizikailag oldott formában is szállítódik O2 (0,3 térfogat%)
• oldékonysági sorrend: α nitrogén < α oxigén < α szén-dioxid
CO2 szállítása:
pH-szabályozás:
Hemoglobin gázvegyületei:
− oxigenált Hb
• kimutatás: labor (Hb-spektroszkópia: sárga mezőben 2 csík)
• összes Hb-hez viszonyított aránya az O2-szaturáció →
× artériás vérben (SaO2): normálisan 95-100 %
× vénás vérben (SvO2): 70-75 %
− dezoxigenált („redukált”) Hb
• mikor a Hb nem köt oxigént, illetve CO2-t köt
• cyanosis: bőr és nyálkahártyák kékeslila elszíneződése
× oka: ha dezoxigenált (redukált, vagy a met-) Hb abszolút
mennyisége megnő (> 5 g / dl (50 g /l))
- nem a %-os arány számít, hanem az abszolút mennyiség
- általában hypoxiában fordul elő
- de polycytaemia esetén nem mindig kell hozzá hypoxia, anaemiában viszont a hypoxia sem jár
mindig cyanosissal
× ajak- és acrocyanosis (végtagok distalis része, orr, fül) a leggyakoribb
• redukáló anyaggal (pl. Na-ditionit) állítható elő in vitro
• kimutatás.: labor (Hb-spektroszkópia: 1 elmosódotabb csík a sárgában)
− met-Hb
• met-Hb-ben a vas ferrivas (Fe3+) formájában van jelen → kémiailag ez jelent igazi oxidációt
• fiziológiásan is jelen van (alacsony koncentrációban)
• mechanizmus:
× hiányzik az elektron, mely megkötné az O2-t → a dezoxigenált met-Hb nem képes O2-t kötni → szöveti
hypoxia
× ha már korábban megkötötte az O2-t → az oxigenált met-Hb disszociációs görbéje balra tolódik → nem
képes leadni → szöveti hypoxia
• met-Hb-aemia: ha a met-Hb mennyisége megnő
× okai:
- örökletes (met-Hb-reduktáz-hiány, Hb-M-betegség)
- szerzett
• nitrátos víz (kútvíz) → bélflóra nitritté alakítja → a nitrit a Hb-t oxidálja
• mérgezések (anilin, szulfonamidok, fenacetin)
× tünetek:
- cyanosis (diffúz, egyenletes, meleg cyanosis), nem acralis
× kimutatás: labor (Hb-spektroszkópia: megvan a 2 csík a sárgában + 1 jellegzetes csík a vörösben + 2 a
kékben)
× megelőzés: csecsemők táplálására használt víz legfeljebb 40 mg / l nitrátot tartalmazhat
• K3[Fe(CN)6] hozzáadásával állítható elő in vitro (Drabkin-reagens is ezt tartalmaz) → jellegzetes
fényelnyelését a Hb mérésénél ki lehet használni
− CO-Hb
• szén-monoxid (CO) →
× nagyon nagy affinitással (oxigén 300x-osa) köt a Hb-hez (oxigént leszorítja a Hb-ről)
× nem enged több oxigént kötni
× balra tolja a Hb-disszociációs görbét (nem tudja leadni az O2-t )
• kimutatás: labor
× Hb-spektroszkópia (2 csík a sárgában és zöldben az ibolya felé tolódva)
× Na-ditionittal sem redukálható in vitro
• kezelés: oxigénnel leszorítható
− bilirubinképződés
• 80-85 % a vvt-kből származó Hb lebomlásából
• 5-10 % az erythropoesis mellékterméke (kis mértékű ineffektív
erythropoesis)
• haem oxidáz: Hb → biliverdin (zöld) + globin
• reduktáz: biliverdin → bilirubin (sárga)
• hidrofób →
× albuminhoz kötve szállítódik (indirekt, szabad,
nem konjugált bilirubin)
× vese nem tudja kiválasztani
× koraszülötteket UV-besugárzásnak teszik ki, mert az hidrofillé teszi
a bilirubint
− májsejt felveszi (ligandin fehérje)
− konjugáció (UDP-glükuronil-transzferáz végzi = UDPGT)
• kialakul a direkt (konjugált, kötött) bilirubin (bilirubin-
glükorind) → 85% di-, 15% monoglükuronát
• vízben oldható és kevésbé kötött albuminhoz → kiválasztódik a vizeletben
− exkréció (epeútba) → betegségek: Dubin-Johnson-sy. (SOD hiánnyal), Rotor-syndroma (nincs SOD hiány)
− epe elfolyása
− az epében kiválasztott konjugált bilirubin nem szívódik fel a vékonybélből
− bélben a bélbaktériumok urobilinogénné (UBG) alakítják
• UBG egy része visszaszívódik
× enterohepaticus körforgás
× vizelettel ürülés
• másik része stercobilinné alakul, a széklettel ürül
Sárgaság (icterus):
− definíció:
serum bilirubin normális szintje 3-17 µ mol/l (max. 1 mg/dl)
kóros szintje (hyperbilirubinaemia):
× 34-51 μmol/l (2-3 mg/dl) → subicterus (conjunctiva / sclera sárgasága)
× 51 µ mol/l (3 mg/dl) fölött → sárgaság (icterus):
- bőr / nyálkahártya és sclera sárga elszíneződése
- szövetekben lerakódó bilirubin következtében
− több máj- és epeúti betegség tünete → diagnosztizálásukhoz kinduló pontként szolgál.
− osztályozása (ok, valamint a bilirubin típusa (direkt vagy indirekt) alapján):
haemolyticus, prehepatikus → indirekt hyperbilirubinaemia
hepatikus → indirekt vagy direkt (attól függően, hogy az UDPGT előtt vagy után van a gond)
• epeúti elzáródás (obstrukciós, extrahepatikus, poszthepatikus) → direkt hyperbilirubinaemia
Icterusok elkülönítése (differenciáldiagnózisa):
Vasforgalom:
Vas szüksges:
− Hb-hez
− Mb-hez
− enzimekhez
− osztódó sejtekhez
− kofaktor
Vasforgalom:
− okai:
• igényekhez képest elégtelen vasbevitel
• csökkent vasfelszívódás → dg: Fe-terheléses vizsgálat
• fokozott vasveszteség (vérzés (haemorrhagia) miatt)
− vashiány formái:
• prelatens: ferritin ↓, transzferrin normális
• latens: ferritin ↓, transzferrin telítettség ↓, transzferrin ↑, szolubilis transzferrin-receptor ↑
• manifeszt: már a vvt is ↓ (klinikai tünetek)
Haemoglobinopathiák:
− felnőttben Hb 98%-át a HbA1 teszi ki (α2β2 → két α és két β alegységből áll)
− haemoglobinopathiák: kóros szerkezetű haemoglobinok
Thalassaemiák:
Sarlósejtes anaemia:
− neutrofil granulocyták
• fvs-ek 50-70 %-át teszik ki
• savas és bázikus festéket is megkötik
• átmérő: 9-12 µm
• veleszületett (nem specifikus, természetes) immunrendszer részei
• szerepük:
× fagocitózis (kórokozók bekebelezése, bakteriális fertőzések elleni védelem)
× bekebelezett sejtek lebontása (enzimek segítségével)
• fejlődésük: csontvelőben termelődnek
× minél fiatalabbak, annál kevésbé lebenyezett a magjuk → balra tolt vérkép: ha sok a fiatal neutrofil a
keringésben
× termelődésüket fokozza: IL-3, GCSF és IL-1 (TNF-α-indukcióra (10 nap))
• élettartam a keringésben rövid
× keringési fél-életidő: 6-7 óra, utána diapedezissel a szövetekbe vándorolnak
× élettartamuk a szövetekben: 1-4 nap
• felépítésük:
× szegmentált mag → érett forma
× aktin és miozin mikrofilamentumrendszer → önálló mozgásra képesek, el tudják hagyni az érlument
(diapedezis)
× mikrotubulusok → endocytosisra képesek
× sejt felszíni receptorok
- kemotaktikus anyagok receptorai → kemotaktikus anyagok vonzzák a granulocytákat a
rendeltetési helyükre
× lizoszomális enzimek → fagocitált sejtek elpusztítása (fagoszómában)
× primer (azurophil) granulumok: számos bontó enzimet tartalmaznak
- myeloperoxidáz (NMP): hypoklorit-anion képzése (ez a legtoxikusabb)
- hidroláz
× szekunder granulumok:
- NADPH-oxidáz → szuperoxid-gyököt képez a fagoszómában (2O2 + NADPH → 2O2- + NADPH + H+)
- SOD (szuperoxid-dizmutáz): 2O2- + 2H+ → + H 2O2 + O2
× termelhetnek még:
- citokineket
- vazokonstriktor anyagokat
- thrombocyta-aggregátor anyagokat (pl. TXA2)
- leukotriéneket (LT) → kapilláris-permeabilitás ↑
- egyéb PG-ket
• kóros szintjük okai:
× emelkedés (granulocytosis) → akut bakteriális fertőzések
× csökkenés (granulocytopenia) → csontvelő-károsodás
× hiány (agranulocytosis) → akut csontvelő-károsodás első jele (ennek a legrövidebb az élettartama)
− bazofil granulocyták
• fvs-ek 0-1 %-a
• átmérő: 8-11 µm (ezek a legkisebb granulocyták)
• bázikus festéket kötik meg (lilás, granulált festődésükről ismerhetők fel)
• csontvelőben termelődnek
• veleszületett (nem specifikus, természetes) immunrendszer részei
• szerepük:
× gyulladásos és allergiás reakciók
× prosztaglandinok és proinflammatorikus citokinek termelése (TNFα)
× exoparaziták (kullancs) megjelenésekor megnő a szintje
• szerkezetük:
× granulumokban:
- heparin
- hisztamin
× IgE kötőhelyekkel (FcεR) rendelkeznek → képesek megkötni az IgE Fc-részét
- nincs hozzá szükség Ag-re
- Ag nélkül is kialakulhat anaphylaxiás reakció (értágulat (vazodilatáció), kapilláris-permeabilitás
fokozódása) → szerepe: több Ag-eliminációs faktor jut a kórokozókhoz
- súlyos allergiás reakció esetén anaphylaxiás shock jöhet létre → életveszélyes (pl. gégeoedema)
• kóros értékeik:
× emelkedés (basophilia) →
- gyulladásos reakciók
- exoparazita fertőzés (pl. kullancs)
− eozinofil granulocyták
• a fvs-ek 1-4 %-át teszik ki
• átmérő: 10-15 µm
• savas festéket kötik meg (festődésükről és motoros szemüveg alakú magjukról ismerhetők fel)
• csontvelőben termelődnek
• amőboid mozgásra és fagocitózisra képesek
• nagy mennyiségben vannak jelen az idegen anyagoknak kitett nyálkahártyák kötőszövetében (tápcsatorna,
légutak)
• veleszületett (nem specifikus, természetes) immunrendszer részei
• szerepük:
× invazív parazita (féreg-) fertőzés elleni válaszok
- IgE által irányított citotoxikus reakció (ADCC)
- bázikus fehérjéik erősen toxikusak a férgekre
- emelkedett számuk féregfertőzésre utalhat
× allergiás (I. típusú, azonnali (immediate) hiperszensitivitás) reakciók (asthma bronchiale, szénanátha) →
bázikus fehérjéi toxikusak a légúti epithel-sejtekre és a bronchusok simaizomzatára (gátolják a csillók
mozgását, megváltoztatják a membrán-transzportot) → az eosinophilia allergiás betegségekre is utalhat
× bazofil granulocyták szabályozása (anaphylaxiás reakció lefékezése) → a bazofiloknak és az aktivált
eozinofiloknak is IgE-receptoraik vannak
× bázikus fehérjéi más sejtekre is tocikusak (légúti epithel, bronchusok simaizomzata)
× Ag- és At-elimináció (neutrofileknél kisebb mértékben fagocitózisra is képesek lehetnek (kék Fonyó
132.o.))
× kötőszövet újraképződése
• különféle anyagokat tartalmaznak:
× heparináz
× hisztamináz
× eosinophil peroxidáz
× kationos protein
× Charcot-Leyden kristályok (lysophospholipase)
× neurotoxin
• aktivációjuk:
× IL-5 aktiválja őket (TH2-sejtek termelik)
× kemoattraktánsuk az eotaxin
× IgE irányítja a választ (FcεRII-n át) → citotoxikus reakció (ADCC)
• élettartam: 8-12 nap
• szöveti eosinophilek képesek visszajutni a keringésbe
• eozinofil granulocyták vérszintjének emelkedése (eosinophilia) →
× invazív parazita (féreg-) fertőzések
× allergiás reakciók (I-es HS, pl. asthma, szénanátha) → inkább ezek emelkednek, mint a bazofilek
Monocyták:
Lymphocyták:
Lymphocyták alcsoportjai:
Immunrendszer feladatai:
Az immunválasz szakaszai:
− MHC (major histocompatibility complex) gének → HLA (human leukocyta antigen) fehérjék
• ezeken keresztül történik az antigén-prezentáció (a lizoszómákban emésztett fehérjék egyes fragmentumai
megjelennek a HLA-fehérjéken, melyeket az immunrendszer sejtjei így felismernek)
• MHC-I (HLA-A, B, C, (E, G))
× kifejeződik (különböző mértékben): minden magvas sejten, vérlemezkéken
× vvt-n nincs
× saját sejtben keletkezett (saját vagy virális) Ag-ket mutatja be → „sejt személyi igazolványa”
× max. 10 AS-ből álló részt tud megkötni
• MHC-II (HLA-DP, DQ, DR)
× kifejeződik:
- professzionális antigén-prezentáló sejteken (APC-ken): B-sejt, monocyta, dendritikus sejtek
- thymus epithel sejteken: itt nem az Ag-prezentációban, hanem a T-sejt-érésben van szerepük
× kívülről (pl. fagocitózis során) bekerült Ag-ket mutatja be
× nagyobb Ag fér bele (10-20 AS)
− antitestek (immunglobulinok (Ig)) → plazmában, valamint sejtek felszínén
• plazmasejtek (B-lymphocyták At-termelő alakjai) termelik őket
• funkcionálisan a specifikus immunválasz humorális komponensei közé tartoznak
• szerkezetileg a γ -globulinok közé tartoznak
• antigénnel kapcsolódva immunkomplexet hoznak létre (Ag + At = IC)
• szerkezetük:
× Y-alakúak
× 4 fehérjeláncból állnak:
- 2 nehéz lánc (HC) → lehet γ (IgG), µ (IgM), α (IgA), ε (IgE), δ (IgD)
- 2 könnyű lánc (LC) → lehet κ vagy λ
× konstans (effektor) régió (Fc) → ezen keresztül képes különféle
receptorokhoz kapcsolódni (Fc-receptorok)
- alosztályok (izotípusok) → az ellenanyagok konstans részei által
meghatározott tulajdonság (nehéz lánc típusától függ)
• IgG →
× szekunder immunválasz
× komplementkötés
× toxin neutralizáció
× hosszú távú immunológiai memória
× átjut a placentán (csecsemő vérében főleg ezek találhatók meg)
- kezdeti időszakban passzív védelmet adnak a kórokozók ellen
- ugyanakkor az Rh-összeférhetetlenségért is felelősek lehetnek
× hőoptimum: 37 °C
× koncentráció a plazmában: 1000 mg/dl
• IgM →
× primer immunválasz
× komplementkötés
× opszonizáció, lízis
× rövid távú immunológiai memória
× nem jut át a placentán (mivel pentamer szerkezetű)
× test-, szobahőmérsékleten és alacsonyabb hőmérsékleten is működőképesek
× koncentráció a plazmában: 120 mg/dl
• IgA →
× lokális védelem (nyálkahártyákon, szekrétumokban)
× átjuthat a placentán is (dimer) → nincs sok a vérben, így nem is jut át sok...
× koncentráció a plazmában: 200 mg/dl
• IgE →
× allergiás reakciók:
- bazofil granulocytákhoz, hízósejtekhez (mastocytákhoz) tud kötődni nagy affinitású
receptorral → allergiás reakció mediátorainak termelése
- Th2-es sejtekhez tud kötődni kis affinitású receptorral → citokintermelés (pl. IL-5) →
eozinofil granulocyták aktivációjához vezet → allergiás reakciók szabályozása
× átjuthat a placentán is (monomer) → nincs sok a vérben, így nem is jut át sok...
× koncentráció a plazmában: 0,05 mg/dl
• IgD →
× funkciója nem pontosan ismert
× fontosak az Ag-mediált B-sejt-aktivációban
× átjuthat a placentán is (monomer) → nincs sok a vérben, így nem is jut át sok...
× koncentráció a plazmában: 3 mg/dl
- izotípus-váltás → Ag-stimuláció hatására ugyanarra az Ag-re specifikus, de eltérő izotípusú konstans régióval rendelkező (és
emiatt más funkciójú) Ig-ket termelni képes B-sejtek jöhetnek létre (tehát pl. ugyanarra az Ag-re specifikus IgG, IgA, IgE...)
× variábilis (antigénkötő) régió (V-régió, Fab) → ezen keresztül képes az antigénekhez (epitópokhoz)
kapcsolódni → az antigénhez kapcsolódva jön létre az immunkomplex (Ag + At = IC)
• elhelyezkedésük:
× sejtfelszíni Ig (B-sejt receptor, BcR) →
- monofunkcionális jellegű
- már az Ag megjelenése előtt jelen van a sejtfelszínen, specifikus antigént ismer fel és megköti azt
× szekretált Ig → polifunkcionális jellegű (Ag bejutás után az effektor funkciókban van szerepük)
- immunkomplex képződés →
• neutralizáció → antigén hatástalanítása
• opszonizáció → az immunkomplexek aktiválhatják a celluláris immunválaszt is (fagocitózis,
sejtlízis)
- komplement kötés és aktiváció, Fc receptor kötés,
- agglutináció, stb. → segít a pathogének eltakarításában, mielőtt egy fertőzés elindulhatna
− B-sejt receptorok (BcR): sejtfelszíni Ig →
• B-sejtek felszínén
• oldott Ag-t is felismernek
• az Ag konformációját ismerik fel
− T-sejt receptorok (TcR) →
• T-sejtek felszínén
• csak MHC-n prezentált (denaturált) Ag-t ismernek fel
• az Ag-k aminosav-szekvenciáját ismerik fel
2. Mozgósítás (lymphocytaaktiváció, differenciálódás, klonális proliferáció):
− celluláris:
• citotoxicitás
× Tc aktiváció (Th1 által termelt IL-2 hatására) → citotoxikus T-lymphocyták (T8, CTL) kialakulása →
- perforinok, granzimek, porin → célsejt lízise
- FasL → apoptózis-indukció a célsejtben
× később memória CTL-ek (saját maguk képesek IL-2-t termelni, nem igénylik a Th1 segítségét)
• antitest-függő sejt-szabályozta citotoxitás = antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity ( ADCC): antitest
irányítja a nem-specifikus citotoxikus sejteket a célsejthez
• Th-sejt mediálta makrofág-aktiváció (késői típusú hyperszenzitivitás = DTH):
4. Immunválasz leállítása:
− csak virtuális tulajdonság (nem egy egyedi sejt alcsoport felelős a szupresszióért)
− számos regulátor mechanizmus szabályozza az immunválaszt, kialakítva egy regulatórikus hálózatot:
− fertőzés vagy szövetkárosodás nem-specifikus reakciók kaszkádját (reakciósorozat) indítja el (kaszkád = vízesés)
− azonnali, lokális válasz
− szerepe, hogy megakadályozza a fertőzés és szövetkárosodás tovaterjedését
− Celsus → a gyulladás 4 jele:
• piros (rubor)
• duzzadt (tumor)
• meleg (calor)
• fájdalmas (dolor)
• + csökkent funkció (functio laesa)
Komplement rendszer:
− jellemzői:
• humorális immunválasz legfőbb effektor rendszere
• veleszületett (nem-specifikus) immunválasz része
• azonnali válaszreakció
• kapcsolat létrehozása a specifikus immunválasszal
− összetevők:
• inaktív faktorok szérumban és testnedvekben, melyek aktiválják egymást (szerin-proteázokként
működnek) → enzim kaszkád (kaszkád = vízesés)
− funkciói:
• lízis: sejtek, baktériumok, gombák, vírusok
• opszonizáció: segíti az antigén részecskék fagocitózisát
• komplement receptorokhoz kötődés aktiválja a gyulladásos reakciót és a specifikus immunválaszt
• immunkomplexek eltakarítása a keringésből
− működése:
• klasszikus út:
• alternatív út:
• mindkét út a C5-ön találkozik → ez C5a-ra és C5b-re hasad → végül a C5b-hez hozzákötődik a C6, C7, C8 és C9 is
• létrejön a membrán attack complex (MAC: C5b6789) → beépül a membrán lipidrétegébe, ez felelős a
sejtlízisért (minden molekula számára szabadon átjárhatóvá teszi a membránt, még a Hb számára is)
Immuntolerancia:
− fogalma: egy specifikus Ag-nel szembeni immunválasz hiányzik, míg az egyéb Ag-kkel szembeni immunválasz megtartott (az
immunrendszer egy Ag-vel való találkozás után vagy immunválaszt vált ki, vagy belép egy válasz nélküli stádiumba, melynek neve tolerancia)
Lokális immunválasz:
− nyálkahártya- és/vagy bőrfelszínen ható Ag-ek ellen lokálisan kialakuló (és tovább nem terjedő) immunválasz
− részei:
• nyálkahártyák (belső, nedves testfelszín) → MALT (mucosa associated lymphatic tissue)
× BALT → légutak (bronchusok)
× GALT → GI-rendszer
• bőr (külső, száraz testfelszín) → SALT (skin associated lymphatic tissue), SIS (skin associated immune system)
− domináns immungluobulin az IgA
− kapcsolatban áll a szisztémás immunválasszal
Thrombocyták (vérlemezkék).
− szerepük: érfalhoz kitapadva (adhézió) és összecsapódva (aggregáció) kisebb érsérüléseket tudnak elzárni
(thrombocytadugókat hoznak létre)
− megakaryocytákból leszakadó sejtfragmentek
• keletkezésük (csontvelőben): multipotens haemopoetikus őssejt (MHSC) → myeloid őssejt → CFU-S → CFU-GEMM
→ CFU-Meg → megakaryocyta → ennek cytoplazmájából fűződnek le a tct-k
• folyamatot a thrombopoetin (TPO) szabályozza (májban és vesében termelődik)
− számuk: 150000-400000 / µ l (mm3) = 150-400 G/L
• tct-számolás: bekészített vérmintából tct-bő plazmát készítünk (1-2 órán át Reer-Ecker-oldatban
(metilénkéket tartalmazó Na-citrát-oldat) ülepítjük, felszínén (fehér réteg) van a tct-bő plazma
• Bürker-kamrában számoljuk
• értékelés:
× normál érték: 150000-400000 / µ l
× alacsonyabb → thrombocytopenia
× magasabb → thrombocytosis
− átmérőjük: 1-4 µm
− élettartam (féléletidő): 8-12 nap
Felépítésük:
− magjuk nincs
− általános sejtorganellumok (pl. mitokondrium → ADP- és ATP-szintézis)
− denz tubulusrendszer → mobilizálható Ca2+-raktár
− denz (sötét) granulumok
• nukleotidok
× ADP → további tct-aktiváció
× ATP, GTP, GDP
• Ca2+ (F IV) → foszfolipáz-út (PIP2 → DAG + IP3) hatására szabadul fel
• szerotonin (ST, 5-hidroxi-triptamin, 5-HT) → vazokonstriktor
• adrenalin, noradrenalin
• dopamin
• hisztamin
− α -granulumok
• véralvadási faktorok → fibrinogén (I), V, VIII, XIII
• von Willebrand-faktor (vWF)
• thrombospondin
• növekedési faktorok (GF) → pl. PDGF (vérlemezke-eredetű növekedési faktor), FGF, TGF-β
− membrán
• befűződik a tct belsejébe → canaliculusok jönnek létre → aktiváció esetén itt tud kiürülni a granulumok
tartalma
• rajta adhéziós glikoproteinek (GP) vannak → szerep az adhézióban (kitapadás) és aggregációban
(összetapadás)
× GP-Ia-IIa (integrin α2-β1) → kollagénhez tudnak kapcsolódni → tct-adhézió
× GP VI → kollagénhez tudnak kapcsolódni → tct-adhézió
× GP-Ib-IX-V → subendothelialis kollagénhez letapadó vWF-hez tud kötődni → tct-adhézió
× GP-IIb-IIIa (integrin αIIb-β3) → fibrinogénhez és egymáshoz tudnak kötődni → tct-aggregáció
• rajta foszfolpidek (PL, „thrombocyta 3. faktor”, platelet factor 3, PF3)
× alvadási faktorok kitapadási helyéül szolgálhatnak (IX, X)
× képesek a XI. faktort aktiválni → intrinsic út beindítása
− kontraktilis molekulákat tartalmaznak:
• aktin
• miozin
• thrombosztenin
− ciklooxigenázok (COX) → thromboxán A2 (TXA2) termelése
Feladataik:
Működés:
− endothel-sérülés → subendothelialis kollagén szabaddá válik (negatív töltésű felszín) → vWF letapad → tct-
adhézió (GP-Ib) és aktiváció →
• membrán aktiváció:
× GP-IIb-expresszió a membránban (aktiváció hatására)
- fibrinogén kötése (Arg-Gly-Asn-csoportot)
- GP-IIb-IIIa → tct-aggregáció (Abciximab (Reopro) nevű gyógyszer gátolja)
× foszfolpidek (PL) kifelé fordulnak („thrombocyta 3. faktor”, platelet factor 3, PF3) →
- XI. faktor aktivációja (a XII-estől függetlenül) → intrinsic út beindítása
- más alvadási faktorok kitapadási helyéül szolgálhatnak (IX, X, II) → véralvadás gyorsítása
• granulumok kiürülnek →
× ADP → további tct-ket aktivál (clopidogrel (Plavix) nevű gyógyszer gátolja → antithrombotikus hatás)
× szerotonin → vazokonstrikció → vérzéscsillapító hatás, valamint a tct-dugó elmosását is gátolja (ld.
előadás; Bálint 1986, 126. oldal)
• foszfolipáz-A (PLA) aktivációja →
× arachidonsavból (AA) ciklooxigenázok (COX) hatására thromboxán A2 (TXA2) képződik → további
tct-k aktivációja, vazokonstrikció
× COX gátlásával (pl. acetilszalicilsav (Aspirin)) a tct-k aggregációja gátolható → antithrombotikus hatás
− így alakul ki a fehér thrombus (parietalis (fali) thrombus, mivel az érfalon jön létre)
• összetétele:
× fibrin
× thrombocyták (ebből van a legtöbb, emiatt világos)
× kevés vvt (hiszen fehér thrombus) áll, ezek adják az ún. Zahn-vonalakat (makroszkóposan láthatók)
• általában szorosan kötődik a falhoz
− folyamat leállítása:
• prosztaciklin (PGI2) →
× AA-ból keletkezik a prosztaciklin-szintetáz hatására (endothel-sejtek termelik, nem a tct-k)
× tct-aggregáció-gátló
× vazodilatátor
• cAMP, cGMP → mindkettő csökkenti a tct-k aktivitását
• NO
Vérlemezkék rendellenességei:
3 mechanizmus:
− primer vérzéscsillapítás:
• érreakciók
• thrombocytareakciók → fehér thrombus
(thrombocyta-kitapadás, aktiváció, aggregáció)
− véralvadási (koagulációs) kaszkád → vörös thrombus
(nagyobb mennyiségben tartalmaznak vvt-ket is)
− mindhárom tényező egyszerre indul az érsérülés hatására
− de különböző aktivitással, különböző idő alatt alakulnak ki
Érreakciók:
Plazmatikus alvadás:
− alvadásban szereplő fehérjék nagy részét a máj szintetizálja (pl. I, II, III, V, VII, IX, XI)
− K-vitamin (fillokinon) szerepe:
• prothrombin (II), VII, IX, X. faktor γ-karboxilezése
× a fentiek prokoaguláns (véralvadást serkentő) hatásúak
× ezek az ún. „stabil” véralvadási faktorok (viszonylag lassan bomlanak le)
• bizonyos antikoaguláns fehérjék (protein C, protein S) szintén γ -karboxileződnek
• γ -karboxilezés → poszttranszlációs módosulás
× a glutaminsav oldalláncok gamma pozícióban karboxileződnek (gamma-karboxi-glutamát = Gla
fehérjék
× Gla fehérjék → fokozott Ca2+ kötésre képesek
× a Ca2+ nem ezen faktorok aktivációjához, hanem az aktivált faktorok működéséhez kell (tehát pl. a IX-es
faktor aktivációjához nem kell Ca2+, viszont a IXa már csak Ca2+ jelenlétében tudja a X-est aktiválni...)
• a karboxileőzdés folyamatához szükség van K-vitaminra (naftokinonszármazék)
× kofaktorként működik (tehát nem hormon, azaz nincs receptora sem)
× hiányában nincsen Gla kialakulás → alvadási zavar következik be
× zsírban oldódó vitamin
× bélből való felszívásához epesavas sók szükségesek
× epetermelési, epeelvezetési zavarban, epevezeték elzáródásakor véralvadási zavar jön létre
• γ-karboxilezés során K-vit.-epoxid képződik → NADH segítségével visszsza kell redukálódnia (K-vitamin-
epoxid-reduktáz)
• K-vitamin antagonisták (kumarinok) → gátolják a K-vitamin-epoxid visszaredukálódását →
megakadályozzák a véralvadást
× acenokumarol (Syncumar)
× warfarin (Warfarin orion, patkányméreg)
Véralvadási faktorok:
Véralvadási kaszkád:
XI XIa
Ca2+, PL
Közösút: X Xa +Va
Ca2+, PL
II (prothrombin) IIa (thrombin)
Ca2+
I (fibrinogén) Ia (fibrin)
XIIIa
polimerizáció
stabil polimer
− extrinsic út („szöveti faktor” út)
• szöveti sérülés → szöveti faktor (szöveti thromboplastin, TF, TPL) jut a keringésbe → VII. faktor aktiváció
(VIIa)
• TF-VIIa-komplex hatásai:
× Ca2+ és thromboplasztin jelenlétében a VIIa aktiválja a X. faktort (extrinsic ten-ase)
× az áramló vérplazmával odakerülő további VII. faktor molekulákat nagy sebességgel alakítja át VIIa
faktorrá (Ca2+ mint aktiváló ion szükséges)
× a XIa-val együtt hozzájárul a IX→ IXa átalakuláshoz (ez az intrinsic úthoz tartozik)
• X. faktor az Va-val komplexet képezve (Ca2+ és foszfolipid jelenlétében) a prothtrombint thrombinná
alakítja
• thrombin → aktiválja a XI. faktort, valamint az V-re, VIII-ra is hat (intrinsic utat is serkenti)
− intrinsic út (kontakt út)
• szabad kollagén → magas molekulatömegű (HMW) kininogén (HK) kötődik hozzá → ez a prekallikreinből
(PK) kallikreint hoz létre → XII-es faktor aktiváció (ez a lépés nem igényel Ca2+-t)
• XIIa, valamint a már kialakult fibrin aktiválja a XI. faktort
× ez a lépés nem igényel Ca2+-t
× XIa: komplexet alkot a kininogénnel), valamint az V-re, VIII-ra is hat
• a thrombocyták szabaddá váló foszfolipidjei (tct 3. faktor) a XII-estől függetlenül is képesek a XI-es faktort
aktiválni → intrinsic út beindítása
• XIa → aktiválja a IX-es faktort (ez a lépés nem igényel Ca2+-t)
• IXa → aktiválja a X-es faktort
× a felszínt a VIIIa hozza létre: ten-ase complex (IXaVIIIa)
- a gyors reakció előfeltétele egy szabályozó fehérje, a VIIIa jelenléte
- ez biztosítja az enzim-szubsztrát komplex normális térbeli elhelyezkedésének kialakulását
- mind a IXa faktor, mind a X. faktor Gla protein amelyek Ca2+ jelenlétében negatív töltésű foszfolipid
membránfelülethez kötődnek (fiziológiás körülmények között ez az aktivált trombocyták membránja:
PL, „tct 3. faktor”)
× Xa valószínüleg nagyobb részben az intrinsic út faktorainak közreműködésével keletkezik
- A X → Xa átalakulás az intrinsic úton 50-szer gyorsabb
• itt találkozik össze az extrinsic és az intrinsic út
− közös út:
• prothrombináz-komplex (XaVa): az
× Va faktor hozza létre a felszínt, ahol a Xa Ca2+ és foszfolipid (tct-k felszínén) jelenlétében
összekapcsolódik a prothrombinnal, thrombinná alakítva azt
× thrombin aktiválja az V-ös faktort → saját képződését gyorsítja fel
• thrombin (IIa) →
× fibrinogént (I) átalakítja fibrinné → fibrin polimerizáció
- a fibrin monomerek spontán polimerizálódnak → vízben oldhatatlan fibrin polimer alakul ki
- fibrinszálak közt vvt-k és fvs-ek vannak, erre tapadnak rá kivülről a tct-k → létrejön a vörös
thrombus (venás, stagnatiós thrombus)
- tct-k fibrosus fehérjéi (thrombostenin) 1 óra múlva megrövidülnek → alvadék tömörebbé válik
(alvadék-retrakció), a serum kipréselődik a szálak közül
× aktiválja a XIII-as faktort (fibrinstabilizáló faktor) →
- XIII-as faktor a tct-kból jön
- a fibrin polimerek között a XIIIa factor (transzamináz) hoz létre keresztkötéseket (Glu és Lys közt)
× aktiválja az V és VIII faktorokat (felszínképző, szabályozó faktorok)
- az intrinsic út tehát lényegében egy pozitív visszacsatolású hurok
- stabilizálja az alvadékot és korlátozza az idő előtti fibrinolízist
× aktiválja a XI faktort
× elősegíti a trombocita aktivációt/aggregációt
× thrombomodulinhoz kötődve aktiválja a protein-C-t → V és VIIIa inaktiválása (de ez már a protein C,
nem pedig a thrombin hatása)
× antithrombin III-hoz kötődve → IIa, VIIa, IXa, Xa, XIa inaktiválása
• negatív szabályozás is be van építve:
× Xa faktor egy további faktort aktivál, amelyet szöveti faktor út inhibitorként (TFPI) ismerünk
× így a Xa keletkezése csak rövid ideig tart és az alvadék nagysága nem haladja meg az érsérülés
elzárásához szükséges mértéket
• az intrinsic úton a trombin keletkezése a már kialakuló alvadék belsejében még tart, amikor az extrinsic úton a
trombingenerálás (szöveti faktor út inhibitor aktiválása miatt) már megszűnt
Ca2+-ok szerepe:
Véralvadási laborvizsgálatok:
Plazmatikus alvadás vizsgálatára szolgáló laboratóriumi tesztek:
− veleszületett vérzékenység:
• haemophiliák:
× A (VIII)
× B (IX)
× C (XI)
• gátlótestes haemophilia
• von Willebrand betegség (pseudohaemophilia)
× több formája van
× tct-funkciók sérülnek (vWF kell a kitapadásukhoz)
× plazmatikus alvadás is sérül (vWF a VIII-as faktor carrier molekulája)
− szerzett:
• K-vitamin-hiány (pl. zsírfelszívódási zavar esetén)
• DIC
• inhibítorok (alvadási faktorok ellen, nem specifikus)
• heparin és thrombolitikus kezelés
• masszív transzfúzió szindróma
− endothelsérülés
− véráramlási viszonyok megváltozása
− hypercoagulabilitási állapotok → thrombophiliák, coagulopathiák
Tüdőembolia (PE):
− keringésből a pulmonalis arteriába jutó vérrög (embolus, levált thrombus) elzárja az a. pulmonalist vagy
valamelyik ágát
− tünetek:
• dyspnoe (fulladás) → terhelésre fokozódik
• tachypnoe
• mellkasi fájdalom → szúró jellegű, légvételre fokozódik
• hypotonia → jelentős embolizáció esetén (csökken a bal kamrába beáramló vérmennyiség)
• tachycardia, palpitatio
• haemoptoe (vérköpés) → csak súlyos esetben (tüdőinfarctus esetén)
• keringés- és légzésleállás (totalis v. subtotalis esetben) → hirtelen halál
Véralvadást gátló mechanizmusok. Fibrinolízis.
− haemostasis: véralvadás, vérzéscsillapító mechanizmus
• mindig műküödnie kell, amikor kell
• de csak addig és csak akkor → kellenek gátló mechanizmusok is
− hibás működés következményei:
• hiányos alvadási aktivitás VAGY túlzott antikoaguláns mechanizmusok esetén vérzékenység jön létre
• az antikoaguláns mechanizmusok hiánya trombosiskészséghez vezet
− beindító jelzés kiküszöbölése (fibrin lezárja a sérülést → megszűnik a szabad kollagén és a szöveti faktor
gerjesztő hatása)
− faktorok koncentrációjának csökkenése (véráramlás elmossa)
− véralvadást gátló folyamatok aktivációja:
• antithrombin III (AT-III)
• heparin → AT-III-mal komplexet képezve biztosítja annak hatását
• thrombomodulin → thrombint gátolja
• protein C +
• TFPI (szöveti faktor inhibitor) → szöveti faktor (TF) gátlása
• endothel prosztaciklin (PGI2) szekréciója → cAMP a tct-ben → tct-aggregáció ↓
• NO → cGMP a tct-ben → tct-aggregáció ↓
• α2-makroglobulin → hemmt Faktor IIa, Kallikrein und Plasmin
• α1-antitripszin → IIa (thrombin) és plazmin gátlása
• C1-inaktivátor → XIa, XIIa és kallikrein gátlása
• endothel épsége (vagy lefedése fibrinnel) → sima felület & töltés
• véráramlás normális sebessége → higító és tovamosó hatás
• aktivált faktorok lebontása (máj)
• fibrinolízis →
× vévéralvadás után az eredeti állapot helyreállításának (thrombus eltüntetésének) folyamata
K-vitamin-antagonista gyógyszerek:
− azonnali gátlásra nem alkalmasak (csak az új faktorok keletkezését gátolják meg (γ-karboxilezés gátlása), a mér
meglévőekre nincsenek hatással)
− pl. kumarinok (Syncumar), warfarin (Warfarin orion, de a patkányméregben is ez van)
Fibrinolízis (thrombolízis):
− lényege:
• a sérült erek elzárását követően megindul az eredeti állapot helyreállításának (thrombus eltüntetésének)
folyamata
• alvadék kialakulása után néhány nappal a fibrin lebomlik
× fontos, hogy csak akkor következzen be, ha a sérülés már elzáródott
× fibrin degradációs termékek (FDP) keletkeznek (pl. D-dimer)
− plazmin (fibrinolizin) végzi → ez plazminogénből alakul ki plazminogén-aktivátorok hatására
• kis mennyiségben normálisan is folyamatosan jelen vannak aktív alvadási faktorok a vérben, ezért mindig
szükség van bizonyos mennyiségű plazminra is (ezek a mechanizmusok egyensúlyban vannak)
• hatásai:
× thrombin (IIa), V, VIII. alvadási faktorok gátlása
× sérülés után kialakult thrombus elbontása (helyileg ekkor megnő a plazmin mennyisége)
− szabályozása:
• plazminogén-aktivátorok indítják el
× szöveti típusú aktivátorok (tissue plasminogene activator, tPA) → endothelsejtekben termelődnek
- nem igényelnek aktivátort
- fibrinháló felszínéhez kötődnek (ide kötődik a plazminogén is, itt alakul ki a plazmin)
× urokináz (UK) típusú aktivátorok → endothelsejtekben termelődnek
- aktivátort igényelnek (a már aktiválódott plazmin indítja meg)
× véralvadási kaszkád egyes elemei (pl. XIIa, kallikrein)
× bakteriális eredetű anyagok → pl. streptokináz (SK)
• plazminogén-aktivátor-inhibitorok (PAI) → plazminogén aktivátorok gátlása
× vérplazmában is jelen van
× aktivált tct-k α-granulumaiból is felszabadul
× protein C ezeket is gátolja → ezzel segíti a fibrinolízist
• plazmin-inhibitor (α 2-antiplazmin) → fibrinolízis lefékezése
× fibrinolízis legfontosabb szabályozója
× miután a plazmin leválik a fibrinhálóról, ez bontja le (különben a plazmin más proteineket is lebontana,
mivel széles spektrumú)
× hiánya vérzékenységhez vezet
× májban termelődik
− heparin:
• azonnali véralvadásgátlás érhető el
• hatása ugyanakkor azonnal fel is függeszthető (protamin-szulfáttal)
− per os antikoaguláns kezelés:
• lehetőségek:
× kumarinok (pl. Syncumar)
× warfarin (pl. Warfarin orion) → hosszabb a felezési ideje
• K-vitamin-antagonista
• protein C és protein S is csökken (átmenetileg az első 24 h-ban thrombogén is lehet)
× ne alkalmazzunk telítő dózist
× PC- és PS-hiány esetén Syncumar-necrosis veszélye
× Syncumar előtt 24 órával kezdjünk heparint (átmeneti thrombogén hatás kivédése)
• első 2 napban: 4-4 mg-ot, utána INR-től függő adagolás
• miután az INR megfelelő, a heparin elhagyható
• 4-5 nap alatt alakul ki a hatása
• hosszú hatástartam miatt nem függeszthető fel gyorsan
• teendők műtét v. foghúzás előtt: heparinra át kell állítani !!!! (mivel annak hatása antagonizálható
protamin-szulfáttal)
Fibrinolítikus kezelés:
− szükséges:
• tüdőembolia (PE) esetén (masszív PE esetén, illetve keringési instabilitás, súlyos haemodinamikai állapot, vagy jobb kamrafali
hypokynesis esetén)
• mély venás thrombosisban (ha magasra terjed, progresszív, fiatal a beteg (60 év alatt), illetve friss thrombosisnál (< 1 hét))
− fibrinolítikumok:
• rt-PA (rekombináns szöveti plazminogén aktivátor)
• streptokináz (SK): allergizál (halálos anaphylaxiás reakció lehet, különösen 2. esetben)
• urokináz (UK)
− thrombin időt kell nézni (a thr. időt az FDP megnyújtja, ha sikeres a lízis)
Vércsoportok.
Alapfogalmak:
− vércsoport-antigének (agglutinogének):
• vvt membrán külső felszínén lévő makromolekulák (fehérjék, glikoproteinek, gikolipidek)
• különböző antigéndetermináns csoportokat tartalmaznak és antigénként viselkednek
− vércsoportrendszer: vércsoport Ag-k egy genetikailag elkülönült csoportja, szorosan kapcsolt génekhez kötődik
• kb. 29 vércsoportrendszer és több, mint 250 vércsoport-Ag ismert
• legfontosabbak:
× AB0(H)-vércsoportrendszer
× Rh- (Rhesus) vércsoportrendszer
− antitestek (agglutininek, izohaemagglutininek):
• különböző immunogén anyagok ellen termelődő fehérjék (immunglobulinok), immunreakciót képesek
kiváltani
• vérplazmában (és savóban) vannak jelen
• lehetnek:
× természetes (reguláris) antitestek:
- minden olyan ember plazmájában kötelezően jelen vannak, aki nem hordozza az adott vércsoport-Ag-
t (anélkül is, hogy ilyen csoportú vérrel találkozna), mivel az Ag-k az élővilágban általánosan
elterjedtek (azonos struktúrák élelemben és baktériumokban)
- fiziológiásan a születés után 2-8 hónappal jelennek meg (tehát születéskor még nincsenek jelen)
- pl. anti-A, anti-B
× immun- (irreguláris) antitestek:
- természetes körülmények között (fiziológiásan) a vérplazmában nincsenek jelen vércsoportok
elleni immun-At-k (sem felnőttben, sem újszülöttben)
• normális esetben nem találkozik vele
• viszont ha jelen vannak az anyában, a magzati vérbe is bejutnak a placentán át (és ekkor az újszülöttben is jelen vannak,
ez azonban nem tekinthető fiziológiás állapotnak)
- csak akkor található meg, ha már találkozott az adott Ag-nel
- pl. anti-D
− transzfúzió („vérátömlesztés”): vér- vagy vérkészítmény (pl. vvt-koncentrátum) beadása
• donor: akitől a beadandó vér származik
• recipiens: aki kapja a vért
AB0(H)-vércsoportrendszer:
Antigénjei:
Öröklődés:
− Landsteiner-szabály:
• a saját vvt-ről hiányzó A- vagy B-Ag elleni At a savóban jelen van
• a saját vvt-n meglévő Ag ellen nincs At (tolerancia)
− természetes (reguláris) antitestek:
• minden olyan ember plazmájában kötelezően jelen vannak, aki nem hordozza az adott vércsoport-Ag-t (ld.
Landsteiner-szabály), anélkül is, hogy ilyen csoportú vérrel találkozna, mivel az Ag-k az élővilágban
általánosan elterjedtek
• születés után 2-8 hónappal kezdenek el termelődni (tehát születéskor még nincs jelen sem anti-A, sem
anti-B At még a 0-s vércsoportú újszülöttben sem)
• kiváltó inger a táplálékkal jut be (lehet pl. bizonyos baktériumok sejtfala)
− fentiek alapján:
• A-vércsoportúak vérplazmájában anti-B (β) antitest
• B-vércsoportúak vérplazmájában anti-A (α) antitest
• 0-vércsoportúak vérplazmájában anti-A + anti-B antitest egyaránt
• AB-vércsoportúak vérplazmájában sem anti-A, sem anti-B antitest nincs
Rh-antigének:
− elnevezés a rhesus majomból származik (rhesus majom vvt-k ellen nyúlban termelt At-k bizonyos emberek vvt-it
agglutinálták, másokét nem)
− sejtfelszíni fehérjék (az egyetlen vércsoport-rendszer, melyben nincs szénhidrát-komponens)
− szerepük: membrán integritásának fenntartása, vvt alakjának meghatározása
− 3 allél génpárral öröklődnek → ugyanazon (1-es) kromoszómán egymáshoz közel (2 szorosan kapcsolt lókuszban)
• (d) / D → kis d-Ag nincsen (anti-d sincsen), azt az állapotot nevezzük d-nek, mikor nincs jelen a D-Ag
(géndeléció következtében alakult ki)
• c / C → c-Ag és C-Ag is létezik (mindkettő ellen lehet At)
• e / E → e-Ag és E-Ag is létezik (mindkettő ellen lehet At)
− domináns öröklődés:
• Rh-negatív (dd + dd) szülőknek csak Rh-negatív gyerekük lehet
• Rh-pozitív szülőknek is lehet Rh-negatív gyerekük (pl. Dd + Dd szülők gyereke lehet dd)
− egyedül a D-gén terméke erős immunogén, és nem toleráns szervezetben antitestképződést vált ki
• D-antigént hordozók: Rh pozitív
• D-antigént nem hordozók: Rh negatív (akkor is, ha C-Ag, vagy E-Ag kifejeződik)
• Du variáns: gyenge D (jelölése: Rh var.)
• Rhnull fenotípus: ha minden Rh-Ag hiányzik (nagyon ritka)
− Rh-antigének szinte csak a vvt-kben fejeződnek ki (nem erythroid Rh-glikoproteinek megtalálhatók még egyes vese-, máj-, agy-,
és bőrsejteken is)
Anti-Rh-antitestek:
− immunantitestek : természetes körülmények között a vérplazmában nincs a D-antigénnel reagáló antitest, csak ha
már találkozott az adott Ag-vel
− immunizáció 2 féle képpen jöhet létre:
• vérátömlesztéssel (Rh- -nak Rh+ vért)
• Rh- anya Rh+ gyereket hordoz (szülés/vetélés után, mikor a vérük keveredik- anyai vérbe anti-D-antitestek
jelennek meg és évekig ott maradnak)
− anti-D-antitestek nagy része IgG molekula (monomer) → átjut a placentán
Vércsoport Antigén Antitest (plazmában): IgG Gyakoriság
(vvt felszínén) (Magyarországon)
Rh-pozitív D-Ag nincs anti-D 85 %
Rh-negatív nincs D-Ag lehet anti-D
15 %
(csak ha már immunizálódott)
− jelentősége: Rh-összeférhetetlenség (Rh- anya Rh+ magzatánál van jelentősége)
• ha az anya már találkozott a D-Ag-nel (Rh-izoimmunizáció) → anti-D-At
× előző terhessége alatt
- az első Rh+-terhességnél általában nem okoz gondot (csak ha már más úton immunizálódott)
- általában a második Rh+-magzatnál jelentkezik (2. terhességnél mindig nagyobb a kockázat , még
akkor is, ha kapott anti-D-profilaxist...)
× vagy korábbi hibás transzfúzió során
× vagy iv. kábítószerhasználat közös tűvel
• IgG-antitestek átjutnak a placentán
• Rh+ magzat esetén reagálnak a vvt-ivel, haemolysist okozva
× → erythroblastosis foetalis (haemolysis miatt intenzív vvt-képzés (ellenreguláció), emiatt sok
erythroblast a magzatban)
× → hydrops foetalis (súlyos esetben az egész magzat oedemás lesz)
• megelőzés: Rh-profilaxis:
× első terhesség után anti-D-At (immunglobulin) injekció az anyának (intramuscularisan, esetleg sc., de
nem iv. (anaphylaxiás reakció veszélye))
× a szervezete nem fog sajátokat termelni (nem immunizálódik) , a beadott At-k pedig hamarosan
eltűnnek a véréből
− antitestek hatásai:
• in vitro →
× szobahőn nem jön létre agglutináció (a vvt felületén ritkán helyezkednek el az Ag-k, a vvt-k közti
elektrosztatikus taszítóerő gátolja az agglutinációt)
× 37 °C-on (meleg vizes palack), albuminos közegben (töltés semlegesítése) létrejön az agglutináció
× Serafol tesztlap: anti-D IgM van rajta, szobahőn is agglutinál stimalbumin nélkül is
• in vivo vérátömlesztésnél (transzfúziónál) nem megfelelő vércsoport esetén → antigén-antitest-reakció →
komplement-aktivávió → haemolysis, veseelégtelenség alakulhat ki
− lehet olyan feladat, hogy megadják, hogy a plazmában milyen At van, vagy milyen nincs →
• ez alapján meg kell mondani, milyen vércsoportok jöhetnek szóba (az összeset!)
• ha több is, akkor azt kell jelölni, ami az összes lehetőséget tartalmazza
• pl. anti-A és anti-D hiánya az adat →
× anti-B-ről nincs info, de ez nem jelenti azt, hogy az van a plazmában
× emellett Rh-poz. és Rh-neg. is lehet (hiszen Rh-neg. esetén sincs aniti-D-At az immunizáció előtt...)
× 0 és B biztosan nem lehet (hiszen 2-6 hónapos kor után ott kellene lennie anti-A-nak), illetve akkor lehet, ha újszülött...
× marad az A és AB, mindkettő lehet Rh-poz. és Rh-neg. is
Vércsoport-meghatározás:
AB0-vércsoport meghatározása:
− lehet:
• 1 oldalas → vvt-k felszíni antigénjeit ellenőrizzük ismert tesztsavókkal (ld. alább)
• 2 oldalas → vvt-k felszíni antigénjei mellett a savóban lévő At-ket is ellenőrizzük (ismert vércsoportú teszt-
vvt-kkel)
− minta: 10-20 %-os vvt-szuszpenzió
• gyakorlat: úgy érjük el, hogy a reagenseken kívül még 1-1 csepp fiz. sóval is összekeverjük az ujjbegyből vett
vércseppet (felére higítva, tehát kb. a Htc felének megfelelő %-os szuszpenziót nyerünk)
− eljárás (1 oldalas vizsgálatnál):
• csempe feliratozása
x beteg adatai
x tesztsavók sorrendje → mindig ugyanaz, érdemes az antitesteket is felírni
- 0 vércsoportú savó (anti-AB (αβ): anti-A-t és anti-B-t is tartalmaz)
- A vércsoportú savó (anti-B (β))
- B vércsoportú savó (anti-A (α))
- kontroll (1 csepp fiz. só (szabvány szerint beteg saját savójából 1 csepp)
• savók kicseppentése: anti-AB (0 alá), anti-B (A alá), anti-A (B alá), kontroll
• mindegyik alá 1 csepp fiz. só, majd abba 1 csepp vér (így nyerjük a kb. 20 %-os szuszpenziót)
0 A B K
anti-A + anti-B anti-B anti-A NaCl (beteg savója)
1 csepp vér 1 csepp vér 1 csepp vér 1 csepp vér
1 csepp NaCl 1 csepp NaCl 1 csepp NaCl 1 csepp NaCl
Rh-vércsoport meghatározása:
Transzfúzió:
Transzfúzió gyakorlati kivitelezése:
− transzfúzió lehet:
• keresett vér → véradóban több Ag alapján a legjobbat választják ki az adott egyénnek (sok idő)
• csoportazonos → elég az AB0- és Rh-vércsoportokra figyelni → sürgősségi esetekben általában ezt választjuk
− transzfúziót csak olyan személy végezhet, aki transzfúziós vizsgával rendelkezik (2 hetes külön tanfolyam a diploma megszerzése után)
− meg kell határozni:
• beteg (recipiens) vércsoportját → a klinikán (1 oldalasan) és a véradóban (2 oldalas) is
• donor vér vércsoportját → klinikán is, mielőtt beadnánk
− beadás előtti vizsgálatok (recipiensnél):
• testhőmérséklet
• pulzus
• vérnyomás
• vizelet → haemolysis esetén a transzfúzió után sötétedik
− keresztpróba (betegágy mellett, in vitro):
• recipiens savója + donor vér összekeverése meleg vizes palackon (37 °C-on), 5 percre
× az A és B elleni természetes At-k általában IgM-k → szobahőn is reagálnak
× az Rh elleni immun-At-k általában IgG-k → szobahőn nem reagálnak, csak 37 °C-on
• akkor fogadható el, ha nincs agglutináció (ha agglutinál: nem adható be a vér)
− biológiai próba (in vivo):
• lassan kezdjük el adni a vért (25 ml adása után 5 perc szünet), közben ott állunk a beteg mellett (szóljon ha rosszul van, figyeljük is)
• panasz vagy tünet esetén azonnal le kell állítani a transzfúziót (de a tűt bent kell hagyni):
× láz, hidegrázás
× kipirulás
× bőrkiütés
× fulladás
× hypotonia
× tachycardia
× fájdalom
• ha az első 25 ml után nincs gond, elmehetünk, de valaki végig legyen a közelben
− transzfúzió utáni vizsgálatok (recipiensnél) → ugyanazok, mint előtte
2. Szív
Ingerképzés és ingerületvezetés. Refrakter periódusok.
− a szívizom külső inger nélkül is képes ritmusosan összehúzódni → autoritmicitás (automácia + ritmicitás)
− ezért az ingerképző- és ingerületvezető rendszer felelős (igen bonyolult rendszer)
• speciális ingerképző és ingerületvezető rendszer:
× ingerképzés:
- alapja: spontán diasztolés depolarizáció (SDD) = pacemaker potenciál (PP)
- normális esetben az inger a sinuscsomóban jön létre (nomotop (normál elhelyezkedésű)
ingerképzés) → SDD frekvenciája itt a legmagasabb (kb. 95/min)
- kóros esetben létrejöhet ezeken kívüli (ectopiás) ingerképzés is (heterotrop ritmusok)
× ingerületvezetés: gap junction-ökön át (nexus) → normálisan 220-230 ms alatt ér végig a szíven
- pitvari speciális vezetőkötegek (gyors vezetés) → Bachmann-, Wenkebach-, Thorel-nyaláb
- AV-csomó → lassú vezetés + késleltetés (fontos szerepe van a normális kamrai telődésben)
- kamrai speciális vezetőkötegek (gyors vezetés) → His-köteg, Tawara-szárak, Purkinje rostok
• munkaizomrostok (myogén út, nem része a speciális vezetőrendszernek ) → lassú átvezetés
• kóros esetben járulékos (accessoricus) vezetőkötegeken a normálisnál gyorsabb (vagy éppen ellentétes irányú)
ingerületvezetés is létrejöhet → pre-excitációs syndromák, re-entry tachycardiák
− a szív beidegzése a szív automáciáját csak módosítani képes (képes emelni vagy csökkenteni a szívfrekvenciát),
de nem szükséges az ingerületképzéshez és -vezetéshez sem
− membránpotenciál:
• membrán külső és belső felszínei közötti feszültségkülönbség
• kétoldali ionkoncentráció különbsége alakítja ki
• függ:
× koncentrációgrádiensek (az egyes ionoké): nátrium, kálium és kloridionok a legfontosabbak
× membrán-permeabilitás (az egyes ionokra): egy ion fontossága a membránpotenciál kialakításánál
arányos a membrán adott ionra való permeabilitásával (P)
• ez alapján az ionkoncentrációk ismeretében felírható a membránpotenciál (Em) → Goldman-Hodgkin-Katz-
(GHK-) egyenlet:
× Em ≈ Ediff = - (R*T) * ln (P K+ *[K+ belső] + P Na+ *[Na+ belső] + P Cl- *[Cl- belső])
(z*F) (P K+ *[K+ külső] + P Na+ *[Na+ külső] + P Cl- *[Cl- külső])
Em: membránpotenciál, R: egyetemes gázállandó (8,31 J/(mol*K)), T: abszolút hőmérséklet, z: ion töltése,
F: Faraday-féle szám (96485 C/mol), P: membrán permeabilitása az adott ionra
× ioncsatornák nyitásakor megváltozik a membrán permeabilitása az adott ionra → ionáram indul
meg (iránya a membránpotenciál aktuális értékének és az adott ion egyensúlyi (Nernst-) potenciáljának
ismeretében megmondható → a membránpotenciál is változni fog
− alapfogalmak:
• nyugalmi potenciál → a membrán külső és belső felszínei közötti feszültségkülönbség nyugalomban
× a Na+/K+-pumpa (Na+/K+-ATPáz) működése, valamint a K+-csatornák alakítják ki
× szív munkaizomrostjain kb. -85 mV (a membrán belső oldala negatívabb)
× nodális sejteknél maximális (minimális) diasztolés potenciálnak (MDP) nevezzük, értéke kb. -55 mV
• akciós potenciál (AP) → küszöb feletti ingerek hatására kialakuló, az izom- vagy idegrostokon terjedő
membránpotenciál-változás (ingerület)
× depolarizáció → membránpotenciál pozitívvá válik
- 2 féle nevezéktan van
- az egyik csak a pozitívvá válást nevezi depolarizációnak, a negatív tartományon belüli kevésbé
negatívvá válást hipopolarizációnak
- a másik mindkettőt depolarizzációnak hívja
× repolarizáció → nyugalmi érték helyreállítása
• hiperpolarizáció → ha a nyugalmihoz képest még negatívabbá válik a membránpotenciál
− ide tartozik:
• sinus- (SA-) csomó
• pitvar-kamrai (AV-) csomó
− sejtmembránjukban nincs gyors, feszültségfüggő
Na+-csatorna (INa+-csatorna)
− az akciós potenciál:
• lassan jön létre
• amplitúdója viszonylag alacsony (néhány mV)
→ lassú ingerületvezetés
• viszonylag rövid (100 ms-ig tart).
• felszálló ága ívben végződik (nincs klasszikus
értelemben vett gyors felszálló szár)
• nincs plátó fázis
− minimális (maximális) diasztolés potenciál kb. -55
mV (kevésbé negatív, mint a munkaizomrostok
nyugalmi potenciálja)
− ingerképzés alapja: spontán diasztolés depolarizáció (SDD) / pacemaker potenciál → a membránpotenciál
folyamatosan változik (instabil), spontán depolarizációra hajlamos
Ioncsatornák jelentősége:
− anatómia:
• jobb pitvarban a vena cava superior (VCS) benyílásánál helyezkedik el (VCS szájadéka és a jobb fülcse
között a sulcus terminalisban)
− szerepe:
• spontán depolarizációra (SDD) képes → pacemaker (ritmusgeneráló) funkció
• SDD a sinuscsomónál a legmagasabb frekvenciájú → alaphelyzetben ez az ingerképző központ
− Bachmann-nyaláb (tr. internodalis anterior): bal pitvar, pitvari septum elülső fele és AV csomó felé
− Wenkebach-nyaláb (tr. internodalis intermedius): pitvari septum hátsó része és az AV csomó felé
− Thorel-nyaláb (tr. internodalis posterior): egy része az AV csomó distalis részéhez fut (James-köteg)
− anatómia:
• pitvari septum alsó részében az ostium sinus coronarii előtt (pitvarok és a kamrák közötti határon)
− szerepe:
• fiziológiásan csak az ingerületvezetésben vesz rész, holott ingerképző képessége is van
× élettani feladata a sinuscsomóból érkező ingerület vezetése a His-kötegen át a kamrákra → nomotop
(normál úton történő) ingerületvezetés
× AV csomóban lassabban alakul ki az AP (SDD frekvenciája alacsonyabb), mint a sinuscsomóban → így a
sinuscsomóban kialakult, a pitvari rostokkal érkező ingerület kioltja az AV csomóban éppen
kibontakozóban lévő elektromos eseményeket és kiváltja az AP-t → az AV csomó elektromos eseményeit
a sinuscsomó vezérli
× sinusingerület hiányában frekvenciája 44-45/perc (pótritmusként átveheti a sérült sinuscsomó szerepét)
• késlelteti az ingerületáttevődést a pitvarok és a kamrák között:
× normál AV-átvezetési idő: 120-200 ms (megfelel az EKG PQ-szakasza nagy résznének) → megnyúlása
AV-blokkra utal
× ez lehetővé teszi, hogy a kamrai szisztolé csak a pitvari összehúzódás után jöjjön létre , így a pitvari
kontrakció ellazult kamrákba továbbítja a vért → a pitvari szisztolé így hozzájárul a kamrai
telődéshez
• védő funkció: meggátolja, hogy adott szívfrekvencia felett a sinuscsomó ingerülete azonos frekvenciával
terjedjen rá a kamrákra
− AV csomón is érvényesülnek az idegrendszer szabályozó hatásai: túlzott vagus hatásra az ingerületvezetés
teljesen megszűnik benne
− His-köteg:
• áttöri az anulus fibrosust → normális esetben ez az egyetlen hely, ahol az ingerület átvezetődik a
kamrákra (nomotop átvezetés a pitvarok és a kamrák között)
• kamrák közti septumon fut le (vékonyabb, egymással párhuzamosan lefutó Purkinje-sejtek, kevés közti
kötőszövet, igen bőséges hajszálérhálózat)
− jobb és bal Tawara-szárra oszlik (a kamrai septumon keresztül)
• kamrák között az interventricularis septumban az ingerület a kötegek között jobbról balra terjed
• jobb Tawara-szár → az ingerületet a jobb kamrába vezeti
• bal Tawara-szár → egy anterior és egy posterior fasciculusra oszlik → bal kamra
− vezető kötegek Purkinje-rostokban végződnek
• depolarizációs hullámot a kamrai izomzathoz vezetik
• endocardium alatt futnak, felrostozódnak
− EKG-n PQ-szakasz végének felelnek meg...
Kamrai munkaizomrostok:
zárt (inaktivált)
záródik zárt
plátó fázis nincs
lassan nyílik
zárt (refrakter periódus)
repolarizáció nincs zárt (aktiválható)
záródik záródik
zárt
plátó fázis nincs van
lassan nyílik
záródik
zárt (refrakter periódus)
repolarizáció nincs van
− K+-áram: a táblázat csak a gyors fesz. függő K +-csatornákra vonatkozik (nyugalomi potenciál alatt is van K+-
áramlás, csak más csatornákon)
− gyorsaság: Na+-csat. aktivációs kapu > Na+-csat. inaktivációs kapu > K+-csat.
Refrakter periódusok:
Klinikai jelentőség:
Ionzavarok hatása a szívműködésre:
Stannius-ligaturák:
− lényegük: békaszív ingerületvezető rendszerét különböző helyeken roncsoljuk (emlősön nem lehet, mert
károsodna a coronaria-keringés is...)
− Stannius-ligaturák:
• I: sinus venosus lekötése
• II: pitvar-kamrai határ lekötése
• III: szívcsúcs leválasztása
I. Stannius-ligatúra:
− sinus venosus lekötését jelenti → III. fokú sinoatrialis blokknak felel meg
− eremény:
• szív hosszabb időre (15-20 min) megáll, majd újraindul, de:
• szívfrekvencia ↓
− következtetések:
• nem csak a sinusnak van ingerképző funkciója
• a pitvar átvette a sinus funkcióját → de lassabb frekvenciával (pótritmus)
II. Stannius-ligatúra:
− pitvar-kamrai határ lekötését jelenti → III. fokú AV-blokknak felel meg
− eremény:
• hosszabb időre megáll (nem jut el az ingerület az AV-csomóról a kamrára)
• majd újraindul a kamra is, de lassabban (pótritmus)
• pitvar-kamrai disszociáció → a pitvar és a kamra egymástól függetlenül működik (az ingerület a lekötés
miatt nem jut át az AV-csomón)
− következtetés:
• kamra bizonyos részeinek is van ingerképző funkciója (de még lassabb) → kamrai pótritmus
III. Stannius-ligatúra:
− szív csúcsát levágjuk, majd béka-Ringer-oldatba tesszük (pl. óraüvegen)
− magától nem végez kontrakciókat → kamrai munkaizomrostoknak már nincs ingerképző képességük
− mechanikai ingerek (tűszúrások) → 1-1 kontrakció (az ingerületvezető- és összehúzódási képesség megmarad)
Szívizom szerkezete. Szívmechanika.
Szív szerkezete:
Kontrakció mechanizmusa:
Az akciós potenciál (AP) létrejötte a szívizomban (munkaizomrostok):
− fázisai:
• 0. gyors depolarizáció: gyors Na+-beáramlás felelős érte →
depolarizáció eléri a csúcsát
• 1. korai repolarizáció (Na+-csatorna zár, K+-csatorna nyílik) → K+
elkezd kiáramlani
• 2. lassabb repolarizáció (plátó fázis) → a K+-kiáramlárt lassú Ca2+-beáramlás ellensúlyozza
• 3. késői repolarizáció → K+-kiáramlás
• végül a Na+/K+-pumpa állítja helyre az egyensúlyt
− lefutási ideje → ez régen buktató jellegű adat volt...
• szívizomban 200-300 ms (plátó fázisa van) → kontrakció 5-15 ms-os látenciával követi → AP nem ér véget a
kontrakció előtt → hosszabb refrakter periódus → szív nem tetanizálható
• simaizomban (harántcsíkolt és szívizom AP-hossza között):
× platófázis nélküli AP → rövidebb
× platójellegű AP → hosszabb
• harántcsíkolt izomban (és neuronban) 3-4 ms (csúcspotenciál: 1,5 ms) → kontrakció 10 ms-os látenciával
követi → AP szinte teljesen véget ér a kontrakció kezdete előtt → kontrakciókor már újra ingerelhető →
harántcsíkolt izom tetanizálható
Szívmechanika:
Szívizom Maxwell-Voight-féle 3 elemes modellje:
− 3 komponensből áll:
• kontraktilis elem (aktomiozin)
• sorosan kapcsolt elasztikus elemek (aktin, Eberth-vonalak)
• párhuzamosan kapcsolt elasztikus elemek (szarkolemma, tubulin)
− kontraktilis elemek rövidülése kétféle módon történhet:
• sorosan kapcsolt elasztikus elemek megnyúlása mellett → izometriás
kontrakció (csak feszülés)
• sorosan kapcsolt elasztikus elemek változatlan hossza mellett → izotóniás
kontrakció (munkavégzés)
− összehúzódás típusai:
• izometriás (izovolumetriás) kontrakció:
× az izom feszülésének mértéke megnő, de összehúzódás még nincs, munkavégzés sincs
× a kontraktilis elem rövidülésével azonos mértékben nyúlnak meg a sorosan kapcsolt elasztikus elemek
× a párhuzamosan kapcsolt elasztikus elemek hossza nem változik
× pl. szisztolé elején (a kamrák kontahálni kezdenek, de a billentyűk még zártak) → a kamrában lévő vér
nyomása megnő, de a kamra térfogata még nem változik meg
• izotóniás kontrakció
× az izomzat szabadon rövidülhet
× munkavégzése mérhető
× a sorosan kapcsolt elasztikus elemek hossza nem változik
× pl.: nyitott semilunaris billentyűk mellett történő kamrai kontrakció
Kontrakcióerő szabályozása:
Compliance és elastance:
Standardizáció:
− 1mV → 10 mm magas
− papírsebesség: normálisan 25 mm/s
Normál EKG:
QRS
(80-100 ms)
PQ (PR) QT
(120-200 ms) (360-420 ms)
ST-szakasz
E-pont J-pont
EKG-elemzés lépései:
− ritmus
• ritmusos ?
• sinusritmus ?
− teljes szívciklus hossza: R-R-távolság → normál hossza kb. 800 msec (0,8 sec)
− elektromos szisztolé: QT időtartam (Q elejétől T végéig) → kb. 370-420 msec (0,37-0,42 sec)
− mechanikai szisztolé: QT időtartam – QRS időtartam → kb. 290-340 msec (0,37-0,42 sec)
− elektromos diasztolé: RR-távolság – QT időtartam → kb. 380-430 msec (0,38-0,43 sec)
− mechanikai diasztolé: RR-távolság – QT időtartam + QRS időtartam → kb. 460-510 msec (0,37-0,42 sec)
Szívritmuszavarok:
− normotop ingerképzési zavarok → az ingerület a sinuscsomóban képződik (a normálishoz hasonlóan), de frekvenciája vagy ritmicitása nem
normális
• sinustachycardia
× f = 100-160 / min (180-as frekvenciát ritkán éri el, kivéve: edzett atléták)
• sinusbradycardia → f < 60 / min
• sinusarrhythmiák
− heterotop ingerképzési zavarok → az ingerület nem a sinuscsomóban képződik
• extrasystolé (ES) → a normál ritmust a vártnál korábban jövő ütés(ek) szakítjá(k) meg
• jellemzésükre használt fogalmak:
× kapcsolási idő (coupling time → a normál sinusütés és az ES kezdete közt eltelt idő)
× kompenzációs pauza → ha az ES után a normál sinusütés késik vagy kimarad
- teljes (komplett) → ha a coupling time + kompenzációs pauza = 2 korábbi RR-táv. összege
- nincs v. rövidebb → ha az ES újraindítja a sinuscsomót
• extrasystole fajtái:
supraventricularis ES (SVES) ventricularis ES (VES)
QRS-komplexum normál szélességű kiszélesedett
(fiziológiás) (nem fiziológiás)
P-hullám mindig van (de nem mindig látszik) nincs
(ES-hez kapcsolódóan)
kompenzációs pauza vagy követi, vagy nem... követi (általában teljes)
(nincs, részleges vagy teljes)
Ingerületvezetési zavarok:
AP → aorta nyomásgörbéje
EKG
PKG
− szakaszai:
• kamrák:
× kamrai szisztolé:
- időtartama 270-300 msec → a szívciklus 1/3-a
- az EKG R-hullámától a T-hullámig tart
- szakaszai:
• izovolumetriás kontrakció → protoszisztolé
• maximális ejekció → mezoszisztolé
• csökkent ejekció → teleszisztolé
× kamrai diasztolé:
- időtartama 500-530 msec → szívciklus 2/3-a
- az EKG T-hulláma után kezdődik (és a következő R-
hullámig tart)
- szakaszai:
• izovolumetriás kamrarelaxáció
• gyors telődés
• csökkent telődés (diastasis)
• pitvari szisztolé
• pitvarok:
× pitvari diasztolé: hosszú (kb. 670 ms)
- pitvari diasztolé kezdeti szakasza (270 ms): egybeesik a kamrai szisztoléval
- kettős diasztolé (mikor a pitvar és kamra is diasztoléban van), kb. 400 ms
• EKG T-hulláma után kezdődik (és kb. a következő P-hullám végéig tart)
• egybeeseik a kamrai diasztolé első 3 szakaszával
- pitvari szisztolé: rövid (kb. 110-130 ms) → egybeeseik a kamrai diasztolé utolsó szakaszával
− különbséget kell tenni a mechanikai és az elektromos szisztolé és diasztolé között (a QRS-komplexum az
elektromos szisztolé, de a mechanikai diasztolé része)
Izovolumetriás kamrarelaxáció:
Gyors telődés:
− időtartam: kb. 190 msec → szívfrekvencia emelkedésekor ennek a hossza csökken leginkább
− EKG: T és P-hullám közötti szakasz 2. részén
− kamrai nyomás: alig változik
− billentyűk:
• cuspidalis (atrioventricularis) billentyűk kinyílnak → vér a pitvarok felől a kamrák felé tud áramlani
• semilunaris billentyűk zárva vannak
− kamrai térfogat: tovább nő (lassabban)
− pitvari nyomásgörbe (centrális vénás nyomás, vénás pulzusgörbe):
• pitvari nyomás csökken (y-hullám), de továbbra is magasabb a kamrainál
• végül a pitvar szisztoléba megy át (da a kamra ekkor még mindig diasztoléban van)
− szívhangok, PKG: normálisan nincs hang (ha mégis hallunk valamit: diasztolés zörej (kóros))
− coronariakeringés: lassan csökken
Pitvari szisztolé:
Térfogatváltozások:
Nyomásváltozások:
PKG
− szívhangok:
jellemzőik:
× élesen kezdődnek
× rövidek
× hirtelen végződnek
szaporaságuk, ritmusuk is fontos
× tachycardia → f > 100/min
× bradycardia → f < 60/min
× arrhytmia → nem szabályos
− szívzörejek: kóros jelenségeket kísérő szívhangok
hosszabbak
nem élesen kezdődnek
nincs hirtelen végük (0,2 s-nál hosszabb PKG-n)
nem fiziológiás
oka az áramlás turbulenssé válása
Punctum maximumok (ahol az egyes billentyűk a leghangosabban hallhatók):
Fiziológiás szívhangok:
Perctérfogat meghatározása:
Direkt Fick-elv alapján:
− olyan indikátoranyag segítségével, amellyel a plazma térfogata is meghatározható (amely nagy molekulájú,
vagy kötődik a plazmafehérjékhez):
• 131I-albumin
• Evans-kék
• indocianin-zöld
− módszer elve:
• indikátor ismert mennyiségének beadása
• eztután meghatározandó:
× átlagos indikátorkoncentráció
× indikátor keringési ideje (egyszeri tranzitidő, extrapolált cirkulációs idő)
− kísérlet menete:
• indikátor ismert mennyiségét (m, mg) beadjuk a vena cubitalisba
• másodpercenként arteriás vérmintákat veszünk
× arteriás kanüllel
× izotópos vizsgálat (131I-albumin) esetén ez helyettesíthető az arteria fölé helyezett számlálódetektorral) →
• meghatározzuk az indikátor-koncentrációkat → görbét rajzolunk: x-tengelyen az idő, y tengelyen a
koncentráció (szemilogaritmikus skálán)
× T0: beadási időpont (injekciós idő)
× Ta: megjelenési időpont (appearance time)
× koncentráció eleinte élesen emelkedik, eléri a
maximumát (Tm időpontban)
× majd süllyed, de a vízszintes tengely elérése előtt újra
emelkedik
- 2. emelkedés oka az anyag recirkulációja → az
anayagot tartalmazó vér újra elérte a mintavétel
helyét
- recirkulációs idő: Tmr - Tm
× a leszálló ágat meghosszabítjuk az X-tengelyig
(extrapoláció) → Td: extrapolált eltűnési időpont
- ez mutatja meg, mennyi idő alatt került át az
indikátort tartalmazó teljes vértérfogat az
artériásról a venás oldalra
- hígulási (dilúciós) idő (Verdünnungszeit): Th = Td - Tm
× Tindikátoros vér = Td-Ta= koncentrálódási idő + hígulási idő
(nullára extrapolált keringési (cirkulációs) idő, egyszeri tranzitidő, átáramlási idő (passage time))
× perctérfogat (l/min) kiszámítása:
- aránypár segítségével: CO / Vindikátoros vér = Tperctérf / Tindikátoros vér
• CO → perctérfogat (ezt keressük)
• Tperctérf → perctérfogat áthaladási ideje (ez ismert (60 sec/1 min) mivel perctérfogatról van szó...)
• mérni kell:
× Vindikátoros vér = m/C → a beadott indikátort tartalmazó vér térfogata
- m: beadott indikátormennyiség (mg)
- C: indikátor átlagos koncentrációja (mg/ml)
× nullára extrapolált keringési (cirkulációs) idő, tranzitidő, átáramlási idő (passage time):
Tindikátoros vér = Td-Ta
- ez alapján: CO = (60/ Tindikátoros vér) * (m/C)
Perctérfogat szabályozása:
− szívfrekvencia és kontrakcióerő:
• szimpatikus idegek:
× pozitív inotróp hatás (homeometriás szabályozás)
- nyugalmi hossz növelése nélkül nő az izomerő
- csökken az end-szisztolés térfogat (szisztolés rezerv)
× pozitív chronotrop hatás → szívfrekvencia ↑
• paraszimpatikus idegek (n. vagus):
× negatív chronotrop hatás (legkifejezettebben a frekvenciát befolyásolják) →
- vagustonus növekedése csökkenti a frekvenciát (és a CO-t)
- vagustonus csökkenése növeli a frekvenciát (és a CO-t)
× negatív inotróp hatás → kontrakcióerőre kevésbé van hatással
− teljes perifériás ellenállás → fordított arámnyosság (CO = MAP/TPR)
− szív a kontrakcióerőt a kezdeti rosthosszúság változtatásával szabályozza (heterometriás szabályozás)
• Starling-féle szívtörvény
× a szívizomrostok szisztolés feszülése a diasztolés nyújtás (telődés) függvénye → a kontrakció energiája
arányos a szívizomrost kezdeti hosszával (preload)
× végdiasztolés térfogat (EDV) emelése (egy bizonyos határig) → kontrakcióerő ↑
- ez segíti az alkalmazkodást → intrinsic tartalék (diasztolés rezerv) kihasználása
- jelentősége:
• átültetett szív alkalmazkodása
• a két szívfél ürítésének összehangolása
• a fizikai edzettség esetén a pulzustérfogat nő
× vénás visszaáramlás növekedése (vénák kontrakciója (rezisztencia ↑) → compliance ↓ → CVP ↑ →
vénás visszaáramlás ↑ → EDV ↑ → kontrakcióerő ↑)
× denervált szíven is működik (ld. Starling-féle szív-tüdő készítmény)
• perifériás ellenállás (afterload) növelése:
× TPR ↑ → nem lesz képes az összes vért kilökni → végszisztolés térfogat (ESV) ↑ → pulzustérfogat
kezdetben ↓ → perctérfogat is ↓
× kompenzáció: végdiasztolés térfogat (EDV) is ↑ → kontrakcióerő is ↑ → perctérfogat (CO) nem
változik meg végül
× II. szívtörvény: a szívizom megnövekedett perifériás ellenállás mellett is képes változatlan
perctérfogatot továbbítani
− fokozza:
• izommunka (akár 300-400 %-kal) → kezdetben az IC Ca2+ ↑, (staircase phenomenon), később a preload is ↑
→ a teljesítmény csúcsán a perctérfogat akár a 30-35 litert is elérheti
• emocionális izgalom (50-100 %-kal)
• étkezés (30 %-kal)
• fekvő testhelyzet, lábak felemelése
• terhesség
• fiatal életkor
− csökkenti:
• mozgás hiánya
• álló testhelyzet
• idős kor
A szív enegriaforgalma:
• aminosavak (4 %)
• piruvát (0,5 %)
• ketontestek
• belső munka:
× ionpumpák
× belső viszkozitás
× nyomás fenntartása
× struktúra fenntartása
× hőtermelés
− munkavégzés klasszikus definíciója: ha erő (itt a szív kontraktilitása) hatásra egy test (itt a vér) elmozdul
− a szív munkája a bal és jobb kamra munkájának összegeként fogható fel: Wszív = WBK + WJK
− az egyes kamrák munkája 2 komponensből tevődik össze:
• térfogati munka (statikus komponens) → ez juttat adott mennyiségű vért az arteriákba a nyomás ellenében →
MAP × SV → a szív munkájának kb. 96 %-a
• kinetkus munka (dinamikus komponens) → alapja, hogy a vér adott sebességgel áramlik az erekben → ½ m
× v2 → a szív munkájának kb. 4 %-a
− a szív kamráinak munkája: W = MAP × SV + ½ m × v2
• W: a kamra által végzett munka
• SV: pulzustérfogat → ha ↑, akkor a szív munkája is ↑
• MAP: arteriás középnyomás → ha ↑, akkor a szív munkája is ↑
× aorta ( truncus pulmonalis) nyomásának átlagértéke a szívciklus alatt (vagy akár több szívciklus alatt)
× a perctérfogattól (CO) és teljes perifériás ellenállástól (TPR) függ → MAP = CO * TPR
× kiszámítható a systolés és a diastolés nyomás ismeretében, figyelembe véve azt, hogy a systolé a
szívciklus 1/3-át, míg a diasztolé annak 2/3-át teszi ki (normál szívfrekvencia esetén)
× számítása: MAP = (Psyst + 2 * Pdiast ) / 3 = Pdiast + (Ppulzus / 3)
× aortában kb. 100 Hgmm (13,3 * 103 Pa), truncus pulmonalisban kb. 20 Hgmm (2,7 * 103 Pa)
• m: kilökött vér tömege
× m = ρ (vér sűrűsége = 1,050-1,060 ∼ 1) * V (pulzustérfogat) → 80 ml → 0,08 kg
• v a kilökött vér sebessége
− az előző képletbe behelyettesítve a normál értékeket, 1 szívciklust számítva:
• bal kamra munkája 1-4 J → lényegesen nagyobb (nagyobb az utóterhelés, emiatt az áramlás biztosításához
nagyobb középnyomással kell dolgozni)
• jobb kamráé 0,2-1 J
− a nyomás-térfogat diagram segítségével pontosabb képet kaphatunk a szív térfogati munkájáról (statikus
komponens) → teljes szívmunka kb. 96 %-a
Teljesítmény, hatásfok:
− szív teljesítménye: P = W / t
• t: szívciklus hossza (nyugalomban 0,8 sec)
• a teljesítmény nyugalomban 1,5 W, maximális erőkifejtéskor 15 W
− szívmunka hatásfoka: η = Whasznos (szívmunka) / Efelhasznált (oxigénfogyasztás (alapanyagcsere, hőegyenérték))
• alacsony, kb. 3-5%
• szív hatásfokát befolyásoló tényezők (Starling-készítményen vizsgálhatók):
× a szívfrekvencia fokozódása → O2-felhasználás nő → hatásfok csökken
× kisebb pulzustérfogat, de nagyobb nyomás → hatásfok csökken
× romlik a szívizom állapota → hatásfok csökken
× dilatáció → Laplace-törvény (T = P * r / (α*L)) alapján R értéke nő (ugyanazt a nyomást csak megnövelt
feszüléssel tudja biztosítani) → hatásfok csökken
Kamrák összehúzódásának mechanizmusa. Laplace-törvény.
Kamrák összehúzódásának mechanizmusa:
Laplace-törvény:
− lényege: leírja a tágulékony üreges testek esetében a nyomás és a falfeszülés közötti összefüggést
− több alakban is felírható (nem is feltétlenül maga a képlet a lényeg, hanem hogy mi szerepel a számlálóban és mi a
nevezőben, az alapján könnyen megérthető a képlet lényege...)
• alapképlet: T = P * r / (α*L)
× T: falfeszülés → az az erő, amely középen félbevágott gömb esetén a két félgömböt összetartaná
× P: az üregben lévő nyomás
× r: az üreges szerv sugara
× L: falvastagság
× α: korrekciós (arányossági) tényező (a források eléggé eltérő értéket adnak neki, pl. Fonyó szerint 2,
Ganong szerint 1)
− a képletből levonható következtetések:
• nyomás növekedése → feszülés nőni fog
× pl. hypertonia (magasvérnyomás-betegség) esetén ez fokozott terhet ró a szívre
× kezdetben ezt a fal vastagításával kompenzálja → koncentrikus bal kamra hypertrophia a hypertoniás
cardiopathia (hypertensiv szívbetegség) egyik legfontosabb jellemzője
• sugár növekedése → feszülés nőni fog
× ha a szívüreg tágul, akkor nő a feszülése és több munkát is kell végeznie → ez a folyamatot tovább rontja
→ circulus viciosus (öngerjesztő, „ördögi” kör) alakulhat ki...
• falvastagság csökkenése → feszülés nőni fog
− Laplace-törvény speciális formái:
• gömb estetén: T = P * r / 2
• szív esetén alkalmazható, átrendezett forma: T = P * r2 * π
• alveoláris felületi feszültségre alkalmazott forma: E = 2 * T / r
× E → rugalmas ellenállás (elastance, összeesési hajlam)
× T → felületi feszültség
× r → alveolus sugara
− szív nyomás-, és térfogati terhelésének következményei ez alapján érthetők meg → pl. hypertoniás
cardiomyopathia
− aneurysmák (értágulatok, kamrai tágulatok) → itt a sugár nő, míg a fal vékonyodik → könnyen belátható, hogy
mindkettő fokozott falfeszüléssel jár → megrepedés veszélye
− tüdőalveolusok
• belégzésben a feszülés tartja őket nyitva
• kilégzésben sugaruk csökken → feszülés csökken → összeesnének, ha nem lenne bennük felületi
feszültséget fokozó anyag (surfactant)
− kapillárisok → nagy nyomásemelkedést is kibírnak (kicsi sugaruk miatt) → magas vérnyomás esetén sem
durrannak szét
Elrendezés:
− altatott kutyában
− mesterséges lélegeztetés mellett
− szívet denerváljuk (átvágjuk a szívhez futó összes ideget) →
kiküszöböljük azok hatását ((reflexek (pl. Bainbridge-reflex) sem
módosítják a hatásokat)
− kis vérkör teljesen intakt (érintetlen)
− nagy vérkört csőrendszerrel helyettesítjük
• az ebben áramló vér alvadását gátolni kell (üveggyöngyökkel
defibrináljuk)
• melegítésével biztosítjuk a testhőmérsékletet hőmérővel
ellenőrizzük is
• ellenállása változtatható → megfelel a teljes perifériás
ellenállásnak (TPR) → egyúttal mérjük az artériás (és vénás)
nyomást is
− beállíthatjuk:
• vénás beáramlást (erre szolgál a vénás tartály) → preload
(„előterhelés”, diasztolé végi feszülés) megváltoztatása
• nagyvérköri ellenállást, arteriás nyomást (ellenállás
szűkítésével) → afterload („utóterhelés”, szisztolé végi
feszülés) megváltoztatása
• hőmérsékletet → hatás a szívfrekvenciára
Manipulációk:
− idegi szabályozás hatással van a szívműködésre → a mechanizmusok nem érvényesülnek ilyen tisztán
− pl. szimpatikus hatás → frekvencia és kontrakcióerő is ↑ → perctérfogat is nőni fog (a magasabb frekvencia és a
csökkent diasztolés időtartam ellenére)
− a 2 kamra működését össze kell hangolni, különben a vér megrekedhetne valamelyik vérkörben → az egyik
vérkör nagyobb perctérfogata azonban megnöveli a másik vérkör diasztolés telődését → ott is megnövekszik a
perctérfogat
Szívműködés idegi szabályozása.
− a szívizom külső inger nélkül is képes ritmusosan összehúzódni → autoritmicitás (automácia + ritmicitás)
− ezért az ingerképző- és ingerületvezető rendszer felelős (igen bonyolult rendszer)
• ingerképzés: normálisan nodális szövetekben jöhet létre
• ingerületvezetés: gap junction-okon át (nexus), normálisan 220-230 ms alatt ér végig
× speciális vezetőkötegeken
× izomrostokon (myogén úton)
− a szív beidegzése a szív automáciáját csak módosítani képes → szabályozó szerep
• vegetatív idegrendszer képes emelni vagy csökkenteni a szívfrekvenciát
• nem szükséges az ingerületképzéshez és -vezetéshez
− szívműködés szabályozásának jellemzésére használt fogalmak:
• chronotrópia → ingerképzés(i frekvencia) befolyásolása
Paraszimpatikus hatás:
Szimpatikus hatás:
− gerincvelő Th1-es szegmentumaiból erednek → rr. communicantes albi → ggl. stellatum → postgangl. rostok (rr.
accelerantes) → plexus cardiacus → szív (kamrákat is beidegzik)
− ingerületátvivő anyag a noradrenalin
• Phe-ból és Tyr-ból szintetizálódik
• MAO (monoamino-oxidáz) és COMT (katecholamin-orto-metil-transzferáz) bontja le
− β 1- receptorokra hat (szívben az adrenerg receptorok közül ezek találhatók meg) → sejtben ennek hatására cAMP
képződik → cAMP az If –ra fejti ki hatását→ emiatt meredekebb lesz az AP felszálló ága, és hamarabb éri el a
maximumát
− szívhatásai:
• pozitív inotrop hatás → az összehúzódás ereje nő (kamrákban is)
• pozitív tonotrop hatás → izomtónus nő
• pozitív kronotróp hatás → sinuscsomó ingerképző frekvenciája nő (EKG R-R-távolsága ↓)
• pozitív bathmotrop hatás → ingerlékenység nő
• pozitív dromotrop → az ingerületvezetés sebessége nő
• pozitív lusitrop → a szívizom relaxációs képessége nő (főleg a pitvaroké)
− folyamatos szimpatikus tonus → gyengíti a n.vagus hatását
− hypothalamus szerepe: szívműködés megváltoztatása (szimpatikus tónus fokozása) hőmérsékletre, érzelmi és
fizikai megterhelésre
− β1- receptor-blokkolók: fontos szerep a szívritmuszavarok és szívelégtelenség kezelésében
• nem szelektív (nem csak β1- receptorokra hat) → pl. propranolol
• kardioszelektív (csak β1- receptorokra hat) → pl. metoprolol, bisoprolol
− izolált békaszívet kipreparáljuk a jobb oldali vagoszimpatikus törzzsel együtt, szívbe Straub-kanült teszünk
− készítünk egy másik Straub-szívet is
− mindkettőt alaposan átmossuk 1-1 ml Ringer-oldattal
− paraszimpatikus hatás vizsgálata:
• kanüljükbe 1-1 ml eserint vagy physostigmint teszünk (AchE- (acetil-kolin-észteráz-) gátlók)
• 1. szív vagoszimpatikus törzsét 1 percig sorozatban ingereljük
• majd a benne lévő oldatot a 2. szívbe tesszük → azon is kialakulnak a vagus-hatások (atropin-oldat azonban
kivédi a hatását)
− szimpatikus hatás vizsgálata:
• 1. szív nn. accelerantes ingerlése
• majd a benne lévő oldatot a 2. szívbe tesszük
• utána a másik szíven is megfigyelhetők a szimpatikus hatásuk (ergotamin gátolja)
3. Keringés
Vérkeringés általános jellemzői.
Nyomásviszonyok:
Folyadékok áramlása:
− folyadékok típusai:
• ideális folyadékok → részecskéi között nem lép fel súrlódási erő (nincs viszkozitása)
• reális (newtoni) folyadékok → nem hanyagolható el a súrlódási erő (viszkozitása van)
• nem newtoni folyadékok (vér is ilyen) → bizonyos erőhatásra megszilárdulnak (reológiai tulajdonságai is
vannak)
− viszkozitás:
• belső súrlódást jelent
• akkor mérhető, ha a folyadék áramlik, vagy ha a folyadékban valami mozog
• normál érték:
× vér (vízhez viszonyított relatív) viszkozitása: 4,0-6,0 (a víznél 4-6x viszkózusabb)
× plazma (vízhez viszonyított relatív) viszkozitása: 1,8-2
• függ:
× alakos elemek:
- mennyisége (haematocrit, fvs-szám) → egyenes
arányosság
- alakja (vörösvérsejtek deformálhatósága)
× plazmafehérjék koncentrációja → egyenes arányosság
× vérzsírok koncentrációja → egyenes arányosság
× érátmérő → Fåhræus–Lindqvist effektus (szigma-effektus)
- Bálint 1986, 273.o.
- aorta (20-36 mm átmérő): 3-4 mPa*s
- 10 és 200 µm közötti érátmérő esetén az érátmérő
csökkenésével a vér viszkozitása is csökken (oka
valószínűleg a fázisszeparáció) → az arteriolákban emiatt
alacsonyabbnak kell lennie, mint az aortában
- 10 µm (kissé nagyobb, mint egy kapilláris) alatt az érátmérő
csökkenésével emelkedik
× áramlási sebesség → fordított arányosság (a viszkózusabb folyadékok lassabban áramlanak...)
× hőmérséklet → fordított arnyosság (T csökkenésével a viszkozitás exponenciálisan emelkedik)
- Bálint 1986, 277.o.
• emelkedése (hiperviszkozitás):
× súlyos állapothoz vezethet → hyperviscositas-syndroma (jellegzetes tünetegyüttes):
- hypertensio (RR ↑, MAP ↑)
- thrombemboliák
- fejfájás
- látászavar
× okai lehetnek:
- alakos elemek (abszolút vagy relatív) emelkedése (pl. súlyos kiszáradás (exsiccosis), leukaemia)
- fehérjék (hyperglobulinaemia, pl. myeloma multiplex esetén)
- zsírok (hypercholesterinasemia, hypertrigliceridaemia)
× kezelés:
- általában ferezis (vért mintegy átszűrve eltávolítják a felszaporodott alkotórészt)
- néha iv. folyadékpótlás (exsiccosis esetén)
− 2 féle áramlástípus:
• lamináris áramlás:
× folyadékrészecskék rendezetten haladnak az áramvonal mentén (anélkül, hogy
egymással összekeverednének)
× fázisszeparáció:
- a normál véráramlás során a plazma áramlik a fal mentén, az alakos elemek középen
- érelágazásokban viszont „nekimennek” az érfalnak, nagyobb esélyük van a lerakódásra
× ez igényli a legkevesebb energiát
• turbulens (rendezetlen, gomolygó) áramlás:
× részecskék az áramlás irányára merőlegesen is mozognak
× turbulens áramlás előfordulhat: szívben, artériákban (thoracalis aortában,
elágazódásoknál, szűkületeknél (pl. vérnyomásmérés során))
− áramlás fizikailag a Reynolds-számmal jellemezhető:
• ha Re > 1000 (in vivo) → turbulens lesz (in vitro: ha Re > 2000)
• Re = (v * 2r * ρ) / η
× egyenesen arányos → ha ↑-nek, az áramlás turbulenssé válhat
- v → áramlási sebesség
- r → cső (ér) sugara
- ρ → folyadék sűrűsége (vér: 1050-1060 kg/m3)
× fordítottan arányos →
- η → folyadék viszkozitása (vér: vízhez viszonyított 4-5x-ös) → ha ↓, az áramlás turbulenssé
válhat
• Reynolds-szám értéke:
× aortában: 1500-5800
× nagy artériákban: 1200-1800
× vénákban: 800-900
× venulákban: 210-570
× kapillárisokban: 10-5-10-4
− kontinuitási egyenlet → felszín és az áramlási sebesség szorzata állandó
• az időegység alatt átáramló térfogat állandó
• átáramló vérmennyiség (Q) = ∆V/∆t = A1*v1 = A2*v2
• az időegység alatt átáramló térfogat és sebesség ismeretében kiszámítható a felszín → A = (∆ V/∆ t) / v
• szűkületeknél megnő az áramlási sebesség
− áramlási ellenállás:
• R= (η∗ 8*l) / (r4 ∗π )
• TPR = MAP / CO
− egyenesen arányos:
• viszkozitás (belső súrlódás):
× alakos elemek mennyisége (haematocrit, fvs-szám)
× plazmafehérjék
× vérzsírok
• artériás középnyomással
• ér hosszával → ha az ér hossza ↑, az ellenállás is ↑
• ér rugalmasságával (érben lévő nyomásesés mértéke ):
× az érfal izomrétegének működéshez kötött
× nem függ össze közvetlenül az érfal vastagságával
− fordítottan arányos:
• perctérfogattal
• ér sugarának negyedik hatványával → ha az ér sugara ↑, az ellenállás ↓
× sugár sokkal jobban befolyásolja, mint a többi tényező
× példák:
• RA = (η*8*l) / (r4 *π ) ~ l/ r4
Véráramlás energetikája:
- RB ~ l/((1/2)r)4 = l/(1/2)4r4) = 24 * l/ r4 = 16 * RA
− értelmezhető:
• 1-1 érszakaszra
• akár az egész vénás rendszerre is
− nagy artériák → compliance-erek
• a normál artériás nyomástartományban compliance-ük nagy → tágulékonyak
• nagy compliance biztosítja:
× folyamatos áramlást
× szív munkájának csökkentését
• nyomási rezervoárként szolgálnak
• compliance és pulzusnyomás összefüggése: fordított arányosság
× a verőtérfogatot (∆V) állandónak tekintve a pulzusnyomás (∆P)
kizárólag az erek rugalmasságától függ
× érelmeszesedés (atherosclerosis) esetén a rugalmas ellenállás ↑→
compliance ↓
- görbe meredeksége ↓ → ugyanakkora térfogatváltozás jóval
nagyobb nyomásváltozást idéz elő → pulzusnyomás ↑
- látható még, hogy főleg szisztolés nyomás ↑ →
atherosclerosisra jellemző az izolált szisztolés hipertónia
- diasztolés nyomás is ↑-het (kisebb mértékben)
- atherosclerosis → koleszterin rakódik le az érfalban, később kalcifikálódhat (Ca2+ is lerakódhat)
× ha rezisztencia ↓ (compliance ↑) → szisztolés nyomás ↓, pulzusnyomás ↓
− vénás compliance:
• alacsony nyomások mellett (a normál vénás nyomástartományban) nagyon magas compliance (kb. az
artériás compliance 24x-ese, a Kurzlehrbuch szerint akár 200x-osa) → igen tágulékonyak → sok vért képesek
raktározni (kapacitáserek)
• magas transmuralis nyomás (tehát pl. az artériás nyomástartományban) esetén viszont a vénák fala is
merevvé válik (tehát a compliance-ük lecsökken) → ez ki is használható, mikor pl. a coronaria-szűkületet
vénás bypass grafttal (CABG) hidaljuk át
• szimpatikus tonusfokozódás hatására csökken a vénás compliance → vérraktár kiürül
− disztenzibilitás → compliance normalizált értéke (kiinduló térfogatra normalizálva) →
• D = C / V1 = ∆V / (∆P * V1)
• ez sem arányos az érfal rugalmasságával → a vastagabb falú erek disztenzibilitása akkor is kisebb, ha a faluk rugalmasabb...
Véráramlás Oxigénfogyasztás
(perctérfogat %-a) (alveoláris ventiláció %-a)
Splanchnikus terület 25-30 (máj: 20-28, de ebből csak 6 % az a. 25-35 (máj: 20-30)
hepatica, többi a v. portae-n keresztül jut el oda)
Vese 20-24 6-7
Agy 14-15 18
Harántcsíkolt izom 15-20 19-20
Bőr, csont 4-10 2-5
Coronariakeringés 5 10-12
Vérkeringés szabályozása:
Vérkeringés szabályozásának elemei:
− jelentősége:
• áramlásban tartja a vért az érpálya egészében
• biztosítja az anyagcserét kapilláris szinten
• támasztó funkció (ahol az artériákat lágy részek veszik körül)
− perfúziós nyomás (nyomásfő (pressure head)) → ez tartja fenn a véráramlást (mindkét vérkörben)
• artériás és a vénás oldal közti nyomáskülönbség (∆P = Pa - Pv)
• szív pumpafunkciója (valamint az erek rugalmassága) alakítja ki
• ha pl. a bal pitvar nyomását 5-ről 15 Hgmm-re emelnénk → kis vérkörben lelassulna vagy megszűnne az
áramlás
− életkor
− nem:
• nőké alacsonyabb (kb. 10 Hgmm-rel)
• menopauza után egyenlő lesz
− izommunka → főleg Psyst ↑ (akár 200 Hgmm-ig), a Pdiast csak ált. max 100 Hgmm-ig
− emóciók → pl. fájdalom vérnyomásemelkedéshez vezet (stressz-reakció)
− cirkadián ritmusok:
• napszak → éjjel alacsonyabb
• alvás – ébrenlét → alváskor alacsonyabb („dipper”)
− tápláltsági állapot → elhízás és magas vérnyomás kapcsolata (részben az erek állapota miatt)
− éghajlat → hidegben magasabb
− testhelyzet → fekve alacsonyabb (10-15 Hgmm-rel) → Ángyán: Főiskolás élettan, 52. oldal
− terhesség → terhesség első felében az RR 5-10 Hgmm értékkel csökken, a terhesség későbbi szakaszában
normalizálódik, és kissé emelkedik
• tachycardia
× edzett egyénben csak később
× edzetlen egyénben már az izommunka kezdetén
− keringés átrendeződése:
• izmokban vazodilatáció → TPR ↓ (edzett egyéneben)
• coronariákban vazodilatáció → szívizom vérellátása ↑
• bőr véráramlása nő → hőleadás
• agy véráramlása változatlan
• splanchnikus terület véráramlása csökken (már enyhe izommunkában is)
• vese:
× enyhe izommunka → RPF nem változik, GFR nem változik vagy enyhén ↑
× erős izommunka→ RPF ↓, GFR ↓
− fentiek eredőjeként:
• pulzusnyomás ↑
• artériás középnyomás (MAP) ↑
• perctérfogat (CO) ↑
Vérnyomásmérés:
Artériás pulzus:
Pulzushullám terjedése:
Pulzus vizsgálata:
Centrális pulzusgörbe:
Aortabillentyű nyílása
Aortabillentyű rezdülései
(pitvari szisztolé és izometriás kontrakció alatt)
Perifériás pulzusgörbe:
Lelszálló
(catacrot) szár
Meredek felszálló
(anacrot) szár
Aortabillentyű záródik
(dicrot hullám)
Vénás pulzus:
Vénás pulzusgörbe:
− centrális vénás nyomás (CVP, töltőnyomás, pl. vena jugularis) a jobb pitvari nyomásváltozásokat tükrözi
• invazív úton mérhető (pl. Schwann-Ganz-katéterezés során)
• CVP: 3-10 Hgmm (3-8 víz cm) közt változik
− jellegzetes hullámok:
• A → pitvari szisztolé (pitvari nyomásemelkedés gátolja a vénák kiürülését → vénás nyomás ↑)
• x → pitvari diasztolé kezdete (vénák kiürülnek, miközben a pitvarok telődnek → vénás nyomás ↓)
• c → cuspidalis billentyűk záródása után az izometriás kontrakció alatt ↑ a vénás nyomás, okai:
× a pitvarok a nagy vénák felől telődni kezdenek
× az AV-billentyűk is kicsit beboltosulnak a pitvar üregébe (bár nem nyúlnak bele)
• x’ → kamrai szisztolékor a szív basisa meghúzódik → pitvarban szívóerőt képez
• v → pitvarok fokozatosan telődnek a nagy vénák felől → közben a pitvari és vénás nyomás ↑ (közben a nagy
vénák is folyamatosan telődnek))
• y → kamrai diasztolékor (mikor a pitvari diasztolé is tart még → kettős diasztolé) a cuspidalis billentyűk
kinyílnak, a vér a pitvarokból a kamrákba áramlik → pitvari és vénás nyomás ↓)
Mikrocirkuláció felépítése:
− kapillárisfal szerkezete:
• endothel (1 réteg) →
× lehetővé teszi a tápanyagok és bomlástermékek gyors cseréjét a szövetek és a keringő vér között
× számos bioaktív anyagot is termelhetnek:
- nitrogén-monoxid (NO) = EDRF (endothel eredetű relaxáló faktor) → vazodilatátor
- endothelin-1 (ET-1) → leghatékonyabb vazokonstriktor
- prosztaglandinok → pl. prosztacilin (PGI2): vazodilatátor
- angiotenzin-konvertáz enzim (ACE) → főleg tüdőkapillárisok termelik (de máshol is van)
• angiotenzin I-et alakítja angiotenzin II-vé → az ACE-gátlók hatékony vérnyomáscsökkentők
• inaktiválja a kinineket (pl. bradykinint)
- hisztamin → kapilláris-dilatáció és permeabilitás-fokozódás
- szerotonin
- bradikinin
- MAO (mono-amino-oxidáz), COMT (katecholamin-orto-metil-transzferáz) → katecholaminok
lebontása
- EDHF (endothel eredetű hiperpolarizáló faktor)
× bizonyos új elképzelések szerint az endothelium egy endokrin szerv, melynek össztömege 1,5 kg és amit
1980-ban fedeztek fel
• bazálmembrán (BM) → merev tokot képez, de a transzportot nem akadályozza
• pórusok ("rések") → kapillárisfal permeabilitása magas
× intracelluláris (transzendothelialis celluláris csatornák)
× intercelluláris
− permeabilitás a porusok nagyságától függ → ez alapján 3 típus:
• folyamatos (koninuus) → plazmafehérjéken kívül szinte minden plazmában oldott anyag képes átjutni
× szoros kapcsolat (tight junction) → pl. vér-agy gát...
× kisebb intercelluláris pórusok → 4-4,5 nm
• fenesztrált → pl. vese
× kisebb transzendothelialis celluláris csatornák
• nem folyamatos (diszkontnuus) → máj, csontvelő, lép
× nagyobb transzendothelialis celluláris csatornák
× makromolekulák és sejtek is át tudnak lépni itt
× máj kapillárisainak permeabilitása a legnagyobb
− kapillárisok 2 típusa:
• valódi kapillárisok → faluk 1 rétegű (endothel)
× számuk kb. 10 milliárd
× hossz: 0,5-1 mm
× legkisebb átmérő → 6-8 µ m (tüdőkapillárisok: 8-10 µm)
× legnagyobb összkeresztmetszet → 500-700 m2
× legkisebb áramlási sebesség
× összesített kapacitásuk: 1,5 liter
× ellenállás: TPR 30-35 %-a
× törékenyek (fragilitás) → C-vitamin hiánya ezt fokozza
× de nagy nyomást kibírnak (oka: Laplace-törvény: T = P * r / (α*L))
× kb. 50 µm sugarú szövetet látnak el maguk körül → Krogh-cilinder (a kapillárisokat körülvevő, henger
alakú ellátási terület, a kapilláristól távolabb eső sejtekben alacsonyabb az oxigéntenzió)
• metarteriolák (arteriovenosus kapillárisok) →
× arteriolák és venulák közötti közvetlen összeköttetés
× sok szövetben ezek követik az arteriolákat, utánuk ágaznak csak le a valódi kapillárisok
- vázizomban nagyon sok van belőlük
- agyban gyakorlatilag nincsenek
× nem rendelkeznek folyamatos simaizomréteggel (csak a proximális végükön tartalmaznak simaizmot)
× a kapillárisok zártsága esetén ezek vezetik át a vért a venulák felé
− precapillaris sphincterek → a terminális arteriolák kapillárisba ömlésénél a simaizom megvastagodik
• ezek szabályozzák az adott terület mikrocirkulációját
• megnyitják, ill. elzárják a kapillárisok fele haladó vér útját (az adott területen)
× vér csak időszakosan áramlik a kapillárisokban (pl. izomszövetben nyugalomban csak a sphincterek 1/20 –
1/50 része van nyitva)
× másodpercenként sokszor csukódnak és nyitódnak
• működésüket meghatározza:
× szövet tápanyagszükséglete
× oxigénellátottság (amikor az adott szövet O2-fogyasztása megnő a praekapillásis sphincterek gyakrabban
nyílnak meg és hosszabb periódusokra, ez lehetővé teszi az adott terület magasabb fokú O2- és
tápanyagellátását)
× bomlástermékek koncentrációja
• pl. izommunka esetén fokozódik az izom anyagcseréje → sphincterek megnyílnak
Diffúzió:
Ultrafiltráció:
m
sk
n
á
o
y
m
k
erő
) ó
(szív
k
) (n
erő
ó
o
y
Reszorpció
(ΠC, PIS)
m
n
k
á
y
szta H
id
ro
zm K
ΠC
u
tklid
PC
s o
Kapilláris lumen
Ultrafiltráció szabályozása:
Ultrafiltráció összefoglalása:
− erők eredői:
• folyadékot a kapillárisból kifelé mozgató erők (28,3 Hgmm):
× átlagos kapilláris hidrosztatikai nyomás (Pc = 19,3 Hgmm)
× negatív interstitiális szabad folyadéknyomás (Pis = -3 Hgmm)
× interstitiális kolloidozmotikus nyomás (πis = +6 Hgmm)
• folyadékot a kapillárisba befelé mozgató erő: plazma kolloidozmotikus nyomása (πc = 28 Hgmm)
− interstitium fele irányuló nyomás átlagosan 0,3 Hgmm-rel nagyobb
• nagyon kicsi folyadékfelesleg kerül az IS térbe
• nettó filtráció (interstitiumba kerülő folyadéktöbblet) = Kf * ∆P = 6,67 * 0,3 = 2 ml/min
• ezt a nyirokerek képesek elvezetni
− kapilláris hidrosztatikai nyomás (Pc) emelkedése → nettó filtrációs nyomás a szöveti térbe ↑
• kapillásrisnyomás 20 Hgmm-es emelkedése → 68x-os mennyiségű filtrátum → ezzel a nyirokrendszer már
nem tud lépést tartani → ödéma alakul ki
• okai:
× vénás nyomás →
- vénás nyomásemelkedéskor a vénás beáramlás és a kapilláris-nyomás is ↑ → filtráció is ↑
- jobb szívfél terheltség → fokozott venás nyomás → áttevődik a kapillárisokra
• szívelégtelenség
• tricuspidalis insuffitientia (magas fokú)
- vénás áramlás akadályozása
• pl. mély venás thrombosis (MVT) → nyomás megemelkedik a vénában → áttevődik a
kapillárisokra
• hasi tumorok
• terhesség
× de MAP ↑ → prekapilláris sphincterek konstrikciója → kapilláris nyomás általában nem ↑ → nem lesz
oedema
− plazma kolloidozmotikus nyomásának (πc) csökkenése:
• oka lehet pl. hypoproteinaemia
× elégtelen fehérjebevitel (éhezési oedema, pl. kwashiorkor esetén)
× májbetegségek → máj nem termel elég fehérjét
× vesebetegségek → proteinuriával (fehérjvizelés) járhatnak
× vérzés után → a volumen hamarabb rendeződik, mint a fehérjekoncentráció (átmenetileg a plazma
kolloidozmotikus nyomása alacsony)
− nyirokelvezetés zavara (lymphoedema) →
• filtrálódott folyadék nem tud elvezetődni → felhalmozódik
• emiatt a Pis ↑ → reabszorpció ↑ → valamennyire ellensúlyozza
Kapilláriskeringés szabályozása:
− cél: béka perifériás keringésének vizsgálata (különös tekintettel a perfúziós nyomás változásainak az átáramló
vérmennyiségre gyakorolt hatására)
− kísérleti elrendezés:
• dekapitált és elroncsolt gerincvelőjű békán
• aorta és vena abdominalist is tatalmazó bőr-izom-lebenyt készítünk
• aorta abdominalis összes oldalágát lekötjük → így a benne lévő folyadék csak az alsó végtagok kapillárisaiba,
illetve onnan a vena abdominalisba juthat
• Ringer-oldattal megtöltött kanült vezetünk az aorta és a vena abdominalisba is (az sem ártana, ha heparint
tartalmazna, mert anélkül gyakran bealvad)
• aortában lévő kanülhöz Mariotte-edény csatlakozik
× Ringerrel van megtöltve
× változtatható magasság → hidrosztatikai nyomás változtatása
• a vénás kanülből a kifolyásánál mérjük a cseppszámot
− manipulációk:
• Mariotte-edény emelése → hidrosztatikai nyomás ↑ → cseppszám ↑
• Mariotte-edény süllyesztése → hidrosztatikai nyomás ↓ → cseppszám ↓
• erek adrenalinos kezelése (pl. adrenalin átáramoltatása az artériás kanülön) → vazokonstrikció →
cseppszám ↓
• hőmérsékletet nem változtatjuk…
Nyirokkeringés.
− kapillárisokban a lumen felől az interstitium felé irányuló nyomás átlagosan 0,3 Hgmm-rel nagyobb → filtráció
dominál a reabszorpcióval szemben
− folyadékfelesleg (1,5-2 ml/min) kerül az interstitialis (IS) térbe (2-4 liter/24 óra)
− ezt a nyirokerek képesek elvezetni
− a jobb és bal angulus venosuson át a vena cava superiorba (VCS) ömlenek
Nyirok (lympha):
Nyirokkeringés feladatai:
− keringésdinamikai funkció
• nem reabszorbeálódott folyadék (+ ionok, makromolekulák) visszajuttatása a vénás rendszerbe
• ez egyetlen út, ahol a kapillárisokat elhagyó fehérje a vénás keringésbe visszajuthat
− kapillárisokba bejutni nem képes nagy molekulák és kórokozók elszállítása
− belső vérzések eltüntetése
− szűrő funkció (nyirokcsomó) → megakadályozza a baktériumok vérbe jutását
− immunvédekezés → lymphocyták és antitestek
− zsírok felszívása
Nyirokkeringés szerveződése:
Nyirokerek típusai:
− kisvérkör (de a tüdő bronchialis erei körül van, mert azok a nagyvérkör részei)
− központi idegrendszer (KIR) → fejletlen nyirokkeringés (agyban nincsenek nyirokerek)
− porcszövet
− csontszövet → fejletlen
− csontvelő
− szaruhártya (cornea)
• intersticiális hidrosztatikai nyomás (PIS) emelkedése → filtráció ↓, nyirokáramlás ↑ (Bálint 1986: 117,
323.o.)
× mindkét mechanizmus az oedema kialakulása ellen dolgozik (viszont csak korlátozott mértékben képes azt
kivédeni)
× pl. PIS emelkedése -6 Hgmm-ről 0 Hgmm-re → nyirokáramlás 20x-os fokozódása
× PIS -t tovább fokozva viszont nem nő tovább a nyirokáramlás → oedema alakul ki
× magyarázat: az intersticiális folyadék compliance-e (∆V/∆P) változik
- alacsony és magas nyomás esetén kicsi a compliance
- a középső tartomámyban nagy a compliance
• intersticiális kolloidozmotikus nyomás ΠIS emelkedése → filtráció ↑, nyirokáramlás ↑
• billentyűk → egyirányúsító funkció
• érellenállás
• pitvarok felőli szívóerő (áramló vér szívó hatása az angulus venosusban) → vis a fronte
• külső tényezők → vis a laterale
× izompumpa → mozgás serkenti a nyirokáramlást
- nyugalomban zérus lehet a nyirokáramlás
- aktivitással párhuzamosan fokozódik
× thoracoabdominális pumpa (intrathoracalis és intraabdominális nyomás ingadozása) → belégzéskor
negatív mellűri nyomás (szívó hatás)
× artériás pulzálás
Oedema (vizenyő):
Okai:
− humorális:
• légzési gázok:
× cél: ventiláció (V) és perfúzió (Q) összekapcsolása → vér átirányítása a jól
“átlélegzett” szegmensek felé
× kis artériák az alveolusok közvetlen környezetében futnak → magas oxigéntenziójú gáz tágítja őket
× ha az alveolaris gáz oxigéntenziója csökken (pl. légutak elzáródása) → kis artériák simaizomzata
összehúzódik → hypoxiás vazokonstrikció lép fel → a nem ventillált tüdőrész kizáródik a keringésből
• vazodilatátorok: Ach, izoprenalin, angiotenzin II
• vazokonstriktorok: noradrenalin, adrenalin, szerotonin, hisztamin (szisztémásan viszont vazodilatátor)
− idegi:
• szimpatikus (α1) → vazokonstrikció
• paraszimpatikus → vazodilatáció
− légzés mechanikai hatásai:
• belégzéskor a tüdő vértartalma fokozódik →
× mellüregi intrapleuralis nyomás szívó hatást fejt ki a vékony falú tüdőerekre
× ezzel egyidőben a bal szívfél telődése is csökken, így a bal kamra verőtérfogata is
• kilégzéskor → mind a kamrai térfogat, mind a verőtérfogat értéke növekszik
• Valsalva- és Müller-kísérlet: FONTOS!
Valsalva-manőver Müller-kísérlet
zárt glottis esetén történő (blokkolt) zárt glottis esetén történő (blokkolt)
fogalma
erőletetett kilégzés (mély belégzést követően) erőltetett belégzés teljes kilégzést követően
intrapulmonális nyomás: intrapulmonális nyomás:
maximális kilégzési nyomás ↑ maximális (minimális) belégzési nyomás ↓
mellkasi intrapleuralis (intrathoracalis) nyomás ↑ intrapleuralis (intrathoracalis) nyomás ↓
nyomásváltozások (akár 60-100 Hgmm-rel a légköri nyomás fölé) (akár 40-80 Hgmm-rel a légköri nyomás alá )
emiatt az aorta transzmurális nyomása ↓ emiatt az aorta transzmurális nyomása ↑
intrajuguláris (centrális) vénás nyomás ↑
perifériás ellenállás (TPR) ↑
artériás vérnyomás (csak kezdetben) enyhén ↑
vér a nagyvérkörbe nyomódik (nagyvérköri szív és tüdők megtelnek vérrel
pangás), jobb szívfél nem tud telődni (kisvérköri pangás)
keringési
mivel a tüdő nem kap elég vért, a bal szívfél kisvérköri pangás miatt a nagy vérkörből sem
következmények
sem telődik a kisvérkör felől → szív szinte tud tovább áramlani a vér (perctérfogat ↓↓↓)
üresen jár (perctérfogat ↓↓↓)
artériás vérnyomás végül lezuhan → radialis pulzus alig tapinthatóvá válik
szöveti anyagcsere viszont nem áll meg → pCO2 ↑
kompenzáció tachycardia → szapora pulzus
− testhelyzet:
• mivel a tüdőkeringés esetén a nyomásértékek alacsonyak, a gravitációs erők befolyásolják a regionális
transzmurális nyomásokat
• álló helyzetben a tüdő csúcsi részén a kapillárisok összeesnek és itt a perfúzió időlegesen megszűnik
• ezzel szemben a tüdő bázisán a kapillárisok folyamatosan nyitottak
• hanyatt fekvő helyzetben a perfúzió a gerincoszlop síkjában a legnagyobb, míg a sternum síkjában a legkisebb
Anatómia:
Szív artériás ellátása:
Coronariakeringés jellemzői:
− perfúzió:
• nyugalomban a perctérfogat kb. 5%-a, kb. 250 ml/perc (kb. 80ml / 100g myocardium)
• munkavégzés során akár 1000 ml/percre is nőhet
− oxigén-fogyasztás:
• nyugalomban az alapanyagcsere 12%-a
• fajlagos O2-fogyasztás a szívnél a legmagasabb: 8-15 ml/min/100g
− arterio-venosus oxigén-különbség (∆AVO2, AVDO2): 14 ml oxigén/ 100 ml vér
• nyugalomban itt a legnagyobb
• gyakorlatilag maximális oxigénkihasználást jelent
• további növelése nem lehetséges
• fokozódó terhelésre kialakuló növekvő oxigén-igényt tehát csak a perfúzió arányos növekedése elégíthet ki
− speciális anatómiai lokalizáció
• coronáriák a pericardium felől lépnek be a myocardiumba
• subendocardium felé haladva ágazódnak el
• bal kamra (bal coronariák + jobb coronariák bal kamrát ellátó része):
× vérellátás az aorta és a szív között fennálló nyomáskülönbség irányától, illetve
időtartamától függ
- diasztolé → az aorta nyomása magasabb, mint a szívé → jó coronaria-
keringés
- szisztolé → az aorta nyomása alacsonyabb, mint a szívé → rossz coronaria-
keringés
- ez a bal kamrában probléma (jobb kamrai nyomások jóval kisebbek)
× következmény: szívciklussal szinkron áramlásváltozások → fázisos vérellátás...
- szisztolé → rossz vérellátás (bal kamra falában)
• izovolumetriás kontrakció → emelkedni kezd a kamrai nyomás, miközben
az aorta (és a coronariák) nyomása a diasztolés értéken van
• az izovolumetriás kontrakció során és kevéssel utána a bal
coronariák összenyomódnak→ áramlás a 0 vonal alá megy →
visszaáramlás („slosh” jelenség) figyelhető meg (piros Fonyó 449.o.)
• maximális ejekció kezdetén a coronariák áramlása hirtelen ↑-ni kezd
• majd újra ↓
- diasztolé → jó vérellátás (bal kamra falában)
• teljes coronariaáramlás 70-90%-a a diasztolé alatt történik
• a perfúziós nyomást a diasztolés nyomás határozza meg
• megfelelő coronária keringés szempontjából a diasztolés idő nagy
fontossággal bír (normálisan a szívciklus 2/3-a)
• frekvencia-növekedés (tachycardia esetén) azonban a diasztolés idő
rövidül → DPTI ↓ → coronaria-keringés romlani fog
• jobb kamra vérellátása (jobb coronaria jobb kamrát ellátó része):
× többnyire szisztoléban is megfelelő a vékonyabb kamrafal és az alacsonyabb intracavitaer nyomások
miatt
× a magasabb aortanyomás miatt az áramlás a szisztoléban még akár magasabb is lehet
− bazális tonus az egyik legnagyobb
− konstriktor tónus nincs vagy elhanyagolható → hiszen a szimpatikus hatások is dilatáló hatást fejtenek ki...
− keringési tranzitidő (vvt átjutása az artériás oldalról a vénásig): nyugalomban 6-8 sec
Coronaria-keringés szabályozása:
− elsősorban a diasztolé időtartama (és a DPTI) határozza meg a coronariakeringést → a telejes szervezet
keringési igényétől függ (a szabályozásnak ettől függetlennek kell lennie)
• diasztolé → jó coronaria-keringés
• szisztolé → rossz coronaria-keringés
− coronariakeringés szabályozása:
• autoreguláció
• humorális szabályozás (pl. anyagcseretermékek)
• idegi szabályozás
Humorális szabályozás:
Coronariák autoregulációja:
− myogén autoreguláció:
• adaptáció a bazális áramlási igényhez
• Bayliss effektus → nyomásemelkedés (MAP↑) esetén arányos ellenállás ↑-és (azaz vazokonstrikció) →
áramlás állandó marad
− autoregulációs tartomány kb. 60 és 180 Hgmm között van
• alsó határa alacsonyabban van, mint a vesénél → keringési sokk esetén az agy és szív ellátása az elsődleges
→ azonban sokkvese, illetve sokktüdő alakulhat ki
• ebben a tartományban a véráramlás csak kevésbé változik a koszorúerekben
• állatkísérletek bizonyították, hogy a perfúziós nyomás 50 %-os emelésére, illetve csökkentésére a coronáriák
vérátáramlása csak 20 %-kal változott (egy rövid átmeneti szakasz után, ahol többé-kevésbé lineáris volt a
változás)
− az arteriás vérnyomásnak az autoregulációs tartomány alá való csökkenése azonban a perfúzió jelentős
csökkenésével jár : elsősorban a subendothelialis területeken, ahol helyi myocardialis ischaemia fejlődhet ki
Idegi szabályozás:
Anatómia:
Agy vérigénye:
Agyi véráramlás:
Autoreguláció:
− autoreguláció
− lokális mediátorok: pCO2, pO2, H+, K+,
• pCO2 → legfontosabb szabályozó
× hypercapnia (pCO2 ↑) → agyi vazodilatáció (vaszkuláris rezisztencia ↓) → agyi véráramlás ↑
- oka lehet: krónikus anaemia, acidózis
× hypocapnia (pCO2 ↓) → vazokonstrikció (vaszkuláris rezisztencia ↑) → agyi véráramlás ↓
- oka lehet pl. hiperventiláció
× az agyi erek autoregulációs képessége csak a fiziológiás CO2 tenzió tartományban működik
- magas p(CO2) miatt az autoreguláció nem képes normálisan működni, mivel a vazokonstrikció nem
képes kompenzálni a p(CO2) értágító hatását → ilyenkor az artériás nyomásemelkedés áttevődik a
kapilláriserekre
• artériás pO2 változása kisebb tónusváltozást eredményez (hypoxia → agyi vazodilatáció)
• H+ ↑ → vazodilatáció
• K+ ↑ → vazodilatáció
• adenozin ↑ → vazodilatáció
• NO (idegsejtek termelik) → az aktív neuronok nitroxiderg neuronokat is képesek aktiválni, melyek axonjai az
erek simaizmán végződik és így értágulatot okoznak
• P-anyag (SP) → vazodilatáció
• VIP → vazodilatáció
− funkcionális hyperaemia:
• az egyes agyterületek működésarányosan eltérő, változó oxigénszükségletéhez az agyi keringés lokális
átrendeződés révén alkalmazkodik (Roy-Sherrington-elv)
• helyi agyi aktivitást a helyi véráramlás fokozódása kíséri
• eközben a teljes agyi véráramlás nem változik
× fizikai megterhelés során is az agy véráramlása változik legkevésbé (még az autoregulációval
rendelkező szervek közül is)
× alvás alatt sincs jelentős agyi véráramlás ↑-és
× de görcsrohamok (pl. epilepszia) során ↑-het az agyi véráramlás
− idegi tényezők szerepe → másodlagos (csak módosító hatások)
• szimpatikus rostok (ggl. cervicale sup.) → vazokonstrikció
• paraszimpatikus rostok → vazodilatáció
− termelése és felszívódása:
• plexus choroideus termeli (agykamrákban) → filtráció + ependyma sejtek
aktív transzpotrtfolyamatai
• CSF a kamrákban és ciszternákban áramlik
• granulationes arachnoideales Pacchioni (arachnoidea-bolyhok, villi
arachnoideales) szívják vissza
− összetétele (ld. Bálint 1986, 357.o.) → nem pusztán ultrafiltrátum
• Na+-koncentrációja közel azonos a vérplazmáéval (minimálisan alacsonyabb)
• Cl- kicsit magasabb
• bikarbonát közel azonos (minimálisan alacsonyabb)
• K+-tartalma a plazmáénál alacsonyabb (interstitialis K+-szint 4 meq/l fölé emelkedése aktiválná a
neuronokat → kaotikus zavarok)
• Ca++ alacsonyabb
• Mg++ magasabb
• klorid kicsit magasabb
• pCO2 magasabb → pH alacsonyabb
• glc alacsonyabb (plazma glc 50-70 %-a)
• koleszterin és fehérje minimális
• húgysav alacsonyabb
• aminosav alacsonyabb
× plazmaszint 5-25 %-a, aminosavanként is különbözik
× gyerekben kicsit magasabb (http://pediatrics.aappublications.org/content/121/4/e920.full)
− jelentősége:
• felhajtóerőt hoz létre (agy ebben lebeg) → agy súlyát csökkenti
• mechanikai védelem → megvédi az agyszövetet a sérülésektől
• idegsejtek környezetének kémiai stabilitását biztosítja
• agyi nyomás szabályozása → nyomásfokozódás esetén termelése ↓ (agyi ischaemia megelőzése)
− keletkezése:
• nincs diffúziós kapcsolatban a vérplazmával (vér-agy gát választja el tőle)
• diffúziós kapcsolatban van a cerebrospinalis folyadékkal
• nem filtrációval, hanem az aszimmetrikus endothelsejtek szekréciós folyamatainak eredményeképp
keletkezik
Stroke-syndroma:
− kritériumai:
• hirtelen (akutan) fellépő (fokális) neurológiai tünetegyüttes, pl:
× faciális aszimmetria (fél oldali száj „elcsempülés”)
× felső végtag gyengeség / bénulás
× újkeletű beszédzavarok
• 24 óránál tovább fennáll
• vascularis eredetű
− típusai:
• ischaemiás (83%) → vérellátási zavar, „agyinfarktus”
× thromboticus (59 %)
× emboliás (24%)
× haemodinamikai (ritka) → ha az egész agy nem kap vért (pl. klinikai halál esetén)
• haemorrhagiás (17 %) → „agyvérzés”
× intracerebralis vérzés (10%)
× subarachnoidalis vérzés = SAV (7%)
Bélbolyhok keringése:
− cuticulás hengerhámmal borított, ujjszerű kitüremkedések → szabad szemmel ezektől tűnik bársonyosnak a bél
belső felszíne
− vázát a lamina propria képezi (aktin citoszkeletont tartalmaz)
− bélbolyhokban zajló folyamatok:
• felszívódás (abszorpció) → lumenből a bélboholy kapillárisaiba
× vékonybél-hámsejtek (enterocyták) basolateralis (vér és sejt közötti) felszínén Na+/K+ pumpa található:
- felszívás hajtóerejét Na+-gradiens adja
- Na+ és tápanyagok együttes felszívása zajlik (kotranszport), pl.: Na+-glukóz
- Na+ felszíváshoz kapcsolódik a Cl- felszívás is
• vízfelszívódás → ozmotikus grádienst igényel (ezt a Na+ aktív transzportja hozza létre)
• különböző anyagok a villusokból a béllumenbe is diffundálhatnak
− ellenáramlásos kicserélő rendszer (bélbolyhokban (villusokban))
• csúcs felé (boholy hossztengelyével párhuzamosan) futó arteriola → villus csúcsán fenesztrált
kapillárisokra oszlik → vér a kapillárisokban a csúcs felől a basis irányába áramlik (ellentétesen az
arteriolával) → ellenáramlásos kicserélődés (passzív funkció)
• fontos szerepe van a béltraktus transzportműködésében
• lumen (felszívódás (abszorpció)) → abszorbeált anyagok a kapillárisokba diffundálnak
• kapillárisokból az anyagok a koncentrációgrádiensnek megfelelően az arteriolákba diffundálnak → az
anyagok visszajutnak a villus csúcsához → ismét belépnek a kapillárisokba
• kapillárisok vérét 1-2 véna gyűjti össze → mesenterialis vénákba, majd a véna portaeba kerül a vér
• tengelyükben centralis nyirokér: azon anyagok, melyek nem átjárhatók a basalmembrán számára, ezen
keresztül jutnak a keringésbe
− ellenáramlásos kicserélő rendszer jelentősége:
• csökkenti a béllumen és a plazma közötti koncentrációgrádienst
• lelassítja a diffúzibilis anyagok (pl. urea) felszívódását
• megakadályozza a portális vér ozmolaritásának hirtelen emelkedését
• csökkenti a bélboholyból a lumen felé tartó diffúziót (azaz a veszteséget)
• fokozza a vízfelszívódást segítő Na+-grádienst (kapillárisokba jutó Na+ nagy részeaz arterolák útján ismét
visszatér a villusok csúcsához)
• bélbolyhok izomrostjai összehúzódásukkal a bolyhokat tengelyük irányában a törzsük felé húzzák → a bennük
futó vér- és nyirokerek tartalmát a bolyhok bázisa felé pumpálják
• a kis részecskéjű anyagok a vércapillárisok útján szívódnak fel
• a nagyobb molekulák a nagyobb permeabilitású nyirokerek útján jutnak a keringésbe
Máj keringése:
− perctérfogat 20-28 %-át kapja (kb. 1300 ml/min), ebből 6 % az a. hepaticán (300 ml/min)
• nyugalomban a máj véráramlása a legnagyobb az összes szerv közül (2. a vese)
− kettős vérellátás:
• a. hepatica propria (500 ml/min):
× a. hepatica propriából származó vér többé-kevésbé állandó mennyiségű
× vérellátás 1/4e, O2-fogyasztás felét látja el
× a. hepatica propria → aa. interlobulares → aa. circumlobulares → sinusok (vv. intralobulares) → a
májlebenyke közepe felé mennek sugárirányban
× májat párhuzamosan kapcsolja a GI-rendszerrel és a léppel
• v. portae (1000 ml/min) → nyomása normálisan 10 Hgmm
× gyomor-béltraktusból, pancreasból, lépből (v. portaeból származó vér változó mennyiségű)
× májat sorba kapcsolja a GI-rendszerrel és a léppel
× v. portae → vv. interlobulares → vv. circumlobulares → sinusok (vv. intralobulares,
„újrakapillarizálódás”) → a májlebenyke közepe felé mennek sugárirányban
• sinusok (vv. intralobulares):
× az a. hepatica és a v. portae rendszer vére a májsejtek közti sinusokban keveredik
× kapillárisaikban az endothelsejtek kapcsolata nem folyamatos (diszkontinuus) → nagy a
májkapillárisok permeabilitása (legnagyobb a szervezetben)
× a májsejtek a sinusokból veszik fel és oda is ürítik az anyagcseretermékeket
× Disse-tér → sinus endothel és hepatocyták közt (benne lipocyták)
× közben a vér a centrális vénák felé folyik → májlebenyke (lobulus) közepe felé
× vv. centrales vérének elvezetése: vv. sublobulares → vv. hepaticae (nyomása normálisan 5 Hgmm) → v. cava inf. (VCI)
− enterohepatikus keringés (enterohepatikus recirkuláció)
• májban kiválasztott anyagok egy része a bélben visszaszívódik a v. portae rendszerébe, majd a májban újra
felhasználódik
• példák:
× epesavak és epesavas sók
× urobilinogén (UBG)
Lép keringése:
− lép szerepe:
• immunreakciókban való részvétel (pl. lymphocyták differenciálódása)
• elöregedett vagy sérült vörösvérsejtek kivonása a forgalomból
• vérraktár → emberben kevésbé fontos
× paraszimpatikus hatás → vazodilatáció → vér tárolása
× szimpatikus hatás → vazokonstrikció és lépkontrakció → tárolt vér kiürül (Htc 3-4 %-kal
megemelkedik)
Harántcsíkolt izom és bőr keringése.
Anyagcsere:
− oxigénfogyasztás:
• nyugalomban a teljes O2-fogysztás 20%-a
• O2-fogyasztás akár 70-80x-osára is nőhet maximális munkavégzés esetén
− az összes oxigént képes kivonni a vérből munka során → itt lehet a legnagyobb AVDO2 (munkában)
− oxigénhasználási koefficiens: O2 felvétel és a szövethez szállított O2 aránya
• nyugalomban: 0,25-0,3
• működő izomban: 0,8-0,9
− oxigénadósság:
• nagyon nagy izomteljesítménykor az izom több energiát használ fel,mint amennyit kitermel az oxidációs
folyamatok által
• anaerob folyamatok (foszfokeratin bomlás, izomglikogén tejsavvá alakulása) → laktát felszaporodik
• oxigénadósság: felszaporodott laktát eltüntetéséhez, normális oxigénszint helyreállításához, nagy energiájú
foszfátraktárak feltöltéséhez szükséges O2-mennyiség
− humorális szabályozás:
• helyileg keletkezett anyagcseretermékek → erős miogén tónust oldó hatások:
× K+
× purinnukleotidok (AMP, adenozin)
× H+
× CO2
× laktát
• reaktív hyperaemia:
× munkavégzés → anyagcseretermékek termelődése → vazodilatáció → áramlás ↑
× oxigénhiányt követő reperfúzió során az izom vérellátása is nő
× ha közben izommunka is van (munkahyperaemia), akkor sokkal nagyobb és tartósabb
• adrenalin → β2-adrenerg receptor → vazodilatáció → áramlás ↑
− vegetatív idegrendszeri szabályozás:
• szimpatikus adrenerg (α1) → érszűkítő impulzusok (nyugalomban)
• szimpatikus adrenerg (β2) → vazodilatáció
• szimpatikus cholinerg (M-Ach-R) → vazodilatáció
− limbikus rendszer hatása:
• védelmi keringési reakciókban, emocionális eredetű, ájulással járó vérnyomáscsökkenésben, izommunka
előtti készenléti állapotban van szerepe
• ha tudjuk, hogy izommunkát kell végezni, gyorsabb az alkalmazkodás...
• dilatátor beidegzés → nyugalomban nem futnak impulzusok...
• perctérfogat növelése → nervus vagus tonusának csökkentésén át
Bőr vérkeringése:
− beidegzés:
• összes ér: szimpatikus adrenerg (α1)
• közepes nyugalmi tonus
• vazokonstriktor tonus itt a legnagyobb a szervezetben (denervációval 60x-osára emelkedik az átáramlás),
apikális területeken
• részvétel a presszor- és depresszor reflexekben
− verejtékmirigyek: posztganglionáris szimpatikus kolinerg beidegzés (M-AChR) →
verejtékezés ↑
− hőmérséklet hatása:
• receptorok:
× központi idegrendszerben és a bőrben helyezkednek el
× ingerük a hőtermelés fokozódásán vagy a külső hőmérséklet emelkedésén keresztül bekövetkező
vérhőmérséklet növekedés
• hideg → vazokonstrikció → hőtárolás
• meleg (bradykinin mechanizmus) → vazodilatáció (+ perctérfogat növelése és a keringés újraelosztása) →
hőleadás
− fizikai munkavégzés hatása
• presszor reflex: fokozott szimpatikus aktivitás → vasocostrictio (kezdetben)
• munkavégzés miatt testhőmérséklet ↑ → vazodilatáció (bradykinin mechanizmus
miatt)
− idegesség, stressz → szimpatikus aktiváció → vazokonstrikció a bőrben → elsápad...
− depresszor reflex: csökkent szimpatikus aktivitás → vazodilatáció
− axon reflex
Kapilláris bőrreakció:
Tonusos szabályozás:
Nyugalmi tonus:
Bazális tonus:
− miogén eredetű (a membránpotenciál lassan csökken, majd időnként spontán depolarizáció lép fel)
− Bayliss-effektus (miogén teória):
• a bazális (myogen) kontrakciót (bazális tónust) az erek falának feszítése nagyon befolyásolja
• erek izomzata a nagyobb feszítésre fokozott feszüléssel (kontrakcióval) reagál → ellenállás (R) ↑
• falfeszülés ↑ → feszülés-aktivált csatornák ↑ → depolarizáció, ↑[Ca ]i ↑ → vazokonstrikció
2+
• a nyomás tengely felé a görbe konkáv, vagyis az átáramlás a nyomással kevésbé fokozódik, mint az a Hagen-
Poiseuille törvény értelmében várható volna
• eredmény: szerv véráramlása állandó szinten marad
• lassú anyagcseréjű szervekben (bőr, GI-rendszer) szinte kizárólagosan a Bayliss-effektus szabályoz
• megszüntethető: simaizom tonusát oldó szerekkel (pl. papaverin)
− mértéke → ld. előadás
• legnagyobb: coronariák, agyi erek területén →
× ugyanezeken a területeken jelentős az autoreguláció is, mivel a bazális tonus nagy mértékben függ a
feszüléstől (vérnyomástól)
× ezek a területek különösen jól reagálnak értágító kezelésre (gyógyszergyártásban ki is használják)
• átlagos: vázizomban (max. 7x-es)
• kisebb, de jelentős: vesékben, splanchnicus területen
• hiányzik: bőr (apikális területek)
− simaizom-lazítóval (pl. papaverin) kapcsolható ki, denerváció nem elég
− kémiai stimulusok is befolyásolják (pO2↓ , pCO2↑-és megszünteti → vazodilatáció)
− de a paraszimpatikus impulzusok fokozásával nem csökkenthető
Konstriktor tonus:
− az erekhez menő szimpatikus beidegzés eredménye → azokon a területeken fontos, ahol az ereknek jelentős
szimpatikus beidegzésük van, és sok az α 1-adrenerg receptor
− mechanizmus: presszor központ spontán aktivitása felelős érte → szimpatikus idegek valamekkora
frekvenciával folyamatosan tüzelnek → folyamatos vazokonstrikció (α1-adrenerg receptorokon)
− mértéke → ld. előadás
• hiányzik: coronariák, agyi erek esetén (autoregulációnak van fontos szerepe) → coronariáknál pl. β2-
receptor van, így a szimpatikus beidegzés nem konstriktor, hanem dilatátor hatású
• minimális: vese (egyes könyvek szerint itt is hiányzik), splanchnikus terület
• nagy: vázizomban (max. 20x-os)
• legnagyobb: bőrben (denervációval 60x-osára emelkedik az átáramlás), apikális területeken
− denervációval (vagy α1-receptor-blokkolókkal) kikapcsolható → alsó végtagi keringészavarok kezeléseként
szóba jön a szimpatektómia (szimpatikus rostok átmetszése)
− ha megszűnik, akkor már 300-500 ml vér vesztése halálos lehet...
− lényege:
• a vérkeringés alkalmazkodása a külső és belső környezet tényezőinek folyamatos változásához
• kivédik a túlzott vérnyomás-ingadozásokat
− reflexek felépítése: inger → receptor → afferens → reflex-központ → efferens → válasz
• receptorok (baro- és kemoreceptorok) → érzékelik a külső és belső környezet változásait
• hatásukat központokon keresztül érvényesítik
• szívműködésre, vérnyomásra, légzésre hatnak
• szerepük: külső és belső ingerek által kiváltott
− reflexek csoportosítása válasz alapján:
• depresszor-válasz (depresszor-reflex) →
× közvetíti:
- vazokonstriktor tónus (NA-transzmisszió) csökkenése
- vagustonus (ACh-transzmisszió) fokozódása
× hatások:
- perifériás komponens: vazodilatáció (erek tágulnak) → RR ↓
- centrális komponens: szívfrekvencia ↓, kontrakcióerő ↓
• presszor-válasz (presszor-reflex) →
× közvetíti:
- vazokonstriktor tónus (NA-transzmisszió) fokozódása
- vagustonus (ACh-transzmisszió) csökkentése
× hatások:
- perifériás komponens: vazokonstrikció (erek szűkülnek) → RR ↑
- centrális komponens: szívfrekvencia ↑, kontrakcióerő ↑
• léteznek kevert típusú (nem tisztán presszor vagy depresszor) válaszok is
Központok:
Baroreceptorok:
− nyomásváltozásra érzékenyek
− vérkeringés reflex szabályozásában ezek a legfontosabb receptorok
Elhelyezkedés:
Baroreceptorok működése:
− elemi jelenségek:
• receptormembrán feszülése → membrán ellenállása ↓ → Na + áramlik be a receptorsejtekbe → depolarizáció
(receptorpotenciál)
• receptorpotenciál nagysága az inger erősségével arányos
• ha eléri az ideg ingerküszöbét, akciós potenciált (AP) vált ki
× ez minden v. semmi jellegű, nagysága állandó
× küszöbnyomás: AP 50-60 Hgmm-es artériás nyomásnál jelenik meg
× az egyes rostok érzékenysége különböző
× AP frekvenciája az inger erősségével arányos (maximum: 180-220 Hgmm-nél)
− 8,0-29,3 kPa értékek között szabályoznak
• magas nyomás → vagustonus fokozása, szimpatikus folyamatok gátlása
• alacsony nyomás → vagustonus csökkentése, szimpatikus folyamatok aktivációja
− sinus- és aorta-idegek:
• pufferidegek → működésük kompenzálja a túl hirtelen és túl nagy mértékű RR-változásokat (reflexesen)
× együtt futnak bennük a nyomásérzékeny receptorokból kiinduló depresszor hatású és a kémiai hatásokra
érzékeny presszor-hatást kiváltó rostok
× receptorok ingerlésének hatása:
- pressor neuronok gátlása
- depressor neuronok aktiválása
• ha a 2 sinus- és a 2 aortaideget is átmetsszük → neurogén hypertensio
• magyarázat:
× vérnyomást a pressor-központ alaphelyzetben a normális érték fölé emelné
× pressor-központot a baroreceptorokból érkező ingerek folyamatos gátlás alatt tartják
− alacsony nyomásnál (8,0 kPa alatti értéknél) inkább a kemoreceptorok jönnek ingerületbe és ezekből a központba
jutó impulzusok presszor-választ váltanak ki
Kemoreceptorok:
− álló testhelyzetben:
• véroszlop nyomása miatt az alsó végtag ereiben jelentősen magasabb, a koponyáéban jelentősen
alacsonyabb a nyomás:
vérnyomás (RR) artériás középnyomás (MAP)
koponya 90/50 Hgmm 60-80 Hgmm
szív magassága 120/80 Hgmm 90-100 Hgmm
lábfej 210/170 Hgmm 180-190 Hgmm
• ez változatlan értónus mellett a növekvő nyomás a gyenge-falú lábszár-vénák tágulásához vezetne → összes
vér az alsó végtagi erekbe (főleg a vénákba) áramlana
• alkalmazkodás:
× artériás és vénás oldalon is:
- alsó végtagi artériás tonus növekszik → compliance ↓
- alsó végtagi vénás tonus növekszik → compliance ↓
× baroreceptorokból kiinduló nagyon gyors szimpatikus reflex-mechanizmus →
különöseb fontosak a szívnél magasabban elhelyezkedő receptorok (carotis
sinus)
• az alkalmazkodáshoz valamikor idő kell (különösen, ha károsodik valamelyik
kompenzációs mechanzmus)
− fekvő helyzetből függőleges (pl. álló) helyzetbe kerülve:
• hirtelen változások:
× gravitáció → vér az alsó végtagokba áramlik → szív telődése csökkenni fog
× centrális vénás nyomás (töltőnyomás, CVP) ↓ → EDV ↓ → pulzustérfogat (SV) ↓ → perctérfogat ↓
(akár 20-40 %-kal) → MAP átmeneti csökkenése → hasi szervek, vesék, végtagok véráramlása is ↓
(Lang, Schmidt 617.o.)
× carotis sinusban különösen lecsökken a középnyomás (kb. 90-ről kb. 75 Hgmm-re)
• kompenzáció:
× szívfrekvencia ↑
× alsó végtagi artériás és vénás tonus emelkedik (a fokozódó telődést a mechanoreceptorok érzékelik,
ez indítja be a reflexet) → vazokonstrikció (vénás compliance ↓) → vér nem „ragad bent” a vénákban →
részben kompenzálja a CVP csökkenését
× teljes perifériás ellenállás (TPR) nő (az artériás tonusfokozódás miatt) → ez főleg a diasztolés nyomást
növeli
• végül:
× perctérfogat (CO) normalizálódik (de 20-25 %-kal alacsonyabb, mint fekvő helyzetben) →
- hasi szervek, vesék, végtagok véráramlása is 20-25 %-kal alacsonyabb, mint fekve
- a perctérfogat-csökkenés mértéke függ az egyén edzettségétől, életkorától is...
× artériás középnyomás (MAP) normalizálódik (ált. 10-15 Hgmm-rel magasabb, mint fekve) →
- gravitáció hatása → MAP az alsó végtagokban magasabb, fej magasságában alacsonyabb
- a gravitáció ellen nagyobb nyomásokkal kell pumpálni a vért
− lefekvéskor:
• hirtelen változások:
× alsó testfélben lecsökken az artériás és a vénás nyomás is (nem nehezedik már rá a felette lévő
folyadékoszlop súlya)
× felsőbb testfélbe több vér áramlik → emiatt ott a nyomások (pl. CVP) megemelkednek
× centrális vénás nyomás (töltőnyomás, CVP) ↑ → EDV ↑ → verőtérfogat (SV) → perctérfogat (CO) és
MAP átmeneti emelkedése → hasi szervek, vesék, végtagok véráramlása is ↑
• kompenzáció:
× szívfrekvencia ↓
× alacsonyabban fekvő artériák és vénák tonusa csökken (kitágulnak, compliance ↑) → a vér újra
egyenletesen fog megoszlani a felső és az alsó testfél közt (természetesen az egyes szervek igényeihez is
alaklmazkodva)
× TPR csökken → ez főleg a diasztolés nyomást csökkenti
• végül:
× perctérfogat (CO) normalizálódik (de 20-25 %-kal magasabb, mint álló helyzetben) → hasi szervek,
vesék, végtagok véráramlása is magasabb
× artériás középnyomás (MAP) normalizálódik (ált. 10-15 Hgmm-rel alacsonyabb, mint állva)
Vérkeringés humorális szabályozása.
− humorális keringésszabályozás: az erek állapotának szabályozása mediátorokon keresztül
− vazodilatátorok:
• nitrogén-monoxid (NO)
× endothel-sejtekben termelődik (eNOS és iNOS enzim készíti)
× hatásai:
- vazodilatátor (guanil-cikláz aktivációja → cGMP → gátolja a Ca2+-beáramlást a simaizomsejtekbe)
- antagonizálja az AII, ET-1 és NA hatását
- tct-aggregáció-gátló
- monoocyta-adhézió-gátló → anti-inflammatorikus hatás
- simaizomsejtek proliferációjának gátlása
- szuperoxid anionok eltávolítása → anti-inflammatorikus hatás
- LDL-oxidáció gátlása → atherosclerosis-ellenes hatás
× NO-n keresztül ható egyéb mediátorok és mechanizmuosk
- ACh, bradikinin, SP, inzulin → eNOS aktivációja
- endotoxinok, citokinek (TNF-α) → iNOS aktivációja
• kininek (pl. bradykinin)
× sizsztémásan vazodilatátor (inkább a kapillárisokban) + fokozza a kapilláris-permeabilitást
× pl. bőr, mirigyek
• hisztamin:
× szisztémásan vazodilatátor (H2-receptoron)
× fokozza a kapilláris-permeabilitást (H1-receptoron endothel-kontrakciót okoz)
× kisvérkörben konstriktor (H1-receptoron) → körülményektől is függ
× visceralis simaizmokban kontrakciót okoz
• egyes eikozanoidok (PGI2 (prosztaciklin), PGE)
• adrenalin fiziológiás (kis) dózisa → vazodilatátor (β2-receptor affinitása erősebb)
• dopamin (agyban, vesében)
• izoprenalin (izoproterenol)
• VIP
− vazokonstriktorok:
• endothelin-1 (ET-1)
× endothelsejtek termelik
× legerősebb vazokonstriktor
× jelátvitel: G-protein (Gq) → PLCβ-út (inozitol-foszfolipid-út) → IP3 és DAG a másodlagos messenger →
IP3 Ca2+-csatornákat nyit a GER-en → citoszól Ca2+-szintje megnövekszik → simaizom-kontrakció
× ET-1-en keresztül ható egyéb mediátorok: angiotenzin II, vazopresszin (ADH), citokinek, thrombin,
szabad gyökök, nyíróerők
• angiotenzin II → szisztémás vazokonstriktor, kisvérkörben dilatátor
• vazopresszin (ADH) → kivéve: agy és vese (de coronariákat szűkíti)
• egyes eikozanoidok (PGF, thromboxán (TXA2))
• szerotonin (5-HT) → komplex vascularis hatások
× lokálisan általában vazokonstriktor (5-HT2 receptorokon)
- arteriolákban → fontos a tct-k által indukált vazokonstrikció során
- kisvérkörben
- coronaria-betegség esetén a coronariákban is...
× vazodilatátor is lehet (5-HT1 receptoron) → simaizom-relaxáció, NO-szintézis fokozása, NA-
felszabadulás gátlása)
- szisztémásan adva (Bálint 4. kiadás, 185. oldal)
- egészséges coronariákban
- vesében
• noradrenalin → coronariákban dilatátor
• adrenalin nagy dózisa → vazokonstriktor (α1-receptor több van az ereken), de coronariákban és izmokban
dilatátor (ott kevés az α1-receptor), Ganong szerint májban is
Hormonális szabályozás:
− mellékvesevelő
• szimpatkius idegrendszer → mellékvesevelőben Ach szabadul fel → adrenalintermelés ↑
• adrenalin hatásai a keringésre:
× kis (fiziológiás) adagban vazodilatáció (β2-receptorok, affinitásuk nagyobb) → TPR ↓
× nagy adagban:
- vazokonstrikció (kivéve: koszorúerek, vázizmok erei) → keringés redistribúciója, TPR ↑
- pozitív szívhatások
- vérnyomás (RR) ↑ (vazokonstrikció és pozitív inotróp hatás miatt is)
− renin-angiotenzin-aldoszteron-rendszer (RAAS) → RR ↓
• renin: juxtaglomerularis apparátusban (JGA) termelődik
× vérnyomás-változásra
× szimpatikus hatásra
• renin ↑ → angiotenzin II is ↑:
× vazokonstriktor
× aldoszteron-szekréció ↑ a mellékvese-kéregben → volumen és vérnyomás is ↑
− vazopresszin (antidiuretikus hormon):
• termelését fokozza:
× plazma ozmolalitás (ha emelkedik → ADH-szekréció ↑)
× keringő vértérfogat → vérnyomás-csökkenés vagy hypovolémia esetén csökken az ADH-szekréció
gátlása → felszabadul a gátlás alól
× hányinger
× emocionális stressz
× RAAS-aktiváció (AT-II) is fokozza a termelését
• hatásai:
× vízdiurézis gátlása → ozmoreguláció (↔ aldoszteron a volumenregulációt végzi))
× simaizomkontrakció
- simaizomkontrakció a kis erekben (pl. koszorúerek szűkítése), kivéve: agy, vese
- nagy mennyiségban az összes simaozom kontrakcióját képes kiváltani
× vérnyomás ↑
− ANH = ANP (atriális natriuretikus peptid):
• jobb pitvarból szabadul fel falfeszülés (fokozott vénás beáramlás) hatására
• arteriolás vazodilatátor → vérnyomás ↓
Vérkeringés lokális szabályozása.
Fizikai tényezők:
Autoreguláció:
Autoreguláció mechanizmusai:
Coronariák autoregulációja:
Agy autoregulációja:
− autoregulációs tartomány: 60–160 Hgmm (alsó határa alacsonyabban van, mint a vesénél → keringési sokk
esetén az agy és szív ellátása az elsődleges → azonban sokkvese, illetve sokktüdő alakulhat ki)
• arteriás vérnyomás esés:
× agyi érellenállás csökken
× ez mindaddig biztosítja az állandó áramlást, amig a középnyomás 60 Hgmm alá nem csökken
× utána ez tovább csökken, de már nem tud elegendő vér átáramolni, ezért zavarok lépnek fel
× kritikus záródási nyomás: 33 Hgmm
• arteriás középnyomás emelkedés:
× fokozódik a capillárisok ellenállása → perfúzió nem változik meg 160 Hgmm-es vérnyomásig
× ha ez nem történik meg (ill. 160 Hgmm felett), az intracranialis nyomás megnő és agyoedema alakulhat ki
− szabályozása:
• nem idegi eredetű
• legfontosabb szabályozói: pCO2, pO2, H+, K+,
• az agyi erek autoregulációs képessége csak a fiziológiás CO2 tenzió tartományban működik
• ha ez a normál érték felett van, az autoregulációért felelős mechanizmus nem működik megfelelően
Vesék autoregulációja:
• 80 Hgmm alatt az átáramló vérmennyiség a nyomással arányosan csökkenni kezd (nagyobb vérvesztésnél a
vese vérátáramlása csökkenni kezd)
• 15 Hgmm (kritikus záródási nyomás) alatt a veseék véráramlása megszűnik
− alsó határa magasabban van, mint a szívnél vagy agynál → keringési sokk esetén az agy és szív ellátása az
elsődleges → azonban sokkvese, illetve sokktüdő alakulhat ki
4. Légzés
Légutak. Holtterek. Alveoláris ventiláció. Légterek. Spirometria.
− légzéshez tartozik minden olyan folyamat, amely szerepet játszik a gázcserében
− légzés elemei:
• respiráció (légzési folyamat: belégzés, kilégzés, kilégzés végi szünet) → mellkas tágulása illetve
összehúzódása hozza létre
• ventiláció (gázcsere a tüdőben, külső gázcsere, légcsere) → az alveolus űrtere és a külsö levegő között
• diffúzió → az alveolus űrtere és a tüdőkapillárisok között
• perfúzió (keringés, O2 és CO2 szállítása)
• szöveti (belső) gázcsere (sejtlégzés) → kapillárisok és szövetek között
• légzés szabályozása
− a légzést a mellkas tágulása illetve összehúzódása hozza létre
− légzőrendszer két fő részre osztható:
• vezető légutak (porcos: bronchusok, membrános: bronchiolusok) → vezetik a levegőt
× felső légutak
× alsó légutak (tüdő „vezető zónája”)
• kicserélődési zóna → itt történik a (külső) gázcsere
Légutak funkciói:
Vezető légutak:
− funkcióik:
• felső légutak → belégzett levegő előkészítése
× levegő hőmérsékletének beállítása (nyálkahártyán kiterjedt, nagy felületű kapillárishálózat)
× páratartalom befolyásolása
× táplálék és levegő elválasztása (gégefedő porc)
× hangadás (gége)
× szűrés
- orr szőrei → nagyobb szennyeződések
- orrnyálkahártya → 10 µm felettiek (5-10 µm-nél kisebbek jutnak tovább)
• nyálkahártyában fennmaradt részecskék eltávolítása: tüsszentés
- garat, gége, trachea nyálkahártyája (egyrétegű, többmagsoros kinociliumos hengerhám) → 2-10 µm-
es részecskék
• csillók mozgása a garat felé hajtja a szennyeződéseket → lenyeljük
• nyálkahártyában fennmaradt részecskék eltávolítása: köhögés → köpet
• nyálkahártya hámjában kehelysejtek találhatók → mucintermelés
• alsó légutak (bronchusok, bronchiolusok) → szűrés (filtráció, nyálkahártyán keresztül)
× csillók mozgása felfelé hajtja a szennyeződéseket
× nyálkahártyában fennmaradt részecskék eltávolítása: köhögés → köpet (diagnosztikában fontos, hogy
mélyről jövő köpetet vizsgáljunk...)
× 0,3-2 µ m-nél kisebb részecskék lejutnak az alveolusokba
- a légúti ellenállás leginkább a légutak átmérőjétől függ
• tüdő egyéb funkciói:
× angiotenzin konvertáz enzim (ACE) termelése (tüdőkapillárisok) → angiotenzin I átalakítása
angiotenzin II-vé
× hisztamin termelése
× leukotrienek termelése
× prosztaglandinok inaktiválása
− légúti ellenállás:
• leginkább a légutak átmárőjétől függ
• akkor mérhető, ha a légutakban levegő áramlik
• az. ún. dinamikus paraméterekkel (FEV1, Tiffeneau-index, FIV1) jól jellemezhető
Kicserélődési zóna:
− surfactant-termelés
− prosztaglandin-termelés
− hisztamin-termelés
− kallikrein-termelés
− angiotenzin konvertáló enzim (ACE) termelése (vese mellett)
Holtterek (VD):
− holttér (fiziológiai holttér, kb. 150 ml) → anatómiai holttér (150 ml) + alveoláris holttér (0 ml)
• 2 komponensből tevődik össze:
× anatómiai holttér (kb. 150 ml) →
- a felső légutakban mozgó levegő, nem vesz részt a gázcserében
- meghatározása:
• tiszta O2-t lélegeztetünk be
• utána lassan és egyenletesen lélegezzen ki
• mérjük a kilégzett levegő N2-tartalmát →
× eleinte 0 lesz (holttér)
× amikor megjelenik, megnézzük a légzési térfogatot (mivel ez a levegő N 2-t tartalmaz,
keveredett az előző légzés során tüdőben maradt levegővel, tehát részt vett a gázcserében
× alveoláris (funkcionális) holttér (fiziológiásan ≈ 0 ml) →
- a respirációs levegő azon része, amely lejut ugyan az alveolusokba, de nem kerül a gázcsere során
felhasználásra
- az alveolusok ugyan megtelnek, de nincs gázcsere (pl. ha az alveolusnak nincs keringése, pl.
tüdőembolia esetén)
− fiziológiai holttér meghatározása: CO2-méréssel
• holttérben nem történik gázcsere → benne a CO2-koncentráció azonos lesz a légköri levegőével (tehát
gyakorlatilag 0)
• a gázcserében részt vett alveoláris levegőben a CO2-koncentráció 5,6 térfogat% (a kilézett levegő CO 2-
koncentrációja a holtterek alacsony CO2-tartalma miatt ennél mindig alacsonyabb)
• kilégzett levegő térfogatát és CO2-koncentrációját megmérve aránypár segítségével kiszámolhatjuk a holtteret:
× holttér * 0 + (mért TV - holttér) * 5,6 = mért TV * mért CO2-koncentráció
× ebből: holttér = mért TV - (mért TV * mért CO2-koncentráció) / 5,6
− a légzés során megmozgatott levegő azon része, amely részt vesz a gázcserében
− számítása: alv. vent. térfogat = légzési térfogat – holttér
− fiziológiás körülmények között kb. 350 ml
Statikus paraméterek:
− respirációs volumen (tidal volumen, TV, VT) → nyugodt légvételenként cserélődő levegő (500 ml, legkisebb)
• 2 részből tevődik össze: TV = alveoláris ventilációs térfogat + holttér
× holttér (fiziológiai holttér, VD) → kb. 150 ml
× alveoláris ventilációs térfogat (VA) → kb. 350 ml
- a légzés során megmozgatott levegő azon része, amely részt vesz a gázcserében
- számítása: VA = légzési térfogat – holttér
• légzési perctérfogat: VL= TV * légzési frekvencia = 500 ml * 14-18 /min = 7-9 liter/perc (420-540 l/óra)
× alveoláris ventiláció: VA= 14-18 x (500-150) = 4,2 – 5,6 liter/perc
- csökkenhet: emphysemánál (nő a holttér), narkotikum-
mérgezés (respirációs levegő csökken)
× holttér ventiláció: VL-VA= 1,8 – 2,4 liter/perc
− belégzési rezerv térfogat (inspirációs rezerv volumen, IRV) →
• norm. belégzés utáni erőltetett belégzés során belélegezhető levegő
• kb. 1900-3300 ml (legnagyobb)
− kilégzési rezerv térfogat (expirációs rezerv volumen, ERV) →
• norm. kilégzés utáni erőltetett kilégzés során kilélegezhető levegő
• kb. 800-1200 ml
− maradék levegő (reziduális volumen, RV) →
• max. kilégzés után a tüdőben maradó levegő
• kb. 1000-1200 ml
• nem mérhető hagyományos spirometriával → emiatt nem határozható meg a TLC, FRC sem
• mérése:
× gázdilúciós módszer (ami a vérben nem oldódik, pl. He): FRC = V1 * (C1-C2) / C2
× tiszta oxigén belélegeztetés (kimosott nitrogén alapján kiszámolható)
− tehát a sorrend: TV < ERV < RV < IRV
Dinamikus paraméterek:
− sebességek:
• áramlási csúcssebesség (peak expiratory flow, PEF) → maximális
áramlási sebesség, kb. 80%-nál
× normálisan kb. 10 liter/sec = 600 l/min
• erőltetett kilégzési áramlási sebesség (forced expiratory flow, FEF)
− dinamikus volumenek:
• FEV: erőltetett exspiratios volumen
× max. belégzés után erőltetett gyors, maximalis kilégzés történik
× FEV1: az első sec. alatt kilélegzett levegő mennyisége
(normálisan kb. 80%)
• Tiffeneau-index: FEV1/FVC hányadost jelenti
× FVC (erőltetett vitálkapacitás): az erőltetett légzés során mért VC
× normális esetben ez 70-80 %-nál nagyobb
× csökken: nagyobb áramlási ellenállás (pl. légúti obstrukció) esetén (COPD, asthma bronchiale)
• FIV: erőltetett inspiratios volumen
× az első sec. alatt belélegzett levegő mennyisége a FIV1
× FIV1 csökken: felső légúti (extrathoracalis) obstrukció (gége, trachea)
− idők:
• erőltetett kilégzés hossza (Forced expiratory time, FET)
− maximális akaratlagos légzési paraméterek:
• maximális akaratlagos légzés (max. hyperventillációs kapacitás, maximal voluntary ventilation, MVV):
× maximális frekvenciájú és térfogatú akaratlagos belégzés során mért, 1 percre kivetített légzési térfogat
× mérése: lehető legnagyobb légvételeket végezzük a lehető leggyorsabban 15-20 sec-en keresztül, majd
kivetítjük 1 percre
× normálisan kb. 100-200 liter/perc
• maximális akaratlagos légzési frekvencia (maximal voluntary ventillation frequency, MVV*f)
× maximális akaratlagos belégzés során 1 percre kivetített légzési frekvencia
− spirometria során mindig meg kell adni az alany nemét és életkorát (normál értékek is ezek függvényében
változnak)
− oka: idősebb korban a légzőrendszer rugalmassága és teljesítőképessége csökken
− gyerek növekedése során: vitálkapacitás ↑
− öregedés során:
• vitálkapacitás ↓
• reziduális volumen ↑
• compliance ↓
Légzési zavarok:
Légzési folyamat:
Belégzési folyamat:
Légzési nyomásviszonyok:
Térfogat- és nyomásváltozások:
Valsalva- és Müller-kísérlet:
Valsalva-manőver Müller-kísérlet
zárt glottis esetén történő (blokkolt) zárt glottis esetén történő (blokkolt)
fogalma
erőletetett kilégzés (mély belégzést követően) erőltetett belégzés teljes kilégzést követően
intrapulmonális nyomás: intrapulmonális nyomás:
maximális kilégzési nyomás ↑ maximális (minimális) belégzési nyomás ↓
mellkasi intrapleuralis (intrathoracalis) nyomás ↑ intrapleuralis (intrathoracalis) nyomás ↓
nyomásváltozások (akár 60-100 Hgmm-rel a légköri nyomás fölé) (akár 40-80 Hgmm-rel a légköri nyomás alá )
emiatt az aorta transzmurális nyomása ↓ emiatt az aorta transzmurális nyomása ↑
intrajuguláris (centrális) vénás nyomás ↑
perifériás ellenállás (TPR) ↑
artériás vérnyomás (csak kezdetben) enyhén ↑
vér a nagyvérkörbe nyomódik (nagyvérköri szív és tüdők megtelnek vérrel
pangás), jobb szívfél nem tud telődni (kisvérköri pangás)
keringési
mivel a tüdő nem kap elég vért, a bal szívfél kisvérköri pangás miatt a nagy vérkörből sem
következmények
sem telődik a kisvérkör felől → szív szinte tud tovább áramlani a vér (perctérfogat ↓↓↓)
üresen jár (perctérfogat ↓↓↓)
artériás vérnyomás végül lezuhan → radialis pulzus alig tapinthatóvá válik
szöveti anyagcsere viszont nem áll meg → pCO2 ↑
kompenzáció tachycardia → szapora pulzus
Compliance (tágulékonyság):
− rugalmas ellenállás:
• teljes légzési ellenállás 80-90%-a
• tüdő rugalmas ellenállása (elastance) → mindig befelé irányul (retrakciós tendencia, kollapszustendencia)
→ lehetővé teszi a passzív kilégzést
× alveolusok felületi feszültsége → fő komponens
× elasztikus és kollagén rostok → minor komponens
• mellkasfal rugalmas ellenállása (elasztikus recoil)
× nyugalmi helyzetben és kilégzésben kifelé irányul (expanziós tendencia)
× belégzés végén befelé irányul (retrakciós tendencia)
− légutak ellenállása a beáramló levegővel szemben:
• teljes légzési ellenállás 10-20%-a
• mérése:
× csak akkor mérhető, ha levegő áramlik a tüdőbe vagy onnan kifelé
× száj és az alveolusok közti nyomáskülönbség (Hgmm) és a légáramlás intenzitásának (liter/sec) hányadosa
→ csak akkor mérhető, ha van légáramlás...
× kb. 2 Hgmm/liter/sec
• az ellenállást befolyásoló tényezők:
× leginkább a légutak átmérőjétől függ:
- bronchialis izomtónus → bronchusátmérő meghatározója
• szimpatikus hatás (adrenalin, noradrenalin) tágít → ellenállás ↓ (bronchodilatáció)
• paraszimpatikus idegek (ACh) szűkít → ellenállás ↑ (bronchokonstrikció)
- bronchusok kompressziója → kis tüdőtérfogatok esetén gyakran nyomás alá kerül (extrém magas
áramlási ellenálláshoz vezet)
× nem az alveolusok falának tonusát befolyásolják, hanem a bronchusokét és bronchiolusokét!
× fizikai faktorok:
- füst, por, vegyi anyagok
- hypoxia, hypercapnia
− rugalmatlan szövetek ellenállása → gyakorlatilag elhanyagolható
Elastance komponensei:
− falfeszülés:
• Laplace-törvény: leírja a tágulékony üreges testek (pl. alveolusok) esetében a nyomás és a falfeszülés közötti
összefüggést
• alapképlet: T = P * r / (α*L)
× T: falfeszülés → az az erő, amely középen félbevágott gömb esetén a két félgömböt összetartaná
× P: az üregben lévő nyomás
× R: az üreges szerv sugara
× α: korrekciós (arányossági) tényező
× L: falvastagság
• a képletből levonható következtetések:
× nyomás csökkenése (kilégzés) → falfeszülés csökkenni fog
× sugár csökkenése (kilégzés) → falfeszülés csökkenni fog
× falvastagság növekedése → falfeszülés csökkenni fog
− felületi feszültség → nem azonos a falfeszüléssel
• folyadék-gáz-fázishatáron keletkezik
• a lumen összeesése (kollapszusa) irányában hat
• jelentősége: minél nagyobb a felületi feszültség, az alveolusok annál könnyebben esnek össze (kollabálnak)
• Laplace-törvény átrendezett formája: E (Precoil) = Pkülső-Pbelső = 2*T / r
× E (Precoil) → rugalmas ellenállás (elastance, recoil pressure, összeesési hajlam)
× T → felületi feszültség (fordítottan arányos a surfactant mennyiségével)
× r → alveolus sugara
− alveolusok kollapszusa ellen irányuló mechanizmusok:
• surfactant → felületi feszültség csökkentése
• alveolusok interdependenciája → a szomszédos alveousok tágan tartják egymást
Surfactant:
− felületaktív lipidkomplex:
• dipalmitoil-foszfatidil-kolin (dipalmitoil-lecitin): 90 %
• + proteinek (A, B, C, D): 10 % (szabályozzák a szintézisét és döntő szerepük van a dispersióban)
− II. típusú (granuláris) pneumocyták szintetizálják :
• nyomokban az intrauterin 20. héttől (5. hónapban) jelenik meg
• 30-34. gestatiós hét (7-8. hónap) körül történik meg a kiválasztása az alveolaris
térbe, egyre emelkedő mennyiségben
• terhesség utolsó ötödében válik dominánssá az alveolus lumenében
• koraszülötteknél kevés lehet a surfactant → idiopathiás respiratorikus distress
syndroma (IRDS) = hyalinmembrán-betegség (HMB), perinatalis halálozás
egyik fő oka
− termelődését tonusos vagushatás szabályozza (2 oldali vagotomia → surfactant-
termelés gátlása)
− szerepe:
• csökkenti a felületi feszültséget az alveolusokban → kilégzésben nyitva
tartja az alveolusokat
• elastance (E) ↓→ alveolusok rugalmas ellenállása, azaz az összeesési hajlam ↓
• compliance (C) ↑→ alveolusok tágulékonysága, azaz az expanziós hajlam ↑
• csökkenti az alveolusokba való filtrációt (nehezebben hatol át rajta a folyadék)
× megjegyzendő, hogy ha az alveolusba mégis folyadék kerül, ez csökkenti a surfactant hatását →
összeesés veszélye
− hatásának mértéke az alveolusok sugarától is függ → főleg a kisebb alveoluokban (illetve kisebb tüdővolumenek
esetén) csökkenti a felületi feszültséget, a nagyobbakban kevésbé
• alveolusok sugara a légzéssel is változik → surfactant-réteg vastagsága is változik (mivel a mennyisége 1
légzési ciklus alatt állandó)
• kilégzésben az alveolusok sugara csökken → feszülés csökken → a kisebb alveolusok összeesnének, ha nem
lenne bennük surfactant
• lehetővé teszi, hogy alacsony intrapulmonalis nyomás mellett is az összes alveolus részt vegyen a légzésben
(hiányában az alveolusok összeesnének → koraszülött csecsemőknél respiratios distress syndroma)
• nélkülözhetetlen a funkcionális reziduális kapacitás (FRC) kialakulásához
− surfactant temelését fokozza:
• kortikoszteroidok:
× fokozzák a differenciálódást (32. hét körül emelkedik a szintje)
× minden chronikus stresszhelyzet a méhen belül fokozza a tüdőérést: toxaemia, intrauterin sorvadt,
dohányzó nők
• tiroxin: glükokortikoid receptoron keresztül fokozza
• cAMP
• EGF
• karnitin
• Ambroxol
− surfactant temelését csökkenti:
• hypoxia, acidosis
• inzulin
• androgének
Légzési munka:
− W = Σ (Ptranszulm * Vlégzési)
− komponensei:
• compliance-munka 70-80 %
• légúti ellenállási munka 10-20 %
• szöveti ellenállási munka 0-1 %
− légzési munka átlagos oxigén-igénye:
• nyugalmi légzés során 1 ml O2-fogyasztás/ 1 liter ventiláció
• teljes oxigén-igény 2-3 %-a
− kóros állapotokban a légzés oxigén-igénye 9-15 ml/ 1 liter ventiláció-ra nőhet
Gázcsere a tüdőben és a szövetekben.
− légzés elemei:
• respiráció (légzési folyamat: belégzés, kilégzés, kilégzés végi szünet)
• ventiláció (gázcsere a tüdőben, külső gázcsere, légcsere) → az alveolus űrtere és a külsö levegő között
• diffúzió → az alveolus űrtere és a tüdőkapillárisok között
• perfúzió (keringés, O2 és CO2 szállítása)
• szöveti (belső) gázcsere → kapillárisok és szövetek között
• légzés szabályozása
− diffúzió függ:
• diffúziós membrán felülete → emphysema, tüdő lobectomia esetén csökken
• diffúziós membrán vastagsága → fibrosis, oedema esetén megemelkedik
• koncentráció (parciális nyomás) különbsége
× tüdőkapillárisok elején (gázcsere kezdetekor) jelentős nyomásgrádiens:
- tüdőkapilláris pO2 40 Hgmm körül
- alveoláris pO2 100 Hgmm körül
× a PCO2 nyomásgrádiens lényegesen kisebb: 6 Hgmm körüli a különbség
• gáz anyagi minősége (diffúziós konstans)
Vér-tüdő gát:
− az alveolus űrterében viszonylag állandó a pO2 és a pCO2 → folyamatosan mehet végbe gázcsere
− a belégzett és az alveoláris levegő összetétele (térfogat %):
O2 CO2 N2 H2O
légköri (belégzett ) levegő 21 0,03 78 1
kilégzett levegő 15 3 77 5
alveoláris levegő 13 5,6 75 7
− parciális nyomás:
• az a nyomás, amit az adott gáz akkor fejtene ki, ha egymagában töltené ki a rendelkezésre álló teret
• a gázok vérben mért parciális nyomásáról a vérgázanalízis (Astrup) ad tájékoztatást →
× artériás Astrup: a. radialis (artériás) vagy fülcimpa (arterializált kapilláris) mintákból
× vénás Astrup: vénából
• a paricális nyomások a légköri nyomás és a %-ok ismeretében kiszámolhatók:
× Pparc = Plégnyomás * térfogat %
× pl. O2 a levegőben 760 Hgmm-es légköri nyomás mellett: 760 Hgmmm * 0,21 = 159 Hgmm
− a belégzett, az alveoláris levegő és a vér parciális gáztenziói (Hgmm): meg kell tanulni
• oxigén:
× legnagyobb a belégzett levegőben (hiszen a levegő CO2-tartalma csak 0.03 %)
× 2. az alveoláris levegő (a kapillárison az alveolusba áramló CO2 higítja az oxigént)
× 3. az artériás vér (alveolusénál valamivel kevesebb)
× legkisebb a vénás vérben (szövetek elhasználják)
• szén-dioxid:
× legnagyobb a vénás vérben (az alveolusban valamivel kevesebb)
× legkisebb a belégzett levegőben (hiszen a levegő CO2-tartalma csak 0.03 %)
× kilégzett levegő CO2-tartalma a 2 között van (mivel a holtterek alacsony CO2-tartalmú levegője
felhigítja az alveolusok magas CO2-tartalmú levegőjét))
• nitrogén: belégzett levegőben a legmagasabb
Oxigénleadás:
Szén-dioxid-felvétel:
O2-szállítás mechanizmusai:
- sigmoid görbe
• a Hb O2-hez való affinitását a görbe felszálló részének meredekségével jellemezhetjük
× meredekség ↑ (balra tolódás) → affinitás ↑ → könnyebben köt O2-t, nehezebben adja le az
× meredekség ↓ (jobbra tolódás) → affinitás ↓ → nehezebben köti, könnyebben adja le
• P50: az az oxigén-tenzió ahol a szaturáció 50% → értéke affinitástól függően változhat
- a Hb O2-hez való affinitását befolyásolja:
Balra tolódás okai: Jobbra tolódás okai:
PCO2 ↓ PCO2 ↑
H+ ↓, pH ↑ (alkalózis) H+ ↑, pH ↓ (acidózis)
2,3-DPG (2,3-biszfoszfoglicerát) ↓ 2,3-DPG (2,3-biszfoszfoglicerát) ↑
testhőmérséklet ↓ (hypothermia) testhőmérséklet ↑ (hyperthermia)
CO
HbF affinitása > HbA affinitása
CO2-szállítás mechanizmusai:
− vérgázanalízis (Astrup)
• a gázok vérben mért parciális nyomásáról ad tájékoztatást
• fajtái:
× artériás Astrup: a. radialis (artériás) vagy fülcimpa (arterializált kapilláris) mintákból
× vénás Astrup: vénából
− normál értékek (artériás minta esetén):
• PaO2 65-100 Hgmm
• PaCO2 35-45 Hgmm
• SaO2 (szaturáció) 95-100 %
• pH 7,35-7,45
• BE -3 - +3 mmol / L
• BB 40-50 mmol / L
• std. HCO3 20-26 mmol / L
− mérés alapelve:
• levegőtől zárva vért veszünk (speciális Astrup-szerelékkel)
• a kémiai kötésben lévő vérgázokat K3[Fe(CN)6] segítségével felszabadítjuk
• CO2 meghatározása: NaOH-os elnyeletéssel
• O2 meghatározása: Na-ditionitos elnyeletéssel
• maradék frakció: N2
Légzés kémiai szabályozása. Acidózis, alkalózis.
− légzés alapvető feladata: megfelelő oxigén, széndioxid és hidrogén-ion koncentráció fenntartása
− légzésszabályozás fő folyamatai:
• idegi
× automatikus (híd, nyúltvelő)
× akaratlagos (cortex) → csak szabályozó szerep
• kémiai → vérgázok szintje
× centrális kemoreceptorok (főleg hypercapniára érzékenyek)
× perifériás kemoreceptorok (főleg artériás hypoxiára érzékenyek)
Kemoreceptorok:
− kemoreceptorok elhelyezkedése:
• centrális (agytörzs kemoreceptor zónája) → fő szabályozó
× normál körülmények között is fontosak a belégző aktivitás fenntartásában
• perifériás (glomus caroticum, glomus aorticum, sinus venosus) → jelentőségük:
× centrális receptorok működési zavara esetén átveszik a légzés szabályozását
× keringés szabályozása (kemoreflex)
× hypoxia esetén
− kemoreceptorok ingerei:
• artériás pCO2 növekedése (hypercapnia, akár csak 1-2 Hgmm-rel) → légzőközpont legérzékenyebb ingere
(agytörzsi, centrális kemoreceptorok)
• vér H+ növekedése (pH csökkenése) → agytörzsi kemoreceptorok érzékelik
• artériás pO2 csökkenése (hypoxia) → másodlagos inger (perifériás kemoreceptorok)
× vér O2-koncentrációja közvetlenül nem hat a légzőközpontra (oxigén lényegtelen a légzőközpont
közvetlen szabályozásában)
× csak alacsonyabb O2-koncentráció (PaO2 < 60 Hgmm) alatt érvényesül
• hyperkalaemia → felelős lehet a légzés fokozódásáért izommunkában
Centrális kemoreceptorok:
Perifériás kemoreceptorok:
− vérellátásuk a tömegükhöz képest óriási (a szervezetben a legnagyobb) → fajlagos (100 g szövetre jutó)
véráramlásuk az egész szervezetben a legmagasabb (2000-3000 ml/100g/min)
− elhelyezkedés:
• glomus aorticum (arcus aortae mentén)
• glomus caroticum (a. carotis communisok (ACC) bifurcatiójában)
• sinus venosus
− felépítésük:
• I-es típusú glomus sejtek (fősejtek, receptor-sejtek) → hypoxia érzékelése
× neuroektodermából származnak
× ezek vannak kapcsolatban a receptor idegének velőtlen axonjaival
× pO2 ↓→ depolarizáció → K+-csatornák záródnak, feszültségfüggő Ca2+-csatornák nyílnak →
intracelluláris Ca2+ ↑ → transzmitter-felszabadulás
× legfontosabb neurotranszmitterei: dopamin, ATP
• II-es típusú glomus sejtek (gliasejtek, sustentacularis sejtek)
− ingereik:
• artériás hypoxia (alacsony PaO2) → akkor válaszol, amikor PaO2 < 60 Hgmm
• artériás hypercapnia (magas PCO2) → perifériás receptorok esetén másodlagos a szerepe
• H+- és K+-koncentráció (kevésbé)
− afferens: sinus- vagy Hering-ideg (n. glossopharyngeus (IX) ága)
− afferensek a belégzőközpontban (medulla oblongata dorsalis központjában) végződnek
− centrális receptorok működési zavara esetén a perifériás receptorok átveszik a légzés szabályozását
• pl. mély narcosis esetén (mikor a centrális receptorok érzékenysége csökken)
• PaO2-csökkenés → megnövekedett respiráció) → de ekkor CO↓ és H+-koncentráció is csökken → káros
hatások is:
× centrális receptorok ingerületi állapota még jobban ↓
× a hypocapnia agyi vazokonstrikciót okoz → agy oxigénellátása romlik !!!
Haldane-Priestley-kísérlet:
O2 szabályozó szerepe:
pH-szabályozás és zavarai:
pH-szabályozás:
Légzőizmok:
Légzőközpont:
Légzésszabályozó reflexek:
− 4 csoport:
• tüdőből kiinduló
× lassan adaptálódó feszítési receptorok → Hering-Breuer-reflex
× gyorsan adaptálódó receptorok → irritáns receptorok (köhögési reflex)
× juxtakapilláris (J-) receptorok → kémai ingerek érzékelése a tüdőkapillárisokban (pl. hiszatmin,
bradikinin, szerotonin, kapszaicin, prosztaglandinok) → rövid apnoé, tüdőoedema
• protektív (védő) reflexek
• nem tüdőből kiinduló reflexek
• egyéb (kóros) reflexek
− tüsszentés:
• inger: orrnyálkahártya, gége, tracheobronchialis nyálkahártya kémiai vagy mechanikus ingerlése
• afferensek (inger helyétől függően): fila olfactoria (I), n. trigeminus (V), n. glossopharyngeus (IX), n. vagus
(X)
• válasz: levegő gyors kiáramlásához vezet az adott területen
− köhögés:
• receptorok: gége, trachea, bronchusok mechano- és kemoszenzitív érzékelősejtjei
• központ: ncl. tractus solitarii (NTS) ventrális magja
• válasz: mély belégzést követő hirtelen, erős kilégzés
× kezdetben a hangszalagok zártak → intrapleuralis és intrapulmonalis nyomásemelkedés
× majd hangszalagok hirtelen megnyílása → robbanásszerű kilégzés (200-300 km/h)
× eredmény: idegen anyag kisodródik a légutakból (tisztító funkció)
• köpet → köhögés során távozó excretum (mélyebb légutakból származik)
− alveoláris fal károsodása és a tüdő túltelődése ellen védő reflexek
• PI-neuronok aktivációja → reflexes apnoé (amíg a kemoreceptorok ingerülete át nem töri)
− deflációs reflex (Head-Reflex)
• erőltetett kilégzés → gyorsan adaptálódó szenzorok aktivációja → NTS interneuronjainak aktivációja
• válasz: I- és PI-neuronok aktivációja, kilégzési fázis gátlása → kilégzés befejeződik
− depresszor reflex:
• receptorok: aortaív és carotis falában lévő baroreceptorok
• inger: vérnyomás emelkedése
• afferens: n. vagus (X), állatban n. depressor
• átkapcsolás: ncl. tractus solitarii és ncl. ambiguus
• depresszor mező → medialis formatio reticularis caudalis 1/3-ában
• efferens: n. vagus (X) motoros rostjai
• depresszor-válasz →
× bradycardia: szívműködés lassulása (centrális komponens)
× hypotensio: vazokonstriktor tónus csökkenése (perifériás komponmens) → értágulat
× hypopnoe, apnoe: légzés gátlódik
− Bezold-Jarisch-reflex:
• receptorok: kamra falában lévő mechano- és baroreceptorok (kémiai anyagok: veratrin, nikotin
érzékenyebbé teszik a receptorokat: szintén kiválthatják)
• inger: vérnyomás emelkedése
• afferens: n. vagus (X)
• válasz: bradycardia, apnoe
− mechanikus, hő-, és fájdalomingerek:
• receptorok: mozgásszervi receptorok
• válasz: légzés fokozódik
− visceralis ingerek (pl. fájdalom):
• receptorok: visceralis receptorok
• válasz: légzés gátlása
− hőmérséklet (hidegben mélyebb belégzés)
− végtagok passzív mozgatása
• receptorok: mozgásszervi baroreceptorok
• válasz: légzés fokozódik
− bronchoconstrictio (hörgőgörcs)
• n. vagus (X) izgalma felelős érte
• atropinnal kivédhető
− feltételes reflex
• kiépíthető hyperventillációt eredményező feltételes reflex…
Oxigénhiány. Akklimatizáció. Nitrogén narcosis. Keszonbetegség. Oxigénkezelés.
Anaemiás hypoxia:
− normális gázösszetételű artériás vér jut a szövetekhez (PaO2 normális), de továbbáramlása akadályozott →
felhasználás kényszerűségből fokozódik → szöveti és vénás oxigéntenzió csökken → arteriovenosus O2-különbség
(∆AVO2) ↑
− okai:
• lokális (hideg, alsó végtagi érszükület, vénás elzáródás)
• generalizált (keringési sokk, súlyos szívelégtelenség, szívfejlődési rendellenesség)
Hisztotoxikus hypoxia:
− hegyi betegség → akut oxigénhiány következtében létrejövő, komplex, több szervrendszert érintő állapot
• 2000-3000 m felett léphet fel (hegymászók, pilóták):
• mechanizmus: pO2 ↓ → diffúzió hajtóereje (nyomáskülönbség) ↓
• tünetek:
x enyhe eset → fulladás, cyanosis, fejfájás, hányinger → hyperventiláció → respirációs alkalózis (+ a
pCO2 csökkenése miatt agyi vazokonstrikció → agyi oxigénhiány súlyosbodik)
x súlyosabb → tachycardia, tudatzavar (túlzott önbizalom), látászavar, mozgáskoordinációs zavar
• kezelés:
x alacsonyabb helyre vitel (600 m alá)
x oxigén adása
x légköri nyomás növelése (hiperbárikus kamra)
− kórélettani változások 3000 m feletti magasságban (alkalmazkodás nélkül):
• pO2 ↓
x diffúzió ↓ (mivel a koncentrációkülönbség is ↓
x légköri levegőben, alveolusban, artériában, vénában is ↓a pO2
• pulmonalis erek konstrikciója (hypoxia miatt) → a. pulmonalis nyomás ↑ → jobb kamra hypertrophia
• szisztémás vazodilatáció → szisztémás vérnyomás ↓ → keringési elégtelenség léphet fel
• súlyos esetekben több szervi elégtelenség alakulhat ki (a hypoxia és a hypotensio miatt)
Krónikus oxigénhiány:
− alkalmazkodás a krónikus oxigénhiányhoz → akklimatizáció
• a fokozatosan csökkenő O2-tenzióhoz a szervezet bizonyos határok között alkalmazkodni képes
• nem jelentkeznek az akut oxigénhiány tünetei
− még 5500 m magasságban is élnek emberek
− akklimatizáció mechanizmusai:
• vvt-szám és Hb ↑ (oka: O2-hiány → vesében EPO-termelés ↑)
x polycythaemia spuria (polyglobulia) → fokozott EPO-termelés miatt
• 2,3-biszfoszfoglicerát (2,3-DPG) ↑ →
x vvt-kben keletkezik a glikolízis intermedierjeiből (1 ATP árán)
x hypoxia esetén szintje emelkedik
x redukált (dezoxi) Hb β-alegységeihez tud kötődni ekvimolárisan (1 tetramer Hb-hez 1 molekula 2,3-DPG)
→ β-alegységeket egymáshoz rögzíti, csökkenti a Hb O2-affinitását → stabilizálja a dezoxi-Hb-t
x Hb-disszociációs görbe jobbra tolódik → könnyebb O2-leadás
• légzés fokozódik (először csak a térfogat, később a légzésszám is)
x → alveoláris ventiláció ↑
x → CO2 kimosódik (hypocapnia) → respirációs alkalózis (ált. kompenzált) →
- Hb-disszociációs görbét balra tolná (de ez nem érvényesül a megnövekedett 2,3-DPG-koncentráció
miatt)
- vese hosszú távon kompenzálja az alkalózist (pH normális, de alacsony a PaCO2 és a bikarbonát-
koncentráció is)
• tüdő ellenállása ↑ (hypoxiás vazokonstrikció) → jobb kamra munkája ↑→ jobb kamra hypertrophia
• tüdő diffúziós kapacitása ↑
• keringés:
x perctérfogat ↑
x kapillárisok megnyílása (hypoxia miatt) → szövetek vér- és O2-ellátása javul
• szöveti anyagcsere:
x glikolízis aktivációja
x mitokondriumok száma ↑
− N2 → inert gáz (szervezet nem használja fel) → a nitrogén-tenzió azonos az alveoláris levegőben, artériásan és
vénásan is (PN2 = 573 Hgmm)
− kizárólag fizikailag oldott formában szállítódik (C = α * P)
• vér N2-koncentrációja a külső nyomástól függ
• nyomás ↑ → vérben oldott N2-mennyiség ↑
− 100 m-rel a víz alatt → vérben oldott N2-mennyiség kb. 10 % → ekkor már a fizikailag oldott O2 rovására
emelkedik → PaO2 ↓ → narcosis
− tünetek:
• kezdetben felfokozott hangulat (N2O → kéjgáz)
• később narkózis
− akkor alakul ki, ha a nyomás csökkentése hirtelen megy végbe (pl. ha a búvár túl gyorsan jön fel)
− nyomás ↓ → vérben oldott N2-mennyiség ↓ → ha hirtelen megy végbe, gázbuborékok keletleznek
− gázbuborékok hatásai:
• légembolia → buborékok elzárják az ereket → testszerte vérellátási zavarok (pl. idegrendszerben)
• beleoldódnak a lipofil struktúrákba (pl. idegrendszer) → további idegrendszeri károsodás
− megelőzés: fokozatos nyomáscsökkentéssel
− kezelés: hyperbárikus kamrában (rekompresszió)
Mesterséges lélegeztetés:
Tiszta O2 belélegeztetése:
Gépi lélegeztetés:
Tápcsatorna funkciói:
− hormonok:
• peptidek különböző variánsai formájában fordulnak elő
• termelő sejtek (APUD-sejtek)
× rendszer nyálkahártyájában elszórtan fordulnak elő
× érzékelik a gyomor-béltartalom összetételét
• szerkezetük alapján csoportosíthatók:
× közösen: gastro-entero-pancreaticus (GEP) peptidek
- gasztrin-CCK-család:
• gasztrin
• kolecisztokinin (CCK) = pankreozimin (PZ)
- glukagonszerű peptidek: szekretin
× hormonelválasztás szabályozása:
- közvetlen helyi kémiai tényezők (pl.: gasztrin esetében a duodenum tartalmának savanyodása, CCK
esetében lipidek, fehérjék megjelenése)
- enterális és kp.-i idegrendszeri tényezők
− parakrin sejtek és parakrin szabályozó molekulák:
• szerotonin (5-HT), hisztamin →
× enterochromaffin-típusú sejtek (ECL-sejtek), hízósejtek termelik
× szerotonin intrinsic afferensen át aktiválja a motoros neuronokat
× hisztamin a gasztrin hatását közvetíti a gyomor fedősejtjeihez
• motilin → duodenum és gyomor antrum kontrakciói fokozódnak
• guanilin → cGMP ↑ → klorid és víz szekréciója fokozódik, nátrium-reabszorpció csökken (hasonló az
uroguanilinhez, amely a vese sódiurézisében fontos)
• szomatosztatin
× D-sejtek szekretálják
× negatív szabályozó szerepű
• eikozanoidok (prosztaglandinok)
− központi idegrendszeri szabályozás:
• kettős szerepe van:
× szomatomotoros beidegzésen keresztül irányítja a tápcsatorna cranialis és caudalis végének mozgásait
× vegetatív idegeken keresztül szabályozza az effektor működéseket
• vagovagalis reflexek: az afferens és efferens rostok is a vagus rostjai
Szájüreg. Nyál, nyálelválasztás. Nyelés.
− szájüreg:
• fogak → rágás (mechanikai emésztés)
• nyelv
• izomzat
• szájpad
• nyálmirigyek
Nyál:
− jellemzői:
• mennyisége: napi 1-1,5 liter
• hipozmotikus folyadék
• pH:
× bő szekréciókor enyhén lúgos
× étkezési szünetben enyhén savas (ha csak kevés nyál termelődik) → pH 6,4-6,9
− termelés:
• 3 pár nagy nyálmirigy (zárójelben a mirigy aránya az 1 napi nyáltermelésben)
× gl. parotis (25 %) → tisztán serosus (hígan folyó, magas amiláztartalmú), inger hatására termelődik
× gl. submandibularis (70 %) → kevert (seromucinózus), állandóan termelődik
× gl. sublingualis (5 %) → mucinosus (magas mucintartalom, kevés amiláz), inger hatására termelődik
• száj nyálkahártyájában található kis nyálmirigyek → mucinosus
× ajak
× buccalis nyálkahártya
× szájpadok
× nyelv
Összetétele:
− anorganikus (szervetlen)
• víz (99,5 %)
• elektrolitok →
× elsődleges nyál izoozmotikus, összetétele azonos a plazmáéval
- keletkezési mechanizmusa: transzcelluláris Cl --szekréciónak van a legfontosabb szerepe
(Na+-pumpa működéséhez kapcsolt, másodlaosan aktív transzport)
× kivezetőcsövekben:
- hipoozmotikussá válik
• kivezetőcsövek víz impermeabilitása
• bazolaterális felszín: Na+/K+-pumpa, Cl--csatorna
• luminális felszín: Na+-csatorna (ENaC), Cl--csatorna (CFTR),
Na+/H+-csere + H+/K+-csere, HCO3-/Cl--csere
- Na ↓, Cl- ↓, K+ ↑, HCO3- ↑ → ha több nyál termelődik, kevésbé érvényesülnek a módosító hatások
+
× Ca++-tartalom →
- savi pH esetén megvédi a fogakat (különben Ca++-t adnának le a nyálba, már enyhén savi pH-n is)
→ savi pH fogszúvasodásra (caries) hajlamosít
- lúgos pH → CO2 eltávozik → Ca++ rakódik le a fogak felszínén → fogkő
• rodanid (tiocianát, CNS-)
× fokozza az immunaktivitást
× bakteriosztatikus (baktériumgátló) hatású
× dohányosok nyálában mennyisége megemelkedik
× kimutatása: ferrinitráttal (narancs színű reakció)
− organikus (szerves)
• mucin → nyálkahártya bevonása, falat (bolus) kialakítása és csúszóssá tétele
× mucinosus és kevert nyálmirigyekből származik (gl. submandibularis, gl. sublingualis, szájnyálkahártya
kis nyálmirigyei)
× mukopoliszacharid és glikoprotein alkotja
× minél szárazabb az étel, annál több mucin termelődik
× 2 típusa van:
- neuraminsav + N-acetil-D-glükózamin
- fukomicin → fukóz + glükózamin + galaktózamin + galaktóz
× kimutatása:
- ecetsavval kicsapható
- majd sósavval főzve bontható
- sósav semlegesítése (Na2CO3) után a cukor-komponensek Fehling-próbával kimutathatók (vörös színű
réz kicsapódik)
• enzimek → főleg a serosus nyálban
× α-amiláz (ptyalin)
- serosus és kevert nyálmirigyekből származik (gl. parotis, gl. sublingualis)
- szénhidrátokat (keményítő, glikogén) bont → 6-7 glükózegységből álló oligoszacharidokra,
esetleg diszacharidokra
- α-1,4-glikozid kötést bont →
• cellulózt nem tudja bontani (β-1,4-glikozid kötések)
• amilopektint sem tudja bontani (α-1,6-glikozid kötések)
- pH-optimuma enyhén lúgos → gyomorban semlegesítődik, de előtte még ott is hat egy kicsit...
- működéséhez Ca++ és Cl- kell
- hatásához viszonylag hosszú idő kell → rágás jelentősége (minél tovább van a falat a szájban, annál
jobban lebomlanak → ha elég ideig rágjuk a kenyeret, édes lesz...)
× lipáz
- zsírokat bont
- gyomorban is hat
• lizozim → bakteriosztatikus hatású protein
× baktériumok sejtfalát bontja
× megakadályozza a fogak közt maradó táplálék erjedését
× nincs antivirális hatása!
• vércsoport-antigének → igazságügyi orvostani jelentőség (személyazonosítás)
• kallikrein (bradikinináz) → α2-globulinból bradikinint hasít le → értágító hatás → mirigyszekréció
• plazmafehérjék (albumin, globulinok (cöruloplazmin, transzferrin, γ-globulinok (pl. IgA))
• EGF (epidermális növekedési faktor) → trófikus hatások a bélrendszerben (nyálkahártya-regeneráció)
• bizonyos hormonok:
× LH → immunológiai módszerrel kimutatva ciklusdiagnosztikára használható
× hCG → terhesség esetén nyálból is kimutatható
Nyál funkciói:
− nedvesítő funkció
• védi a szájüreget a kiszáradástól
• belégzett levegő párásítása
• beszédben is fontos szerep
• szájszárazságot kezelni kell (műnyál)
− oldó - higító hatás →
• ízérző receptorok csak oldott anyagokat képesek érzékelni
• mechanikai, kémiai ingert jelentő anyagok felhigítása → nyálkahártya védelme
− kenőanyag → mucin segítségével
• nyálkahártya bevonása
• lenyelhető falat (bolus) kialakítása és csúszóssá tétele
− emésztés
• keményítőbontás → α-amiláz segítségével
• zsírok bontásának megkezdése → lipáz segítségével
− fogtisztító működés
− antibakteriális hatású (de nem antivirális) → lizozim, IgA
− kiválasztás (exkréció)
• rodanid → dohányosoknál mennyisége megemelkedik
• nehézfémsók
• bizonyos hormonok is megjelenhetnek → pl. hCG
• alkohol → leheletből kimutatható
− hőszabályozás (párologtatás útján) → emberben kevésbé jelentős
Nyál szekréciója:
Nyálelválasztás szabályozása:
− intenzitását az acinussejtek szekréciója szabja meg, melyeket paraszimpatikus és szimpatikus rostok idegeznek be
− szabályozásában csak idegi tényezők szerepelnek
− általában reflexfolyamat eredménye
− bemenő jelek:
• cephalicus fázis (valamilyen tudatosuló információ (pl. táplálék látványa, elképzelése) → agykéreg)
• orális fázis (száj kemo- és mechanoreceptorai → n. V/3, VII, IX, X)
• gasztrikus fázis (gyomor nyomás és kemoreceptorai → n. X)
− afferens idegek információi a nyúltvelőbe (nuclei salivatorii) jut
− efferensek:
• paraszimpatikus:
× glandula parotis:
- praeganglionáris rostok: ncl. salivatorius inferior → n. IX → n. petrosus minor → ganglion oticum
(itt átkapcsolódnak)
- postganglionáris rostok a n. auriculotemporalison keresztül érik el a parotist
× glandula submandibularis és a glandula sublingualis:
- praeganglionáris rostok: ncl. salivatorius superior → n. VII chorda tympanija → n. lingualis →
ganglion submandibulare (átkapcsolódás)
- postganglionáris rostok érik el a mirigyet
× paraszimpatikus rostok cholinergek → posztganglionárisan M-Ach-receptor
× hatásuk:
- bőséges, híg nyál termelődik
- vazodilatáció is létrejön (chorda tympani ingerlésére a mirigyben bradikinináz keletkezik →
bradychinin → vazodilatáció)
× atropin (M-ACh-receptor-antagonista) → nyálelválasztás ↓
• szimpatikus:
× praeganglionáris rostok: gerincvelő felső Th-szegmentumainak oldalszarvaiból → ganglion cervicale
superius (átkapcsolódás)
× postganglionáris rostok a nyálmirigyekbe futnak → noradrenerg transzmisszió
× hatásuk:
- α2-receptorok: nyálszekréció ↓ (kevés, de sűrű, viszkózus nyál termelődik)
- β2-receptorok: fehérjeszekréció ↑ (amiláz-elválasztás ↑)
− reflexek típusai:
• feltétlen nyálelválasztási reflexek : a szájüreg ízérző és mechanoreceptorainak és az orrüreg
szaglóreceptorainak ingerlésére jönnek létre
• feltételes reflexek bárhonnan kiválthatóak (Pavlov kísérletei)
Felszívódás a szájüregben:
Nyelés:
Anatómia:
− makroszkópos anatómia:
• cardia (gyomorszáj)
• fundus
× curvatura gastrica major (nagy görbület)
× curvatura gastrica minor (kis görbület)
• corpus
• antrum pyloricum (gyomorkapu, pylorus)
− szekréciós régiók:
• corpus → szekréció legnagyobb része (HCl, pepszinogén, intrinsic factor)
• antrum → szekréció szabályozó régiója → mucinosus sejtjei bikarbonátot is elválasztanak
− motorikus régiók → simaizomzat eltérő tulajdonságai és az idegi szabályozás különbségei alapján
• proximális (fundus + corpus felső 1/3-a) → nyelőcső felől érkező táplálék befogadása, tárolása
• disztális (corpus alsó 2/3-a + antrum + pylorus) → őrlés, keverés, továbbítás
Gyomornedv:
x zselatináz
x rennin (chymozin) → csecsemőkben a tej elbontásáért felelős
• gyomorlipáz (nem túl jelentős) → fősejtekben termelődik
• mucin → melléksejtek, nyáktermelő sejtek termelik
• intrinsic factor (IF): B12-vitamin felszívódásához kell → fedősejtek (parietális sejtek) termelik
x HCl fokozza az IF és a B12-vitamin kötődését
x parietális sejtek károsodása → B12-vitamin-hiány
− étkezési szünetben is van a gyomorban 30-50 ml gyomornedv
Gyomornedv-elválasztás szabályozása:
Gyomornedv-elválasztás fázisai:
− cephalicus szakasz
• étel látványa, szaga, elképzelése → agykéreg közreműködésével feltételes reflexként fokozza a
gyomorszekréciót
− orális szakasz
• feltétlen reflex: száj ízérző receptorai → ízérző afferensek → nyúltvelő (formatio reticularis) → n X →
ganglionok a pl. myentericusban és submucosusban → postggl. rostok a fedő- és melléksejtekhez
− gasztrikus szakasz → gyomorszekréció ekkor a legnagyobb
• táplálék kémiai és mechanikai ingerként szabályoz → gyomorszekréció ekkor a legnagyobb
• humorális szabályozás (denervált gyomorban is működik)
× enterális hormonok (gyomor és a bél falában termelődnek) → pl. gasztrin
• egészen addig fennáll, míg a gyomor ki nem ürül
− intestinalis (duodenalis) szakasz
• béltartalom mechanikai és kémiai ingert jelent (pl. húskivonat, pepton váltja ki)
• humorális mediátorok (enterális hormonok) szabadulnak fel (duodenum falában termelődnek) →
vérárammal jutnak el a rendeltetési helyükre
HCl-szekréció szabályozása:
− fokozza:
• hisztamin
× savelválasztás szabályozásának leglényegesebb tényezője (új Fonyó alapján)
× gyomorfundusban az enterokrómaffin-szerű (ECL) sejtjeiben termelődik
× fedősejtek H2-receptorára hat → Gs-út → cAMP ↑ → fokozódik a HCl-szekréció
• gasztrin (pentagasztrin is hatásos)
× közvetett hatás a savszekrécióra → fokozza a gyomor entreokrómaffin sejtjeiben a hisztamin elválasztását
× közvetlenül is fokozza a HCl-szekréciót (fedősejtek CCKB-receptorain) → kevésbé fontos
• acetil-kolin (ACh)
• táplálék:
× mechanikai ingerként → gyomorfal feszülése reflexesen növeli a HCl-szekréciót
- (antrum feszülésre érzékeny mechanoreceptorai)
- hosszú vago-vagális reflexek
- rövid intragasztrikus reflexek
× kémiai ingerként (denervált gyomorban is)
- fokozzák:
• fehérjetartalmú táplálék → közvetlenül serkentik a HCl-termelést
× előemésztett fehérjék → peptonok
× kisebb peptidek
× AS-ak
• húskivonatok
• tej
- kenyér és emésztetlen tojásfehérje nem hat a gyomorszekrécióra
- zsírbevitel → gátolja a gyomor HCl-szekrécióját
× kémiai ingerként →
× táplálék bejutása miatt megemelkedik a gyomornedv pH-ja → további sósav-ürülés
− idegi szabályozás
• n. vagus (X)
× preganglionáris (nikotinos kolinerg) rostok, illetve az enterális idegrendszer neuronjai hatnak a
posztganglionáros neuronokra
× posztganglionáris neuron → 3 féle axon:
- közvetlenül a fedősejteken végződő axonok → transzmitter: acetilkolin (Ach) → fokozza a HCl-
szekréciót
- G-sejteken végződő axonok → ACh és GRP
• GRP (gastrin related peptid, emlős bombezin) → fokozza a gasztrinszekréciót → ez
közvetetten szintén fokozza a HCl-szekréciót
• ACh → gátolja a gasztrintermelést
- PACAP-erg axonok →
• ECL (enterokrómaffin-szerű) sejteken végződnek → hisztamin ↑ → HCl-szekréció ↑
• szimpatikus ingerlés (β2-receptorokon):
× főleg kórélettani jelentősége van
× stressz-reakció során az adrenalin gyomorszekréciót fokozó hatású → gyomorfekély rizikója
megemelkedik („stressz-fekély”)
× stressz-reakció esetén a gyomornyálkahártya csökkent keringése (és ezáltal a gyomorvédelem csökkenése)
szintén fokozza a fekély rizikóját
− gátolja:
• pH ↓-ése → negatív feedback
× ha pH < 3,0 → HCl-szekréció csökken
× ha pH < 1,0 → gasztrinszekréció megszűnik
• zsírtartalmú táplálék
• szomatosztatin (SST) → gasztrin ↓ → HCl-szekréció ↓
• prosztaglandinok (PGE1, PGE2) → összes fenti tényezővel kiváltott savszekréciót csökkentik
• intestinalis fázisban:
× CCK →
- in vivo → serkenti a szomatosztatin termelését (CCK-A-receptoron) → ez viszont gátolja a
savszekréciót (eredendően ez a hatás fog érvényesülni), ld. Fonyó
- in vitro stimulálja a parietális sejteket (CCK-B-receptoron) → HCl-szekréciót növelné (de in vivo az
indirekt hatás általában elnyomja)
- ha az a kérdés, hogy melyik nem szabályozza a gyomorszekréciót, és mind jónak tűnik, akkor a CCK-t
kell jelölni (az hat rá a legkevésbé)
× GIP
× neurotenzin → szekréció és motilitás gátlása
× YY-peptid (PYY) → szekréció és motilitás gátlása
× szekretin → szomatosztatin ↑, gasztrin ↓ (ld. előadás)
Pepszinogénszekréció szabályozása:
Enterális hormonok:
• HCl-szekréció ↓
• vékonybél szekréciója ↑
− motilin →
• termelődés: a teljes GI-traktusban (Mo-sejtek (enterokrómaffin sejtek))
• G-protein-úton hat
• hatásai:
× elősegíti a gyomorsav-szekréciót
× serkenti a gyomorürülést
× migráló miomotoros komplex (MMC) legfontosabb regulátora
Gyomorszekréció vizsgálata:
− technika:
• titrálás
× gyomorszondát vezetünk le, leszívjuk a teljes gyomortartalmat
× ezután 4 x15 perces frakciókba gyűjtjük a gyomornedvet
× lemérjük a frakciók térfogatát
× megtitráljuk savtartalmukat (pl. NaOH-val, fenolvörös jelenlétében (sárgáról lilára változik))
× számításhoz szükséges információk:
- frakciók térfogata
- fogyott NaOH mennyisége
- NaOH töménysége
• 0,1 normálos (n/10 = 0,1n) NaOH → 0,1 mol/l-nek (0,1 mmol/ml) felel meg, mivel a NaOH 1
értékű bázis)
× savtermelés/időegység = Vminta/időegység / Vtitrált frakció * Vfogyott NaOH (ml) * CNaOH (mmol/ml)
× példa: nyugalomban, 1 óra alatt 50 ml gyomornedv képződött és abból 10 ml titrálása során 8 ml 0,1n
NaOH fogyott, akkor
- mivel nem volt savstimuláció, és 1 h időtartamig mértünk, a meghatározott paraméter a BAO
- savtermelés/időegység = Vminta/időegység / Vtitrált frakció * Vfogyott NaOH (ml) * CNaOH (mmol/ml) = 50 ml/h / 10 ml
* 8 ml * 0,1 mmol/ml = 4 mmol/h
• acidoteszt:
× titrálásnál pontatlanabb
× de nem kell gyomorszondát levezetni
× indikátortablettát vesz be, mely a szabad sósavval reagál (vizeletben 1,5 óra múlva mérjük meg)
− mérhető paraméterek:
• összsav → 1 óra alatt szekretált savmennyiség (mmol/h) = gyomornedv térfogata (ml/óra) x titrált
savkoncentráció (mmol/l)
• bazálszekréció (BAO, basal acid output) →
× reggel éhgyomorra, stimuláció nélkül szekretált savmennyiség (kb. 4 mmol/h)
× pH ekkor 1-2 között van
• stimulált savszekréció → Boas-Ewald-féle próbareggeli (1 zsemle + 400 g tea vagy alkoholos ital +
metilénkék) hatására szekretált savmennyiség
• maximális savszekréció (MAO, maximal acid output) → savstimuláló anyag (gasztrin, pentagasztrin)
hatására szekretált savmennyiség (kb. 16-20 mmol/h)
• csúcs savszekréció (PAO, peak acid output) → savstimuláló anyag (gasztrin, pentagasztrin) hatására
szekretált savmennyiségből a legmagasabb kettő 15 perces frakció összege (tehát ez nem 1 órára, hanem csak
30 percre vonatkozik)
− nagyság szerinti sorrent: BAO < PAO < MAO
Gyomornyálkahártya védelme:
Gyomor motorikája:
− myogén ingerületképzés
• simaizomrostok spontán depolarizációja → tonusos összehúzódás
• kiváltó inger: rost nyújtása
− plexus myentericus → ritmusossá teszi a simaizom tónusos összehúzódását
− paraszimpatikus rostok (n. X)
• serkenti a gyomormozgásokat
• növeli az orális részek tónusát
• hormonokkal való interakció:
× gasztrin erősíti a n. X hatását
× szekretin gátolja
× CCK (cholecystochnin) gátolja
× GIP gátolja
− szimpatikus rostok:
• ingerlésük a n. X hatását csökkenti
• afferensei a gyomorból futó fájdalomingereket közvetítik
− reflexes szabályozás:
• enterogasztrikus reflex:
× duodenumban található mechano- és chemoreceptorok → afferens ingerületet
× n. X központba érkeznek (átkapcsolódnak)
× ugyanezen ideg efferensei a gyomorizomzathoz viszik a gátló impulzusokat
• ileogastricus reflex
× feladata: ha tele van a vékonybél, ne zúduljon bele a gyomortartalom...
× inger: ileum feszülése
× válasz: gyomor mozgásait csökkenti
Gyomorürülés:
Gyomorürülés szabályozása:
− serkentő tényezők:
• táplálék mennyisége →
× nyújtja az izomrostokat (feszülés ↑ → inger)
× perisztaltika fokozódik (plexus myentericus vagy a vagovagalis reflex útján)
• gasztrin:
× serkenti az antrum perisztaltikáját
× ellazítja a pylorust (gastro-duodenalis sphinctert)
− gátló tényezők:
• táplálék kémiai hatása → bizonyos anyagok lassan ürülnek a gyomorból
× zsír
× hipertóniás oldatok
× fehérjelebontás termékei
• enterogasztrikus reflex:
× duodenumban található mechano- és chemoreceptorok (fő ingerük: sav és hipertóniás
(hiperozmotikus) oldat) → afferens ingerület
× n. X központba érkeznek (átkapcsolódnak)
× ugyanezen ideg efferensei a gyomorizomzathoz viszik a gátló impulzusokat
• enterogasztron (valószínűleg nem önálló vegyület, hanem több peptid (pl. GIP, CCK, neurotenzin)
kombinációja →
× duodenum nyálkahártyájában termelődik (HCl vagy emulgeált zsír hatására)
× vérárammal visszajut a gyomorba
× gátolja a perisztaltikát
• szekretin
• CCK
• GIP
Hányás (emesis):
Pancreasnedv:
− duodenum-szondával nyerhető
− tulajdonságai:
• kb.1- 1,5 liter
• plazmával izoozmotikus
• 1-2 % szerves anyagot (fehérjét) tartalmaz
• lúgos vegyhatású (pH ≈ 8-8,3) →
× GI-rendszerben itt (és a Brunner-mirigyekben) a legmagasabb a pH
× gyomorból érkező erősen savas kémhatású chymus semlegesítése ( pH=5-8 körül lesz)
− összetétele:
• víz
• ionok:
× Na+ → plazmánál kicsit magasabb koncentráció, nem függ a szekréció
intenzitásától
× bikarbonát (HCO3-) → hiperszekréció esetén a pancreasnedvben ↑, vérben ↓
× Cl- → hiperszekréció esetén a pancreasnedvben ↓, vérben ↑
× K+ → koncentrációja független a szekréció intenzitásától (konstans)
• pancreas enzimek:
× az összes tápanyag emésztéséhez szükséges enzim megtalálható itt
× inger hatására nagy részük kiürül
× élénk fehérjeszintézis → enzimraktár hamar feltöltődik
× pancreas enzimek a duodenumban maguk is lebomlanak AS-ra, majd felszívódnak
Pancreas-enzimek:
− fehérjebontó enzimek:
• endopeptidázok → fehérjelánc belsejében lévő kötéseket bontanak (meghatározott AS-ak mellett)
× tripszin:
- pH-optimuma: 8
- előanyaga: tripszinogén →
• enteropeptidáz (enterokináz) aktiválja
× duodenumban termelődik a bélnyálkahártyában (pancreasban viszont nem!)
× a terminális hexapeptid lehasításával aktivál
• kivezetzőcsövekben a tripszin inhibitor fehérje gátolja az aktiválódását
- képződött tripszin már maga hasítja a többi tripszinogént (autokatalitikus folyamat)
- csak denatrulát fehérjét bont
- olyan peptidkötéseket bont, amiknek karbonil-csoportját bázikus AS-ak (Arg, Lys) alkotják
- végtermékei: polypeptidek és AS-ak
× kimotripszin:
- előanyaga: kimotripszinogén
- aktiválódás: tripszin hatására
- olyan peptidkötéseket bont, amik karbonil-csoportját aromás AS-ak (Tyr, Phe, Trp) alkotják
- natív és denaturált fehérjét egyaránt bont
× elasztáz: Gly, Ala, Ser, Ile mellett hasít
• exopeptidázok → fehérjelánc végén (C- vagy N-terminálison) lévő AS-akat hasogatják le
× karboxipeptidáz:
- előanyag: prokarboxipeptidáz
- cinket tartalmaz
- aktiváló: tripszin vagy enterokináz
- szabad karboxil csoportú AS-at hasít le (karboxipeptidáz A: aromás mellett, B: bázikus mellett)
× aminopeptidáz → szabad aminocsoportú AS-at hasít le
− szénhidrátbontó enzimek:
• α-amiláz:
× pH-optimuma: 6,9
× α-1,4-glikozid kötést bont
× termék: glükóz, maltóz, dextrinek
× rezisztens a tripszinnel szemben
• az ember emésztőcsatornája nem tartalmaz cellulózt bontó enzimet
− lipidbontó enzimek:
• lipáz:
× zsírok észter kötéseit bontja (főleg a glicerin 1-es és 3-as C-atomjával kialakított észter kötéseket)
× végeredmény: 2-monogliceridek, FFA
× aktivált formában szekretálódik
× aktivitását fokozzák: epesavak, AS-ak, Ca2+
× lipideket szintetizálni is tud (nemcsak bontani)
× kolipáz-függő (csak kolipáz jelenlétében tud megfelelően működni)
• profoszfolipáz
• észterázok → koleszterin-észtereket bontanak
− nukleinsav-bontó enzimek:
• ribonukleázok (RN-ázok) → RNS-t bontanak
• dezoxiribonukleázok (DN-ázok) → DNS-t bontanak
Pancreasnedv-elválasztás szabályozása:
Szakaszai:
− cephalicus szakasz:
• látási, szaglási, ízlelési ingerek váltják ki
• enzimszekréciót kolinerg ingerületek (n. vagus (X)) indítják el
− gastricus szakasz:
• jelentősége kicsi
• gyomor tágulására a szekréció fokozódik
• atropinra érzékeny
− intestinalis szakasz:
• vékonybélből kiinduló kémiai ingerek tartják fenn
• szekretin → bikarbonát-szekréció (enzimmentes)
• cholecystokinin (CCK, pancreozymin) → enzim-szekréció
− posztabszortív szakasz:
• éhgyomri állapotban a szekréció csekély
• a szekréciós periódusok egybeesnek az MMC-vel
Szabályozás útjai:
− humorális:
• szekretin:
× termelés: S-sejtek a duodenum és proximális jejunum nyálkahártyában
× előanyaga a proszekretin
× véráram → eljut a hasnyálmirigybe → megindítja a hasnyálmirigy szekrécióját
× hatásai:
- epeutak sejtjei → híg, bikarbontátban (HCO3-ban) gazdag epe elválasztását serkenti
- pancreas kivezetőcsövek → bikarbonátban (HCO3) gazdag (gyakorlatilag enzimmentes) nedv
elválasztása
- inzulintermelés ↑
- gyomor működését gátolja:
• gasztrintermelés ↓ → gyomornedv-elválasztás (savszekréció) is csökken
• pepszinogénszekréció fokozódik
• gyomor mozgásait (perisztaltikát) gátolja
• pylorus tonusa ↑ (összehúzódik) → gyomorürülés ↓ (ld. Fonyó, Lang-Schmidt, német előadás)
- vékonybél vérkeringése ↑
× termelésének szabályozása:
- savanyú vegyhatás (pH < 4,5) a felső vékonybélben → fokozza
- fehérjeemésztés termékei → fokozzák
× következmények:
- a bikarbonát hatására a savas kémhatású gyomornedv semlegesítődik
- kialakul a panzreasenzimek működéséhez optimális pH (=8)
- az optimális, lúgos pH leállítja a további szekretinaktiválódást
• cholecystokinin (CCK, pancreozymin, PZ)
× makro- és mikroheterogenitás (AS-ak száma alapján nevezzük el: CCK 58, 33, 12, 8, 4)
× termelése: vékonybél felső része (duodenum és jejunum I-sejtjei)
- endokrin sejtek
- enterális idegrendszer
× véráram útján jut el az epeutakhoz
× CCK hatásai:
- pancreas:
• pancreas acinusok →
× enzimekben tömény pancreasnedv elválasztása ↑
× ugyanakkor az acinus sejtek granulációja eltűnik (ez csak akkor következik be, ha a
pancreasnedv-elválasztást szekretin folyamatosan biztosítja)
× pancreas hyperplasia (chronicus hatás)
• szekretin hatása ↑ → pancreas bikarbonát-szekréciója ↑ (indirekt módon)
• glükagonszekréció ↑
- epeürülés fokozása:
• epehólyag kontrakciója
• Oddi-sphincter ellazulása (tonusa csökken)
- de az epe termelődését nem fokozza!
- LES (alsó oesophagealis sphincter) tonusa csökken (lazul)
- gyomor:
• hatások a gyomorszekrécióra:
× in vivo → serkenti a szomatosztatin termelését (CCK-A-receptoron) → ez viszont gátolja a
savszekréciót (eredendően ez a hatás fog érvényesülni)
× in vitro stimulálja a parietális sejteket (CCK-B-receptoron) → HCl-szekréciót növelné (de in
vivo az indirekt hatás általában elnyomja)
• pepszinogénszekréció ↑ vagy nem változik → szerepe vitatott (ld. Lang-Schmidt)
• gyomorperisztaltika gátlása
• pylorus tonusa ↑ (összehúzódik) → gyomorürülés gátlása, duodeno-gaztrikus reflux gátlása (ld.
Lang-Schmidt, Guyton, Color atlas of physiology)
- bélperisztaltika fokozása (pl. duodenum, colon)
- neurotranszmitter (disztális vékonybélhez és vastagbélhez futó neuronok, agykéreg)
- központi idegrendszer → táplálékfelvétel gátlása
× termelésének szabályozása:
- fehérjeemésztési termékek a bélben (peptidek, AS-ak) → fokozzák (egy ideig pozitív feedback,
mivel a pancreasenzimek éppen ezek emésztését fokozzák, végül azonban elhagyják a duodenumot)
- szabad zsírsavak a duodenumban (10 C-atom felett) → fokozzák (egy ideig pozitív feedback, mivel
a pancreasenzimek éppen ezek emésztését fokozzák, végül azonban elhagyják a duodenumot)
- monogliceridek → fokozzák
- sósav → fokozzák
- epesavak nem!
− idegi: kisebb szerepet játszik a szabályozásban, mint a humorális szabályozás
• n. vagus (X)
× ingerlés: kevés, enzimekben gazdag nedv ürül
× atropin gátolja
× n. X. átmetszés csökkenti a napi mennyiségét
• n. splanchnicus
× ingerlése gátolja az elválasztást
− tripszin inhibitor fehérje: biztosítja, hogy a pancreas önemésztése ne következzen be a trypsin és az egyéb
enzimek miatt (nem aktiválódhatnak a pancreason belül)
− a tripszinogént csak az enteropeptidáz aktiválja a vékonybélben
− az aktív formában termelődő enzimeknek nincs szubsztrátjuk a pancreason belül
Epeszekréció. Epehólyag.
− epe:
• májban (hepatocyták) termelődik (folyamatosan, de eltérő intenzitással) → secretio
× epesavas sók, koleszterin, foszfolipidek, bilirubin, idegen anygaok
× epe 60 %-a
• epehólyagban raktározódik, koncentrálódik és ürül (szakaszosan) → epeürítés
• epeutak (kivezetőcsövek) hámsejtjei (cholangiocyták) → elekrolit oldatot választanak el (40%)
− az epeszekréció folyamatos, de az epe csak megfelelő ingerek hatására kerülhet a duodenumba
− epe funkciói:
• digesztív /szekréciós (emésztésben (kizárólag az epesavak által)):
× detergensek → zsírokat emulgeálják, vízoldékonnyá teszik (micellát képeznek velük)
- víz-zsír határfelületen elhelyezkedve stabilizálják a bélmozgások révén keletkező finom zsírcsepp
emulziót
- ezáltan erőteljesen megnő a víz-zsír határfelület → pancreas-enzimek (lipáz) jobban kifejthetik
hatásukat
× elősegítik a kolipáz kapcsolódását a micellákhoz
× aktiválják a zsírbontó enzimeket
• nem digesztív / exkréciós: egyes anyagcsere-végtermékek és testidegen anygok eltávolítása
× koleszterin
× bilirubin
Epe tulajdonságai:
Összetétele:
• primer epesavak vagy glicinnel, vagy taurinnal konjugálódva epesavas sókat képeznek
• kimutatás (Pettenkoffer-reakció): nádcukor + H2SO4 → piros gyűrű
− epesavas sók
• epesavak glicinnel vagy taurinnal képzett konjugátumának Na+-sói → glikokolátok, taurokolátok
• máj választja ki őket (naponta 20-30 g-ot) → kizárólag a máj...
× hepatocyták belsejébe Na+-kotranszporterekkel és Na+-tól független transzporterekkel is bekerülhetnek
× ebből 0,6 g újonnan képződött
× a többi az enterohepatikus körforgásból jön (összesen 2-5 g, de az naponta többször recirkulál)
• szerepük:
× lipid emulzifikálás → bizonyos koncentrációjuk szükséges a normális zsírfelszívódáshoz
× lipáz-aktiválás
• epesavas sók 95-98%-a a vékonybélben visszaszívódik
× 95 % aktív transzport (ileum)
× kisebb hányada passzív (jejunum)
• entero-hepatikus keringés útján a májban újra felhasználódik (enterohepaticus-recirkuláció) →
reabszorpciójuk a bélből további epeürüléshez vezet
• egy része az ileumban bomlik, illetve átalakul szekunder epesavvá (dezoxikólsav, litokólsav)
• 5-10 %-uk a széklettel ürül
− epefesték (bilirubin)
• képződése:
× 80-85 % a vvt-kből származó Hb lebomlásából (lépben pl.)
× 5-10 % az erythropoesis mellékterméke (kis mértékű ineffektív erythropoesis)
× haem oxidáz: Hb → biliverdin (zöld) + globin
× reduktáz: biliverdin → bilirubin (sárga)
× bilirubin hidrofób, albuminhoz kötve szállítódik (indirekt, szabad, nem konjugált bilirubin)
• májsejt felveszi (ligandin fehérje)
• konjugáció (UDP-GT) → direkt (konjugált, kötött) bilirubin (bilirubin-glükorind)
• excretio (epeútba)
• epe elfolyása (ductus cysticus et choledochus, Vater-papilla, duodenum)
• az epében kiválasztott konjugált bilirubin nem szívódik fel a vékonybélből
• bélben a bélbaktériumok urobilinogénné (UBG) alakítják
× UBG egy része visszaszívódik
- enterohepaticus körforgás
- vizelettel ürülés
× másik része stercobilinné alakul, a széklettel ürül (széklet színét is ez adja) → stercobilin a bélben
keletkezik, tehát az epében nincs
− fehérjék
− szerves metabolitok
− enzimeket nem tartalmaz !!!
Epeszekréció szabályozása:
Epetermelés szabályozása:
Epeürítés szabályozása:
Sárgaság (icterus):
− definíció:
serum bilirubin normális szintje 3-17 µ mol/l (max. 1 mg/dl)
kóros szintje (hyperbilirubinaemia):
× 2-3 mg/dl (34-51 μmol/l) → subicterus (conjunctiva / sclera sárgasága)
× 51 µ mol/l (3 mg/dl) fölött → sárgaság (icterus): bőr / nyálkahártya és sclera sárga elszíneződése
(szövetekben lerakódó bilirubin következtében)
− több máj- és epeúti betegség tünete → diagnosztizálásukhoz kinduló pontként szolgál.
− osztályozása (ok, valamint a bilirubin típusa (direkt vagy indirekt) alapján):
haemolyticus, prehepatikus → indirekt hyperbilirubinaemia
hepatikus → indirekt vagy direkt (attól függően, hogy az UDPGT előtt vagy után van a gond)
• epeúti elzáródás (obstrukciós, extrahepatikus, poszthepatikus) → direkt hyperbilirubinaemia
Icterus differenciáldiagnózisa:
haemolyticus obstrukciós
hepatikus
(prehepatikus) (poszthepatikus)
indirekt bilirubin van (++) van (+) nincs (-)
direkt bilirubin nincs (-) lehet (+/-) van (++)
SZÉRUM: GOT (ASAT),
normális ↑↑↑ kezdetben normális
GPT (ALAT)
ALP, γ-GT normális normális v. ↑ ↑↑↑
− duodenum:
• emésztést a pancreasnedv és az epe folytatja
× epe:
- enzimeket nem tartalmaz
- az epesavak detergensek → zsírokat emulgeálják, vízoldékonnyá teszik (micellát képeznek velük)
- aktiválják a zsírbontó enzimeket
× pancreasnedv:
- fehérjebontó enzimek: tripszin, kimotripszin, karboxipeptidáz, elasztáz
- szénhidrátbontó enzimek: α-amiláz
- lipidbontó enzimek: lipáz (kolipáz-függő), foszfolipáz
- nukleinsav-bontó enzimek: RN-ázok, DN-ázok
• Brunner-mirigyek:
× mucin → nyálkahártya védelme
× bikarbonát → pH = 8,0-8,9 (GI-rendszerben itt (és a pancreasban) a legmagasabb a pH)
- gyomortartalom semlegesítése
- alkalikus pH kialakítása (enzimek pH-optimuma is alkalikus, csak így tudnak hatni)
− vékonybélnedv
• naponta 8-20 liter bélnedv termelődik
• pH = 7,5-8,0
• elválasztása a táplálékfelvételt követően indul meg
• izotóniás oldat, szerepe a chymus higítása
• szekréció szabályozása:
× VIP (vazoaktív intesztinális peptid):
- gyomor-bélrendszer neuronjaiban termelődik
- fokozza az elektrolit-szekréciót → vízleadás is fokozódik
× ACh fokozza
× szomatosztatin gátolja
− Lieberkühn-krypták hámjában:
• kehelysejtek → mucint termelnek
• enterochromaffin sejtek → szerotonint termelnek
• Paneth-sejtek → enzimeket termelnek
× szénhidrátbontó enzimek →
- α-amiláz
- diszacharidázok (szacharáz, laktáz, maltáz)
× lipidbontó enzimek → lipáz
- kolipáz-függő
- a lipidek csak luminálisan bomlanak
× fehérjebontó enzimek →
- aminopeptidáz → exopeptidázok közé tartozik, pancreasban is van
- dipeptidáz
- prolináz
- prolidáz
- enteropeptidáz
− szénhidrátok és fehérjék emésztése a kefeszegélyen:
• diszacharidázok → szénhidártok emészétse a kefeszegélyen be is fejeződik
× szacharáz (szukráz): szacharóz → α-D-glükóz + β-D-fruktóz
× laktáz: laktóz → β-D-galaktóz + β-D-glükóz
- hiánya okozza a tej-intoleranciát
× maltáz: maltóz → α-D-glükóz + β-D-glükóz
× izomaltáz (α-1,6-glikozidáz)
× α-határdextrináz
• peptidázok → de a fehérjék emészétse majd csak a bélhámsejtben fog befejeződni
× enteropeptidáz
× aminopeptidázok
× dipeptidázok
× karboxipeptidáz nincs a kefeszegélyen!
− emésztőenzimek befejezik a tápanyagok lebontását felszívódó alapegységekre
• aminosavak
• monoszacharidok
• zsírsavak, mono- és diglyceridek keletkeznek
Felszívás:
Bélbolyhok működése:
Vékonybél motorikája:
− spontán perisztaltika:
• belső, körkörös izomrétegben Cajal-féle sejtek vannak → denervált bélen is létrejönnek a bélmozgások
• külső, hosszanti izomrétegében nincs spontán ritmusképzés
− idegi szabályozás → extrinsic kontroll
• n. X. ingerlése
× perisztaltikus hullámok fokozódnak
× szegmentáló mozgások fokozódnak
× tónus fokozódik
• n. splanchnikus:
× ingerlése az előző hatásokkal ellentétes → paralyticus ileus
- perisztaltikus hullámok csökkennek
- szegmentáló mozgások csökkennek
- tónus csökken
× átvágása serkenti a bélmozgásokat
× intestino-intestinalis reflex:
- inger: bélcsatorna egyik szakaszának tágítása
- eredmény: bélcsatorna teljes hosszában
• spontán mozgások megszűnése
• tónus megszűnése
− enterális idegrendszer mediátorai:
• acetilkolin (ACh) → bélmozgásokat fokozza (n. X ingerléséhez hasonlóan)
• P-anyag (substanceP, SP) → bélmozgásokat fokozza (n. X ingerléséhez hasonlóan)
• noradrenalin (NA) → bélmozgásokat gátolja (n. splanchnicus ingerléséhez hasonlóan)
• NO, VIP, ATP → relaxáció
• neurotenzin
− testhőmérséklet, anyagcsere aktivitása is befolyásolja
Immunfunkciók:
− mucosa (gut) associated lymphatic tissue (MALT, GALT) → localis immunitás: az immunreakció az Ag-kötés
helyén zajlik le
− komponensei:
• M-sejtek (membrán-sejtek)
• migráló antigén-prezentáló sejtek (DC, monocyta, macrophag, B-lymphocyta)
• bélfalban lévő nyiroktüszők
• mezenteriális nyirokcsomók
• immunglubulinok (IgA)
• effektor-sejtek (T-sejtek, macrophagok, NK-sejtek, eosinophilek, hízósejtek, granulocyták)
Vastagbél és végbél működése. Széklet.
Vastagbél:
Vastagbél motorikája:
Vastagbél-mozgások szabályozása:
Anuscsatorna:
Motorika:
− felszívás:
• normál körülmények közt nincs jelentősége
• klinikai jelentőség → végbélkúpok
× gyors felszívódás
× máj megkerülése → vv. haemorrhoidales a v. hepaticába ömlenek, nem a v. portae-ba
Széklet (faeces):
Hasmenés (diarrhoea):
− definíció:
• széklet víztartalma (> 75 %), ezzel együtt tömege nõ (>300 g/nap)
• széklet gyakoribbá válik (>3/nap)
− okok és pathomechanizmusok:
• nem gyulladásos (ozmotikus) hasmenés → ozmotikusan aktív anyagok felszaporodása okozza
• szekretoros hasmenés → ionszekréció fokozódása és a NaCl-abszorpció gátlása
• exszudatív (gyulladásos) hasmenés (dysenteria-syndroma) → nyálkahártya gyulladása, kifekélyesedése okozza
• bélmotilitás zavarai → neuromyogen és hormonalis szabályozás zavara
Székrekedés (obstipatio):
− definíció:
• vastagbél tárolási, transzport és kiürítõ képességének a zavara
• inkább tünet, mint betegség
Szénhidrátok emésztése:
Szénhidrátok felszívása:
− lebomlás (energiaszolgáltatás)
− raktározás (glikogénszintézis)
− egyéb átalakulás
Zsírok emésztése:
− nyál lipáz
• zsírokat bont
• gyomorban is hat
− gyomorlipáz → 1 TG-t 3 molekula szabad zsírsavra (FFA) és 1 szabad glicerinre bont
− vékonybél:
• epe (epesavak):
× detergensek → zsírokat emulgeálják, vízoldékonnyá teszik (micellát képeznek velük)
- víz-zsír határfelületen elhelyezkedve stabilizálják a bélmozgások révén keletkező finom zsírcsepp
emulziót
- ezáltan erőteljesen megnő a víz-zsír határfelület → pancreas-enzimek (lipáz) jobban kifejthetik
hatásukat
× elősegítik a kolipáz kapcsolódását a micellákhoz
× aktiválják a zsírbontó enzimeket
× emésztőenzimeket az epe nem tartalmaz
• pancreas
× lipázok → zsírok észter kötéseit bontják
- foszfolipáz C és A (PLC, PLA): főleg a glicerin 1-es és 3-as C-atomjával kialakított észter kötéseket
bontják
- végeredmény: 2-monoglicerid + 2 molekula FFA (szabad zsírsav) → a keletkező zsírsavak és
gliceridek szintén a micellákhoz kötődnek
- aktivált formában szekretálódik
- aktivitását fokozzák:
• kolipáz (pancreas termeli) → szükséges a pancreas lipáz működéséhez
× 1:1 arányú komplexet képez a lipázzal
× az epesavakat leszorítva a zsírcsepp felszínére tapad → lipázt kihorgonyozza az
emulzifikált lipidcsepp felszínéhez
× csak az alkalikus lipázok (pl. pancreas lipáz) működéséhez kell
× hiányában a pancreas lipáz nem tud a micellákhoz kapcsolódni → trigliceridek
emésztése károsodik a vékonybélben
• epesavak
• AS-ak
• Ca2+
- lipideket szintetizálni is tud (nemcsak bontani)
× észterázok → koleszterin-észtereket bontanak
• vékonybélnedvben lévő lipáz
× PLA2: glicerin 2-es C-atomjáról hasít
Zsírok felszívódása:
− felszívás zöme a duodenum alsó és a jejunum felső szakaszán zajlik (az ileum kezdetén a béltartalom csaknem
zsírmentes)
− felszívás a béllumenből a mucosasejtbe:
• epesavak hatására micellák képződnek (monogliceridek, koleszterin, nem észterifikált zsírsavak (NEFA,
FFA), zsíroldékony vitaminok (A, D, E, K))
• micellák a microvillusokat bevonó vízrétegbe tudnak hatolni
• micellák tartalma diffúzióval (koncentráció-gradiens irányában) a mucosasejtbe lép
• a micellák hidrofób részei a kefeszegély felszínét borító savanyú pH-jú rétegbe diffundálnak, ahonnan az
enterocyták belsejébe jutnak
• jejunum közepére a felszívás csaknem teljes
• az epesavas sók aktív transzporttal az ileum alsó szakaszán szívódnak fel
− felszívás:
• rövid és közepes hosszúságú (10, vagy rövidebb szénatom-láncú) zsírsavak:
× nem kerülnek a micellákba (felszívódásukhoz nem szükségesek epesavas sók)
× bélnyálkahártya sejtjeiből közvetlenül a vérbe abszorbeálódnak (utána sem kötődnek
chylomicronhoz, hanem közvetlenül jutnak céljukhoz)
× a 2-monogliceridek kb.70 %-a felszívódik
× a maradék 1-monogliceriddé alakul, ennek csak nagyon kis hányada szívódik fel
• hosszú szénláncú zsírsavak:
× bélnyálkahártya sejtjeiből nem juthatnak közvetlenül a vérbe
× lipoproteinek képződnek belőlük az enterocytákban (bélhámsejtekben):
- a trigliceridek körül protein köpeny alakul ki
- fehérjékhez kötődnek és a SER-be jutnak → triglicerid (TG) és foszfolipid (PL) reszintézis folyik
- innen a Golgi-készülékbe jutnak → lipid-protein komplexekké, chylomikronokká alakulnak →
vizes oldatban is szállíthatók lesznek
× a lipoproteinek (protein burokkal rendelkező trigliceridek) a bélhámsejtből a nyirokkeringésbe jutnak
× a fő nyirokereken át végül a v. portae-ba kerülnek (innen a máj egy részét felveszi, a többi a szervezet
minden részébe eljuthat)
− izom vs. zsírszövet → inzulin-koncentrációtól függ (ha több az inzulin, akkor veszi fel a zsírszövet)
• az izom étkezési szünetben vezsi fel a Ch-t
• a zsírszövet étkezéskor
− szteroid-szintézishez (gonádok, placenta) mindig lesz elég Ch (nem baj, ha lecsökkentjük)
− a felesleges Ch-t csak a máj tudja kiválasztani (epébe)
− fehérjeszükséglet:
• naponta 1g/tskg
• legalább fele teljes értékű (komplett, űllati) fehérje legyen → tartalmazza az összes eszenciális aminosavat
− 95% lebomlik, 5% kiürül
− fehérjék emésztése a bélnyálkahártya sejtjeiben fejeződik be
Fehérjék emésztése:
− gyomor:
• pepszin:
× pepszinogénből keletkezik
- gyomor fősejtjei (zimogén sejtek) termelik (inzulin, acetilkolin, vagus inger hatására)
- HCl (savas pH) hatására alakul aktív pepszinné → fehérjéket bont
- többi pepszinogént már a pepszin is aktiválja → autokatalízis
× endopeptidázok közé tartozik → fehérjelánc belsejében lévő kötéseket bont (meghatározott AS-ak mellett)
× főleg olyan paptidkötéseket bont, melyek –NH-csoportját aromás AS-ak (Phe, Tyr, His) alkotják
× gyomorban a fehérjék polipeptidekig bomlanak le
× HCl segíti a hatását → koagulálja a fehérjéket, így a pepszin jobban tud hatni
× hatásának vizsgálata:
- Mett-féle csövecskék → csak akkor észlelhető fehérjeemésztés, ha pepszin és HCl együtt van jelen
• zselatináz
• chymozin (rennin) → csecsemőkben a tej elbontásáért felelős
− pancreas fehérjebontó enzimei:
• endopeptidázok → fehérjelánc belsejében lévő kötéseket bontanak (meghatározott AS-ak mellett)
× tripszin:
- pH-optimuma: 8
- előanyaga: tripszinogén →
• enteropeptidáz (enterokináz) aktiválja
× duodenumban termelődik a bélnyálkahártyában
× a terminális hexapeptid lehasításával aktivál
• kivezetzőcsövekben a tripszin inhibitor fehérje gátolja az aktiválódását
- képződött tripszin már maga hasítja a többi tripszinogént (autokatalitikus folyamat)
- csak denatrulát fehérjét bont
- olyan peptidkötéseket bont, amiknek karbonil-csoportját bázikus AS-ak (Arg, Lys) alkotják
- végtermékei: polypeptidek és AS-ak
× kimotripszin:
- előanyaga: kimotripszinogén
- aktiválódás: tripszin hatására
- olyan peptidkötéseket bont, amik karbonil-csoportját aromás AS-ak (Tyr, Phe, Trp) alkotják
- natív és denaturált fehérjét egyaránt bont
× elasztáz: Gly, Ala, Ser, Ile mellett hasít
• exopeptidázok → fehérjelánc végén (C- vagy N-terminálison) lévő AS-akat hasogatják le
× karboxipeptidáz:
- cinket tartalmaz
- előanyag: prokarboxipeptidáz
- aktiváló: tripszin vagy enterokináz
- szabad karboxil csoportú AS-at hasít le (karboxipeptidáz A: aromás mellett, B: bázikus mellett)
× aminopeptidáz
- szabad amoinocsoportú AS-at hasít le
− bélnyárkahártya:
• enteropeptidáz
• aminopeptidázok
• dipeptidázok
− mucosasejtek citoplazmája:
• különböző peptidázok → di- és tripeptideket bontanak aminosavakra
Aminosavak felszívódása:
Aminosavak felhasználása:
− víz:
• felszívódó víz legnagyobb része az emésztőnedvekből származik (az ételek többnyire hyperosmotikusak)
• a teljes vékonybélben a víz az ozmotikusan aktív anyagok transzportját követi passzívan (minden mOsm
elektrolitot 3,3 ml víz követ)
• nem felszívódó ozmotikusan aktív anyagok felszaporodása a béllumenben → ozmotikus hasmenés
− Na+-ion:
• bélből a koncentráció-gradiensnek megfelelően diffundál a mucosasejtbe
• majd a Na+/K+-pumpa a vérbe továbbítja
• felső és alsó vékonybélszakaszokon jellemző a felszívás
• középső szakaszon a glükóz és aminosavak felszívódásának kísérője a Na+-ion felszívás
− K+-ion:
• mucosasejtbe az elektromos potenciálkülönbség alapján lép be
• koncentráció-gradiensnek megfelelően jut a vérbe
− Mg++-ion:
• vékonybél felső szakaszán szívódik fel
• fehérjék jelenléte serkenti a felszívódást
• bélnyálkahártya permeabilitása csekély, a szükségletet éppen fedezi
− Ca++-ion:
• bevitt napi mennyiség kb. 1000mg
• vékonybél felső szakaszán (duodenum + proximális jejunum) szívódik fel (aktív transzporttal)
• kis része paracellularis diffúzióval szívódik fel a vékonybélben
• fehérje, enzim, citrát, arginin, D-vitamin, PTH, calcitonin befolyásolják felszívódását
× az enterocytákba való belépést, a kalciumkötő fehérje termelését és a Ca 2+-pumpa működését a kalcitriol
(D3-vitamin) szabályozza
× kalcitriol hiányában: rachitis (angolkór), osteomalacia
− Cl--ion és PO43-:
• Na+-ion-transzport-carrierekkel kerülnek a mucosasejtbe
• az elektromos potenciálkülönbség kihasználásával jutnak a vérbe
− HCO3--ion:
• pancreasnedvvel kerül a bélbe
• mucosasejtbe CO2 formájában lép be, diffusio útján
• ott a szénsavanhidráz (karboanhidráz, CA) hatására H2CO3, majd HCO3--ion és H+-ion keletkezik
• a HCO3--ion karrier útján kerül a vérbe, a H+-ion pedig Na+-ion ellenében a béllumenbe
Maldigestio és malabsorptio:
Szénhidrátforgalom:
− glikogénszintézis- és tárolás
• glikogén:
× vércukoszint állandóságát a máj glikogén-tartalma biztosítja
× ez a szervezet könnyen mozgosítható szénhidrát-tartaléka
• glikogénszintézis (glikogenesis) zajlik:
× glükózból (glükokináz, foszfoglükomutáz, UDP-uridil-transzferáz, glikogén szintáz)
× galaktózból
× citrátkörben lévő organikus savakból…..
• glikogenolízis: glikogénből szabad glukóz lesz (glikogén foszforiláz végzi)
• glikolízis → glükokinázzal kezdődik (alacsony affinitás (magas Km))
− glükoneogenezis → nem szénhidrát természetű anyagok glükózzá vagy glikogénné alakítása
• glukoplasztikus AS-ak
• glicerin (zsírszövetből származhat)
− glukóz direkt oxidációja (pentózfoszfát-út) → jelentősége: NADPH képzése
• NADPH szükséges:
× antioxidáns glutation visszaredukálásához
× 1,25-di-OH-D3-vitamin kialakításához
− anerob fermentáció
Lipidforgalom:
Epe termelése:
− bikarbonát → koncentrációja magasabb a plazmáénál, míg a Cl- alacsonyabb
− foszfatidil-kolin (lecitin)
− koleszterin → felesleges koleszterin ürítésének egyetlen módja (bár a bélben visszaszívódik, de gyógyszeresen
gátolható a felszívódása)
− epesavak
• koleszterinből képződnek
• 2 primer epesav: cholsav és kenodezoxicholsav
• primer epesavak vagy glicinnel, vagy taurinnal konjugálódva epesavas sókat képeznek
− epesavas sók
• epesavak glicinnel vagy taurinnal képzett konjugátumának Na+-sói → glikokolátok, taurokolátok
• szerepük: lipid emulzifikálás, lipáz-aktiválás
− epefesték (bilirubin)
• 80-85 % a vvt-kből származó Hb lebomlásából képződik (lépben pl.)
• hidrofób, albuminhoz kötve szállítódik (indirekt, szabad, nem konjugált bilirubin)
• májsejt felveszi (ligandin fehérje)
• konjugáció (UDP-GT) → direkt (konjugált, kötött) bilirubin (bilirubin-glükorind)
• excretio (epeútba)
• epe elfolyása (ductus cysticus et choledochus, Vater-papilla, duodenum)
• bélben a bélbaktériumok urobilinogénné (UBG) alakítják
− fehérjék
− szerves metabolitok
− enzimeket nem tartalmaz !!!
Raktározó működés:
Nephron:
Vese funkciói:
− 200 µm átmérő
− elhelyezkedés:
• corticalis (kéreg felszínén vagy középső részén) → 85 %
• juxtamedullaris (medullához közel) → 15 %
− glomerulus keringése:
• arteriola afferens → érpólusnál
• glomeruluskapillárisok
• arteriola efferens
− glomerulusmembrán → elválasztja a vért a Bowman-tok űrterétől
• fenesztrált kapilláris endothel → kapillárisok falának endothel sejtjei nem illeszkednek olyan szorosan →
lehetővé teszi, hogy az ionok (és a kisebb (< 65 kDa) fehérjék) is átjussanak
• glomerulus bazálmembránja (GBM): proteoglikánok, glikoproteinek, kollagén → negatív töltés
• Bowman-tok visceralis lemeze (podocyták alkotják → epithelsejtek, melynek nyúlványaik (lábaik) vannak,
köztük 25 nm-es pórusok)
Glomerulus működése:
× effektív filtrációs nyomás (glomerulusban előrehaladva enyhén csökken, de végig pozitív marad):
- glomerulus kezdetén 15-20 Hgmm
- glomerulus végén 5-10 Hgmm
• filtrációs membrán permeabilitása → filtrációs koefficiens (Kf)
× filtrációs koefficiens (Kf): megmutatja a filtráció mértékét a nyomás függvényében
× Kf = k (minőség) * A (filtrációs felület)
× ha Kf ↑ → GFR ↑
− glomerulus filtrációs ráta: GFR = Kf * Peff ~ 120-125 ml/min (normál értékét tudni kell)
• nem túlságosan függ az artériás vérnyomástól (autoreguláció miatt)
• filtrátum mennyisége 80 és 160 Hgmm-es arteriás középnyomásértékek között alig változik
• naponta 140-180 liter filtrátumnak felel meg....
• ebből végül kb 1 ml/min vizelet lesz (kb. napi 1,5 liter)
− filtrációs frakció: FF = GFR / RPFeffektív = 0,2 (normálisan)
• megmutatja, hogy a vesén átáramló plazmamennyiség (RPF) mekora hányada filtrálódik (GFR)
• afferens és efferens arteriolák működésére utal
− filtrált mennyiség (időegység alatt) = GFR * Px
• Px: adott anyag artériás plazmakoncentrációja
• csak a glomerulusban szabadon filtrálódó anyagokra igaz
• nem ad információt az anyag ürülésére vonatkozóan, mivel azt a tubuláris folyamatok még módosíthatják
→ ld. clearance
GFR szabályozása:
− artériás vérnyomás
• autoreguláció → véráramlás (Q) a változó vérnyomás ellenére
többé-kevésbé állandó
• de a MAP ↑-és mindig okoz enyhe RBF és GFR ↑-ést (az
autoregulációs tartományon belül is) → ld. Bálint 1986, 489. o.
• hypertensio → vese vérátáramlása (RBF) ↑ → GFR ↑ →
nyomásdiurézis (vizelet mennyisége is ↑)
− afferens és efferens artéria tágassága:
• afferens artéria dilatációja → GFR ↑
• efferens artéria konstrikciója → GFR ↑
− szimpatikus ingerlés (pl. izommunka, érzelmi stressz) hatásai (α 1-receptorokon) → ld. Bálint
legjobban kontraháló erek hatás
enyhe szimpatikus aktiváció a. renalis RBF és RPF ↓
arteriola efferens GFR változatlan, FF ↑
erős szimpatikus aktiváció a. renalis RBF és RPF ↓
arteriola afferens GFR ↓
− humorális szabályozás:
• angiotenzin II → erélyes vazokonstriktor → RBF és GFR is ↓
• ANH (ANP) → GFR ↑ (afferens arteriolákat tágítja)
• localis mediátorok: NO, prosztaglandinok, kallikrein-kinin-rendszer (bradykinin), endothelin
− tubulo-glomeruláris feedback:
• macula densa sejtjei érzékelik a distális tubulusban lévő vizelet mennyiségét és összetételét (illetve a
macula densa NaCl-koncentrációját ([NaCl]MD))
• NaCl ↑ (vagy volumen ↑) a distalis tubulusban (tehát amikor több filtrátum képződik) →
× arteriola afferens konstrikció → GFR ↓
× renin ↓ → localis angiotenzin II ↓ → a. efferens dilatáció → GFR ↓
• NaCl ↓ (vagy volumen ↓) a distalis tubulusban (tehát amikor kevesebb filtrátum képződik) →
× arteriola afferens dilatáció → GFR ↑
× renin ↑ → localis angiotenzin II ↑ → a. efferens konstrikció → GFR ↑
Exkréció (ürítés):
Clearance (tisztulás):
− fogalma:
• adott anyagból (x) időegység alatt kiürített mennyiség egységnyi plazmakoncentrációra vonatkoztatva
• az a virtuális plazmamennyiság, amely az adott anyagtól teljes egészében megtisztul (ha úgy vesszük, hogy az
anyag továbbra is az eredeti plazmakoncentrációban, csak kisebb térfogatban oszlana meg)
• C = Ux (koncentráció a vizleteben) * V (percdiurézis) / Px (plazmakoncentráció) = exkréció / Px
× Ux: koncentráció a vizleteben
× V: percdiurézis
× Px: plazmakoncentráció
• mértékegység: ml/min
• értéke: 0 és az RPF között lehet
× 0: teljes mennyiség visszaszívódik (semennyi plazma sem tisztul meg tőle)
× RPF: teljes mennyiség szekretálódik (a teljes vesén átáramló plazma megtisztul tőle)
− mérése:
• exogén módszer: kívülről juttatunk be egy a szervezetben normálisan nem jelenlévő anyagot (pl. inulin)
× nagy dózist injektálunk be
× majd infúzióval tartjuk fenn az állandó plazmakoncentrációt (ha nem így teszünk, figyelembe kell venni a megoszlási teret is: C = k
(C-csökkenés sebessége) * V (megoszlási tér))
× vérvétel az injekció beadása előtt és a gyűjtési periódus közepén
• endogén módszer: vérben eleve jelenlévő anyag (pl. kreatinin) clearance-ét számoljuk ki
− meghatározásakor mérjük:
• percdiurézist (V) → ml vizelet / min
• az adott anyag plazmakoncentrációját (Px) /ml
• az adott anyag koncentrációját a vizleteben (Ux) /ml
− nem csak a glomerularis, hanem a tubularis folyamatokra is utal már (viszont csak a GFR-től függ azon
anyagoknál, amelyeknél a szekréció és reabszorpció egyensúlyban van)
− előnye: nem kell az artériás és vénás koncentrációt is ismerni (↔ extrakció)
− bizonyos anyagok jellegzetes módon viselkednek:
• ha Cx = 0 → teljes mennyiség reabszorbeálódik
× glükóz (D-glükóz): Cglükóz = 0 → de hyperglikaemia (vércukorszint > 10 mmol/l) esetén nem 0)
× aminosavak (CAS = 0), pl. L-valin
• ha 0 < Cx < GFR (Cinulin) → reszorpció dominál
× ionok: Na+, Cl-, Ca2+→ több reabszorbeálódik belőlük, mint ureából (kisebb clearance)
× karbamid = urea (Curea = 65-75 ml/min → nephron részben visszaszívja)
• ha Cx = GFR (Cinulin = 120 ml/min) → csak filtráció (szekr. és reabsz. kiegyenlíti egymást vagy nincs) →
GFR mérésére használhatók
× inulin (növényi eredetű fruktóz-polimer) → kívülről kell bevinni (exogén)
× kreatinin → endogén keletkezik
• ha GFR (Cinulin) < Cx < RPF → szekréció dominál
× húgysav
× H+
× bizonyos gyógyszerek (pl. penicillinek)
• ha Cx ≈ RPF → teljes mennyiség szekretálódik (clearance maximális) → RPF mérésére használható
× szigorúan véve ilyen anyag nincs
× de pl. para-amino-hippursav (PAH) → kb. 90 %-a kiürül (alacsony plazmakoncentrációk mellett)
× CPAH = 600-800 ml/min
− frakcionális kiválasztás = Cx/GFR
• ha Cx/GFR < 1 → reabszorpció dominál
• ha Cx/GFR = 1 → csak filtráció
• ha Cx/GFR > 1 → szekréció dominál
− olyan anyagot kell használni, amelyeknél a szekréció és reabszorpció egyensúlyban van (pl. inulin, kreatinin)
→ GFR csak a clearance-től függ
• meghatározzuk az inulin- vagy kreatini clearance-t: C = U * V / P
• GFR = Cinulin = V * Uinulin/Pinulin ~ 120 ml/min (normálisan, tudni kell)
• normál értéke:
× ffi: 125 + 25 ml / min (kb. 120-tól)
× nő: 95 + 25 ml / min (kb. 80-tól)
− GFR (creatinin celearance) gyors becslése (klinikai gyakorlatban alkalmazzák):
• Cockroft-Gault képlet
• MDRD-175 (ma ez az érvényes (már nem az MDRD-186))
• CKD-EPI formula
Extrakció:
− 2 vesén együtt a perctérfogat (5 l) 20-24 %-a (1/4-e, 1/5-e) áramlik át (RBF, renal blood flow) → 1200-1300
ml/min
− RBF-ből kiszámolható a renáls plazma átáramlás: RPF = RBF * (1-Htc) = 600-800 ml/min
− oxigénfogyasztás 6-7 %-a → keringés főleg a filtrációhoz kell, vese táplálásához kevesebb vér is elég lenne
− keringési ellenállás → 2 sorba kapcsolt változó ellenállásű arteriola
Anatómia:
− Fick-elv alapján
− a vesébe (az a. renalison át) bejutott anyagok távozhatnak:
• vizelettel
• v. renalison át
• nyirokkeringéssel → szerepe elhanyagolható
− tehát: RPFa (artériás plazmatérfogat) = RPFv (vénás plazmatérfogat) + RLF (nyirokáramlás) + V (vizelet)
− kiszámítása:
• RPFa = RPFv (+ RLF) + V → a nyirokáramlás elhanyagolásával az anyagmennyiségekre felírható:
• RPFa * Pa = RPFv * Pv + V * U → az arteriás és venás RPF közel azonos, átrendezve és kiemelve:
• RPF = U*V / (Pa - Pv ) → a jobb oldalon a számlálót és nevezőt is osszuk el Pa –val:
• RPF = (U*V/Pa ) / ((Pa - Pv )/Pa ) = C/E
− RPF meghatározásához olyan anyagot kell használni,
melynek teljes mennyisége szekretálódik (E~1)
• ha Ex = 1, akkor RPF = Cx
• para-amino-hippursav (PAH): majdnem teljes mennyiség
(90 %) a vizelettel szekretálódik (E = 0,9)
• PAH-clearance a Cglc-hez hasonlóan koncentrációfüggő
• a fajra jellemző maximális extrakció azonban csak megfelelően alacsony plazma PAH szint mellett érhető
el (PPAH < 0,3 mmol/l = 3-4 mg/dl = 30-40 mg/l)
− meghatározása:
• mérjük:
× percdiurézist (V) → ml vizelet / min
× adott anyag (PAH) plazmakoncentrációját (Px) /ml
× adott anyag (PAH) koncentrációját a vizleteben (Ux) /ml
• RPF = CPAH = V * UPAH/PPAH = 600-800 ml/min (normálisan)
• ez alapján: RBF = RPF / (1-Htc) = 1200-1300 ml/min (normálisan), perctérfogat 22-24 %-a
× példa: a PAH exkréció 100 mg/min, a PPAH 0,2 mg/ml, a Htc 40 %, mekkora az RBF ?
- a megadott PAH exkréció (ml/min) az U*V-nek felel meg
- a Pv ∼ 0 ml/min, mivel a PAH teljes mennyisége szekretálódik
- RPF = CPAH = (U*V)/(Pa-Pv) = 100 mg/min / (0,2 mg/ml - 0 mg/ml) = 500 ml/min
- RBF = RPF / (1-Htc) = 500 / (1-0,4) = 500 / 0,6 = 833 ml/min
− többi anyagról clearance (és extrakciós koefficiens) alapján mondható meg, hogyan viselkedik
• ha Cx = 0 → teljes mennyiség reabszorbeálódik (pl. glükóz (pl. D-glükóz), aminosavak (pl. L-valin))
• ha 0 < Cx < GFR (Cinulin) → reszorpció dominál
× ionok: Na+, Cl-, Ca2+
× karbamid = urea → nagyobb a clearance, mint az ionoké
• ha Cx = GFR (Cinulin = 120 ml/min) → csak filtráció (pl. inulin, kreatinin)
× ha GFR (Cinulin) < Cx < RPF → szekréció dominál (pl. húgysav, H+, bizonyos gyógyszerek (pl.
penicillinek))
• ha Cx ≈ RPF → teljes mennyiség szekretálódik (pl. PAH)
− megmutatja, hogy a vesén átáramló plazmamennyiség (RPF) mekora hányada filtrálódik (GFR)
− FF = GFR / RPF = Cinulin/CPAH = Cinulin/RPF = Cinulin/(Cinulin /E inulin) = E inulin = 0,2 (normálisan)
− afferens és efferens arteriolák működésére utal
− autoreguláció
− szimpatikus idegrendszer
− RAAS (renin-angiotenzin-aldoszteron-rendszer)
− lokális mediátorok
Autoreguláció:
Vegetatív idegrendszer:
− proteolítikus enzim
− termelése: juxtaglomeruláris apparátusban (JGA)
• az afferens arteriola és a distalis tubulus találkozásánál (glomerulus érpólusánál)
• distális tubulus lumenét itt különösen magas epithelsejtek borítják (macula densa sejtek)
• az érfal myoepithel sejtjei (granuláris sejtek) termelik a renint
• macula densa felől érkező ingerületet a mesangiális sejtek közvetítik a myoepithel sejtekhez
• ezen sejtek szekrécióját a közelben végződő noradrenerg szimpatikus neuronok is szabályozzák (β -
receptorokon)
− szerkezete:
• glikoprotein
• inaktív formában termelődik (prerenin, 406 AS)
• szöveti kallikrein (bradikinináz) aktiválja (prerenin →
prorenin (383 AS) → renin (340 AS))
− hatása:
• közvetlen hatása nincsen, az angiotenzin II-n keresztül hat
• májban termelt angiotenzinogéből (α2-globulin)
angiotenzin I-et állít elő
• az AT-I angiotenzin konvertáló enzim (ACE) hatására
angiotenzin II (AT-II)-vé alakul
× lokalizáció:
- főleg tüdőben (de nem csak ott)
- veseerek endothelje is termel kis mennyiségű ACE-t
× AT-II gyorsan bomlik:
- angiotenzináz (aminopeptidáz) angiotenzin III keletkezik (aktivitása az AT-II 40 %-a)
- majd végül inaktív peptidfragmentumok keletkeznek
• aldoszteron termelődésének fő szabályozója a renin-angiotenzin-rendszer
Reninszekréció szabályozása:
− szabályozó tényezők:
• artériás vérnyomás → transzmurális nyomásra érzékeny baroreceptorok (afferens arteriola myoepithel
sejtjeiben a JGA-nál)
× csökkent intravascularis nyomás → renin ↑
× emelkedett intersticiális nyomás → renin ↑
• vér mennyisége és ionkoncentrációi
• distális tubulusban lévő vizelet mennyisége és összetétele → macula densa sejtjei érzékelik
• idegi szabályozás (szimpatikus)
• hormonális feedback-körök
• reflexes szabályozás
− hatások a reninszekrécióra:
Fokozza (renin ↑) Csökkenti (renin ↓)
Artériás vérnyomás:
vérnyomás ↓-ése vérnyomás ↑-ése
Hormonális szabályozás:
gyenge szimpatikus ingerület (NA kis adagja) → erős szimpatikus ingerület (NA nagy adagja) →
β1-receptorok (myoepithelsejtekben) ingerülete vesében vazokonstrikció (α-receptorok)
angiotenzin II (negatív feedback mechanizmus)
aldoszteron (negatív feedback mechanizmus)
Reflexes szabályozás:
cardiovascularis receptorok izgalmának
csökkenése (pl. pitvari falfeszülés csökkenése)
Kísérletek:
Angiotenzin II:
Aldoszteron:
− a mineralokortikoidok közé tartozik:
• mellékvesekéreg zona glomerulosájában termelődik (sejtek endoplazmatikus retikulumában)
• szteroid hormon
− szállítás a vérben fehérjéhez kötve történik:
• albuminhoz → aspecifikus kötődés
• kortikoid-kötő globulinhoz (CBG) → specifikus kötődés
− lipidoldékonyak → passzív transzporttal jutnak be a cytoplazmába, majd a magba
− intracelluláris receptorokon hat
Aldoszteron hatásai:
− NO → vazodilatátor
− eikozanoidok → vegyületfüggő hatások (PGI2, PGE2: dilatátorok, TXA2: konstriktor)
− kallikrein-kinin-rendszer (bradykinin) → vazodilatátor (inkább a kapillárisokban)
− dopamin → vazodliatátor (vesében és az agyban)
− endothelin → vazokonstriktor
− angiotenzin II → vazokonstriktor
− kallikrein:
• enzim
• kininogénből (májban termelődő α2-globulin) kinineket hasít le
• 2 féle kallikrein:
× plazmakallikrein → bradikinint hasít le (aprotininnel gátolható)
× szöveti kallikrein → lizibradikinint hasít le → ebből aminopeptidáz fog bradikinint képezni (Lys
lehasításával)
− kininek (pl. bradykinin) →
• termelés: kallikreinek hasítják le őket előanyagaikból
• hatásaik (hasonlóan a PGE2-höz)
× vazodilatátor hatásúak → RBF ↑, GFR ↑
× befelé rendeződik át az intrarenális keringés (velőben és a juxtaglomerularis kéregállományban nagyobb
mértékű az értágulat)
× Na+-ürítés fokozódik (részben a vazodilatáció miatt, részben a csökkent Na+-reabszorpció miatt (distalis
tubulusban)) → diurézis fokozódik
• hatástalanításuk:
× kinináz I
× kinináz II (azonos az angiotenzin konvertáló enzimmel (ACE))
Vesetubulusok működése.
− veseműködés 2 alapvető folyamata:
• filtráció (Bowman-tok űrterébe) → glomerulusok (érgomolyag)
× filtrátum (primer vizelet) összetétele a plazmáéval azonos (de fehérjében szegény)
× alakos elemeket nem tartalmaz
× mennyisége a GFR-től függ
• szekréció és reabszorpció → tubulusok (kanyarulatos csatornák) és gyűjtőcsatornák
× tubulusok:
- vizelet mennyiségének kialakítása
- vizelet összetételének kialakítása (koncentrálás, higítás)
• ellenáramlásos sokszorozó mechanizmus → Henle-kacs
• ellenáramlásos kicserélő mechanizmus → vasa recta
× gyűjtőcsatornák:
- gyűjtőcsatornasejtek (fősejtek) → volumen- és ozmoreguláció
- közbeékelt sejtek → sav-bázis egyensúly kialakítása
− adott anyag ürítése = filtráció + szekréció – reabszorpció
• ürítés = Ux * V
• filtráció = k * GFR * P
(k: az adott anyagra jellemző állandó (Donnan-faktor))
• tubuláris változások (T) = szekréció – reabszorpció
− tehát: k * GFR * P = Ux * V + T
Vesetubulusok:
• mechanizmus:
× diffúzió
× ioncsatorna
× mobil carrier
• kölcsönhatások:
× tubulusok és az érrendszer között
× különböző tubulusszakaszok között
× egyes transzportálandó anyagok között
− tubulusok (kanyarulatos csatornák) szakaszai → velő- és kéregállományban is
• proximális kanyarulatos csatorna → Bowman-tok folytatása
• Henle-kacs → leszálló és felszálló szegmentumból áll
× vékony leszálló szár
× hajtűkanyar
× vékony felszálló szár
× vastag felszálló szár
• distalis kanyarulatos csatorna
− gyűjtőcsatornákba ömlenek (szigorúan véve ezek már nem tartoznak a nephronhoz)
- apikálisan: H+/kation-csere
Henle-kacs:
− működésének összefoglalása:
• a főleg NaCl-tartalmú izotóniás folyadékból magas urea tartalmú, előbb hypertoniás, majd izo- vagy
hipotoniás oldat lesz
× víz 15 %-a itt szívódik vissza
× Na+ 24 %-a itt szívódik vissza
• itt kezdődik a szabályozott Ca2+-reabszorpció (PTH fokozza)
− leszálló és felszálló szegmentumból áll
× Na+: paracellulárisan
• paracelluláris kationreszorpció
• Ca2+-csatorna →
× összes Ca2+ 20 %-a itt szívódik vissza (fele részben transz-, fele részben paracellulárisan)
× PTH szabályozza → fokozza a reabszorpciót
× itt kezdődik a szabályozott Ca2+-reabszorpció
• ozmolaritás tovább csökken → végül a folyadék izo- vagy hipotoniás lesz
× bazolaterálisan:
- Na+/K+-ATP-áz (Na+/K+-pumpa)
- K+-Cl−-szimporter
- K+-csatorna
× bazolaterálisan:
- Ca2+-pumpa: ATP-áz
- 3Na+/Ca2+-csere
Gyűjtőcsatornák működése:
− csak ADH által szabályozott víz reabszorpció (igény szerint) → aquaporin 2 csatornákon
− Cx = Ux * V / Px
− bizonyos anyagoknál a szekréció és reabszorpció egyensúlyban van (pl. inulin, kreatinin) → GFR csak a
clearance-től függ (pl. GFR = Cin)
− más anyagok clearance-e a tubuláris folyamatoktól függ:
• szekréció dominál → ürített (Ux * V) > filtrált (GFR * Px)
• reabszorpció dominál → ürített (Ux * V) < filtrált (GFR * Px)
− clearance (és extrakciós koefficiens) alapján megmondható, melyik anyag hogyan viselkedik
• ha Cx = 0 → teljes mennyiség reabszorbeálódik (pl. glükóz, aminosavak)
• ha 0 < Cx < GFR (Cinulin) → reszorpció dominál (pl. karbamid = urea)
• ha Cx = GFR (Cinulin = 120 ml/min) → csak filtráció (pl. inulin, kreatinin)
• ha GFR (Cinulin) < Cx < RPF → szekréció dominál (pl. húgysav, bizonyos gyógyszerek (pl. penicillinek))
• ha Cx ≈ RPF → teljes mennyiség szekretálódik (pl. PAH)
− clearance-arány = Cx / Cin
• kvantitatívan megadja a reabszorbeált és a filtrált rész arányát
Tubuluspunctio:
− 3 módon történhet:
• szabad vizeletáramlás mellett
× megmérjük az adott anyag koncentrációját a punkciós folyadékban (F)
× megmérjük az adott anyag koncentrációját a plazmában (P)
× kiszámoljuk a kettő hányadosát (F/P)
× víztranszport mérése → Finulin/Pinulin mérésével
- inulin szekréciója és reabszorpciója egyensúlyban van → ha változik a koncentrációja, akkor az a víz
miatt van...
- ha Finulin/Pinulin = 1 → nincs víztranszport
- ha Finulin/Pinulin > 1 → víz-reabszorpció
- ha Finulin/Pinulin < 1 → víz-szekréció
× F/P-t az inulin F/P hányadosához viszanyítva megkapjuk, hogy az adott anyag mekkora része éri el a
punkció helyét ( = (Fx/Px) / (Fin/Pin))
× mekkora része reabszorbeálódott ( = 1 – ((Fx/Px) / (Fin/Pin)))
• kettő kapillárissal →
× 2 olajcsepp közé meghatározott mennyiségű és minőségű oldatot juttatunk
× a 2 olajcsepp közeledésének mértéke arányos a bevitt anyag reabszorpciójával
• mikroperfúziós módszerrel →
× tubulust proximálisan olajcseppel zárjuk → beáramlás gátlása =csak az a folyadék juthat bele, amit mi
juttatunk be)
× distalisan 2 kapillárist szúrunk be (egymástól meghatározott távolságra)
× proximális kapillárison meghatározott mennyiségű és minőségű oldatot juttatunk be
× disztális kapillárison leszívjuk a folyadékot → megvizsgáljuk az összetétel megváltozását (vagy
megmérjük a potenciálkülönbséget, nyomást...)
Veseelégtelenség:
− higítási próba:
• 1-1,5 liter folyadékot kell inni
• utána mérik a diurézist (vizelet mennyiség) és a vizelet sűrűségét
• ha valamelyik frakció sűrűsége eléri a minimumot (1,003 g/cm3) → jól higít
− koncentrálási próba:
• vízmegvonás után (sóban és fehérjében gazdag ételt kell enni, de nem ihat)
• utána mérik a diurézist (vizelet mennyiség) és a vizelet sűrűségét
• ha valamelyik frakció sűrűsége eléri a maximumot (1,040 g/cm3) → jól koncentrál
Fogalmak:
Ozmotikus diurézis:
− ozmotikusan aktív anyag (pl. glükóz, karbamid, kreatinin) felszaporodása miatt fokozott vízkiválasztás
− okai:
• túlterhelés → az adott anyag túlzott mennyiségben jut be a szervezetbe vagy keletkezik (pl. diabetes
mellitusban sok cukor)
• vesebetegség (kevesebb működő nefron) → bár az adott anyag (karbamid, kreatinin) kezdetben nem több mint
normálisan, a vese nem képes eleget kiválasztani → felhalmozódás
• a diabetes insipidus NEM ozmotikus diurézis!
− következmények:
• tubuláris folydék ozmotikus koncentrációja ↑
• vízvisszaszívás csökken → polyuria
Volumen- és ozmoreguláció. Izoionia.
− alapvető homeosztatikus fogalmak:
• izovolémia → a vízterek térfogata többé-kevésbé állandó
• izoionia → ionkoncentrációk (elsősorban a Na+) mennyiségi állandósága, pozitív és negatív ionok aránya
azonos (ez az izoozmózis előfeltétele)
• izohidria → pH állandósága
• izotónia (izoozmózis) → ozmotikus nyomást biztosító anyagok mennyiségi állandósága
• izotermia → testhőmérséklet állandósága (izoterm élőlényeknél)
Izovolaemia:
Szabályozása:
Izoozmózis:
− izoozmózis (izotonia): az ozmotikus nyomást biztosító anyagok mennyiségi állandósága
• normál plazma ozmolaritás: 0,3 Osm = 300 mOsm (0,9 %-os NaCl-nek (fiziológiás sóoldat) felel meg)
• hyperozmolaritás → ozmotikus koncentráció kórosan magas
• hypozmolaritás → ozmotikus koncentráció kórosan alacsony
− alapja az ionok (NaCl) és a víz arányának szabályozása
• a víztranszport szabályozásán keresztül valósul meg
• magyarázat: a víz transzportja gyors folyamat, az ionoké lassú, így a víz azoktól külön mozgatható
− a só- és vízfelvétel- és leadás egyensúlyának finom szabályozása biztosítja
• vazopresszin (ADH) felelős érte → V2-receptorokon (cAMP-úton át) fokozza az fokozza az aquaporin 2
csatornák luminalis expresszióját (reverzibilis vízpermeabilitást biztosít) a gyűjtőcsatornákban (főleg ott)
és a distalis tubulusokban → ez ez ún. fakultatív vízreabszorpció (ADH hatása kell hozzá)
• volumenregulációval egyensúlyban működik (de az ozmoreguláció általában gyorsabban indul be,
kivéve hipoozmotikus hipovolémia esetén)
− vese koncentráló vagy higító működése alakítja ki
• vizelet sűrűségének mérésével vizsgálható (meghatározás: aerométerrel (urométer))
• 1,012 g/cm3 → isosthenuria
× a vizelet sűrűsége a filtrátummal megegyező (izoozmotikus vizelet (300 mOsm))
× nem történt sem higítás, sem koncentrálás
• < 1,012 g/cm3 → higítás történt (1,003-ig lemehet (30 mOsm-nak felel meg)
• > 1,012 g/cm3 → koncentrálás történt (1,040-ig felmehet (1200-1400 mOsm-nak felel meg))
Izoionia:
− nátriumforgalom (Na+):
• normál plazma Na+-koncentráció: 136-146 mmol/l (teljes mennyisége ionizált és ultrafiltrálható)
• Na+-bevitel: naponta 5-15 g NaCl-t fogyasztunk (3 mg még elegendő)
× vegyes étel sózás nélkül is elég NaCl-t tartalmaz (a tisztán növényi étrend azonban nem + több benne a
K+→ Na+-ürítés még fokozódik is)
× nem megfelelő Na+-bevitel kompenzációja:
- sóterhelés → EC nedvek átmeneti hiperozmolaritása → elindítja az ozmoregulációt
- csökkent sófogyasztás → EC nedvek átmeneti hipozmolaritása → elindítja az ozmoregulációt
- izoozmotikus folyadékterhelés → izoozmotikus hipervolémia → nincs kompenzáló vízfelvétel
• Na+-ürítés: filtrált mennyiség 0,3-1 %-a ürül
× csak reabszorbeálódni tud
- reabszorpció mértéke (és így a Na+-ürítés) azonban szabályozható
- ha a Na+-szekrécióra vonatkozna kérdés, az nincs, ezért nem is változhat
× proximális tubulus →
- filtrált mennyiség 70 %-a reabszorbeálódik (glomerulo-tubuláris egyensúly)
- Cl- és HCO3- kíséri
- Na+/ H+ ioncsere → tubulus egész hosszában (luminális részen)
× disztális tubulus és gyűjtőcsatorna → igény szerinti Na+-reabszorpció
- aldoszteron → Na+-visszatartás
- ANP → Na+-ürítés ↑ (belső velő gyűjtőcsatorna Na+-csatornáját (mely visszaszívna) gátolja)
− káliumforgalom (K+):
• normál plazma K+-koncentráció: 3,8-5,2 mmol/l
× legnagyobb része intracellulárisan található
× plazma K+-szint nem mindig jelzi a K-hiányt (de EKG-n már megjelenhet pl.)
• K+-bevitel: 2,7-3,9 g/nap → teljes bevitt mennyiség felszívódik
× gyümölcsökben (pl. banán) sok K+ van
• K+-ürítés: 2,7-3,9 g/nap → vizelettel
× K+ az egyetlen szervetlen elektrolit, amely a vesében szekretálódik és reabszorbeálódik is
- filtrált mennyiség 94 %-a a proximális tubulusban visszaszívódik
- distalis tubulusok → szabályozott K+-ürítés (Na+ / K+ antiporter)
• ha a Na+ -reabszorpció gátolt, K+ -szekréció sem jöhet létre
• aldoszteron: serkenti az antiportert
• hyperkalaemia → aldoszteron ↑ → kompenzáció
• kompetíció az Na+ / H+-cserével
• a K+-szekréció nem jár együtt H+-reabszorpcióval
× filtrációhoz viszaonyítva 3 % - 150 % ürülhet (de valamennyi mindenképpen ürül (K+-hiányban is))
× inzulin serkenti a sejtek K+ -felvételét
− foszfát (PO43-):
• 2/3-a fehérjéhez és lipidekhez kötődik
• többi filtrálódik
• 85-95 % reabszorbeálódik (75 % a proximális tubulusban)
• parathormon (PTH) szabályozza →
× Na+-foszfát-szimporer gátlása a proximális tubulusban → gátolja a Na+ és a foszfát reabszorpcióját
− kalcium (Ca2+):
• 90 % reabszorbeálódik a tubulusokban (proximálisban 60 %)
• PTH → distalis tubulusban fokozza a reabszorpciót
• foszfát-transzport hat rá (mivel a Ca2+ és PO43- szorzata állandó, mindig ellentétesen változik a foszfáttal)
− magnézium (Mg2+):
• ürítése parallel változik a Ca2+-ürítéssel
• 70 % filtrálódik, 90-95 % reabszorbeálódik
− klorid (Cl-):
• legtöbbször passzívan követi a pozitív ionokat
• Cl- aktív reszorpciója a felszálló vastag Henle-kacsban és a distalis tubulusban (Na+-Cl--kotranszporter
(szimport)) → aldoszteron szabályozza (fokozza)
Renin-angiotenzin-aldoszteron-rendszer (RAAS):
− renin:
• proteolítikus enzim
• termelése: vese juxtaglomeruláris apparátusában (JGA) → az afferens arteriola és a distalis tubulus
találkozásánál (glomerulus érpólusánál)
• reninszekréció szabályozása:
Fokozza (renin ↑) Csökkenti (renin ↓)
Artériás vérnyomás:
vérnyomás ↓-ése vérnyomás ↑-ése
Hormonális szabályozás:
gyenge szimpatikus ingerület (NA kis adagja) → β1- erős szimpatikus ingerület (NA nagy adagja) →
receptorok (myoepithelsejtekben) ingerülete vesében vazokonstrikció (α-receptorok)
angiotenzin II (negatív feedback mechanizmus)
aldoszteron (negatív feedback mechanizmus)
Reflexes szabályozás:
cardiovascularis receptorok izgalmának
csökkenése (pl. pitvari falfeszülés csökkenése)
• hatása:
× közvetlen hatása nincsen, az angiotenzin II-n keresztül hat
× májban termelt angiotenzinogéből (α2-globulin) angiotenzin I-et állít elő
× angiotenzin konvertáló enzim (ACE) hatására angiotenzin II (AT-II)-vé alakul
× aldoszteron termelődésének fő szabályozója
− angiotenzin II hatásai:
• presszor hatású: a szisztolés és diasztolés nyomást is emeli
• vese haemodinamikai szabályozása:
× erélyes vazokonstriktor (AT1 receptorokon) → RBF és GFR mértéke csökken
- hatására az afferens arteriola endothel sejtjei prosztaglandinokat termelnek → vazokonstrikció
- ezt enyhíti, hogy erélyesebben kontrahálja az efferens arteriolákat
- intrarenális keringés kifelé irányuló átrendeződése
× sóürítésre gyakorolt hatások:
- direkt hatás:
• haemodinamikai tényezők a Na+-ion filtrációt csökkentik
• tubuláris Na+-reabszorpció (Na+/H+-csere) ↑ (proximális tubulusban)
- indirekt hatás: fokozza az aldoszteronszekréciót →
• NaCl reabszorpció ↑ → RR ↑
• K+-és H+-ion szekréció is ↑
• Na+-ion konzerváció mellett a vízkiválasztás is csökken
- direkt és indirekt hatások eredőjeként az angiotensin II erélyes Na+-ion konzerváló hatású
(natriurézis csökken)
• idegrendszerre gyakorolt hatás:
× area postremára (IV. agykamra feneke) hatva emeli az artériás nyomást
× fokozza (AT1 receptorokon):
- sóétvágyat
- szomjúságérzetet → vízfelvételt
× tanulás, memória (AT4 receptorokon)
• hypophysis hátulsó lebeny → ADH-ürítés ↑
• fokozza a katecholaminszintézist → így az inrarenális vazokonstrikciót tovább fokozza
• sejdifferenciáció (antimitotikus, antiprofiferativ hatások) → AT2 receptorokon
− aldoszteron hatásai a vesében → Na+/K+-hányados csökken a tubuláris folyadékban, vérben nő
• NaCl-visszatartás (distalis tubulus és corticalis gyűjtőcsatornák) →
× Na+- és Cl--clearance ↓
× vér ozmotikus koncentrációja ↑
× mechanizmusai:
- tubulussejt apicalis oldalán (tubulus lumene és tubulussejt között) Na+-csatornák nyitása
- tubulussejt basalis oldalán (vér és tubulussejt között) Na+/K+-pumpa-aktiváció
• vízvisszatartás (volumenreguláció (↔ az ADH az ozmoregulációt végzi)) → vérnyomás emelése
× a fokozott Na+-visszatartás a víz visszatartását is fokozza
× diurézis ↓
• K+-ürítés → K+-homeosztázis egyetlen szabályozója
× K+-clearance ↑
× gyűjtőcsatornában Na+/H+ (vagy K+) –csere
× tubulussejt apicalis oldalán (tubulus lumene és tubulussejt között) K+-csatornák nyitása
× tubulussejt basalis oldalán (vér és tubulussejt között) Na+/K+-pumpa-aktiváció
• H+-ürítés → H+-homeosztázis szabályozása → pH-szabályozásban is fontos szerep
× H+-pumpa aktivációja
× distalis tubulusban és gyűjtőcsatornában Na+/H+-cserét is serkenti
• a mineralokortikoidok teszik lehetővé az ADH-választ
ANP vagy ANH vagy ANF (atriális natriuretikus peptid v. hormon v. faktor, atriopeptid):
− jobb pitvarból szabadul fel (pitvar falában lévő sejtek szekréciós granulumaiból)
− felszabadulást serkentő tényezők:
• falfeszülés (fokozott vénás beáramlás)
• fokozott NaCl jelenléte
− szerepe az aldoszteron antagonizálása (felülbírálja az aldoszteront, aldoszteron-escape)
− hatásai:
• vese:
× GFR ↑
× Na+-ürítés ↑ (gyűjtőcsatorna Na+-csatornáját (mely visszaszívna) gátolja)
× percdiurézis (vízürítés) ↑ → volumen ↓
× reninszintézis ↓
× K+-csatornákra nincs hatással
• mellékvese: aldoszteronszekréció ↓
• arteriolás rendszer: vazodilatáció → vérnyomás ↓
− egyéb natriuretikus peptidek:
• BNP (agyi natriuretikus peptid) → kamrákból (nyomásterhelés hatására)
• CNP → érfalban raktározódik, szerepe nem pontosan ismert
Haemodinamikai tényezők:
Volumenreguláció zavarai:
Volumenreguláció zavarainak osztályozása és okai:
Hypervolaemia kompenzációja:
− hypervolaemia következményei:
• artériás vérnyomás ↑ →
× depresszor reflexek aktiválása → szimpatikus aktivitás ↓
- szívfrekvencia ↓
- arteriolás rendszer: vazodilatáció → részben kompenzálja a vérnyomás emelkedését (tesztben azt kell
írni, hogy az RR ↑, mivel mindig a normál vérnyomáshoz viszonyítunk)
× bal és jobb pitvar volumenrec. ingerülete ↑, hypothalamus ozmorec. ingerülete ↓ → ADH ↓
• fokozott vénás beáramlás → pitvari falfeszülés → ANH ↑
• vese véráramlása ↑
× GFR ↑
× reninszintézis ↓→ RAAS-aktivációja csökken
• angiotenzin II ↓
• mellékvese: aldoszteronszekréció ↓
× Na+-ürítés ↑ (gyűjtőcsatorna Na+-csatornáját (mely visszaszívna) gátolja)
× percdiurézis (vízürítés) ↑ → volumen ↓
× K+-leadás (H+-leadás is) ↓ → krónikus hipervolaemia hiperkalaemiára és acidózisra hajlamosíthat
Vizeletürítés (mikció).
− veséből a vizelet az ureteren át a húgyhólyagba jut
− ureter (húgyvezeték):
• retroperitoneális, páros szerv
• hosszuk: 250-300 mm
• fala simaizmot tartalmaz → 1 egységes (single unit) simaizom → funkcionális syncytium
× perisztaltikus mozgással továbbítja a vizeletet
- pacemaker sejtjei a vesemedencében találhatók → ingerük a feszülés
- 2-6 hullám/perc (ez percenként 0,5-2 ml vizeletet jelent)
- 2-6 cm/sec sebességgel terjed
× akaratlagosan nem mozgatható
× hólyag a veseműködés függvényében folyamatosan telődni fog
• ureter falának beidegzése:
× fájdalomérző idegek → beékelődött vesekő fájdalmas...
× szimpatikus efferensek → módosíthatja az izomtónust és a perisztaltikát (de nem ez a döntő)
− húgyhólyag (vesica urinaria) funkciói:
• tárolás (250-500 ml) → életünk 98%-ában
• ürítés
− végül a húgycsövön (urethra) át ürül
Izom-komponensek:
Idegi komponensek:
− centrális szabályozás:
• frontális lebenyek medialis területei, basalis ganglionok → gátolják a híd vizelési központját
× ha a frontalis területek vagy a basalis ganglionok sérülnek, csökken a detrusor-gátlás: hyperreflexia
× demens betegek incontinentiája → frontalis....
• híd vizeletürítést szabályzó központja (dorsalis tegmentumban)
× tartási (kontinencia) és ürítési (mikciós, mikturíciós) központ
× integrálja a felülről és alulról jövő impulzusokat
× 300-350 ml hólyagban lévő vizelet esetén automatikusan megindítja az ürítést (tartási központ átkapcsol
az ürítési központra)
× corticalisan felülírható (1 adott pontig)
− paraszimpatikus rostok
• központ: sacralis gerincvelő (S2-4 segmentumok oldalsó, illetve mellső szarvában (Onufrowitz-mag))
• praeganglionaris paraszimpatikus rostok → plexus pudendo-haemorrhoidalis (S1-4) zsigeri ágai (nn.
splanchnici pelvini vagy n.pelvicus) → helyi fonatok (hólyag és az urethra körül) → itt kapcsolódnak át a
postganglionaris neuronra → m. detrusorhoz.
• paraszimpatikus stimuláció/izgalom következménye →
hólyag kiürülése
× m. detrusor kontrakciója
× belső sphincter ellazulása
− szimpatikus rostok
• központ: gerincvelő Th11 - L2 szegmentumok
oldalszarva (sejttest az oldalsó szürkeállományban (ncl.
intermediolateralis))
• efferens: ramus comm. albus → átkapcsolódás a ggl.
mesentericum inferiorban (paravertebralis dúcláncon)
→ plexus hypogastricus inferior → hólyagfalhoz, belső
sphincterhez
• szerep:
× detrusor elernyedés
× sphincter contractio
• sérülésük észrevehető változást nem okoz
Hólyagürítés mechanizmusa:
Vizeletürítés zavarai:
Incontinentia:
− definíció:
• akarattól független vizeletvesztés
• a húgycsövön keresztül
• + ez objektíven kimutatható
− ICS definíció: + szociális és hygiénés problémákat okoz
− enuresis nocturna:
• az ürítés gátlása zavart
• alacsony ingerküszöb, diabetes insipidus, cystitis, psychés ok.
− incontinentiához vezet:
• hólyag rendellenesség (detrusor túlműködés)
• záróizom-rendellenességek
• húgyúti fertőzés (UTI)
• vulvovaginitis
• folyadékterhelés
Retenció:
− definíció: ha nem tudja teljesen kiüríteni a hólyagját
• végül a feszülés hatására időnként spontán ürül a hólyagtartalom egy része (túlfolyásos inkontinencia)
• „jellegzetes” anamnézise: „tud pisilni ??” → „persze, tudok”
− reziduum mérése:
• tapintással nem lehetséges
• hordozható UH-val
• katéterezés
Incontinentia típusai:
− mechanizmus alapján:
• passzív incontinentia → nem a vizelési központ szabályozása alatt áll
× túlfolyásos incontinentia (iscuria paradoxa)
- telt hólyagnál erős inger mellett vizeletvesztés → hólyagnyomás szabályozza → folyamatos
csepegés
× stressz-incontinetia
• aktív inkontinencia → vizelési központ szabályozása alatt áll ( szakaszos vizeletürítés) → de nem
befolyásolható akaratlagosan
Vizeletvizsgálatok.
− makroszkópos
− vizelet rutin vizsgálat
• egyszeri, friss, középsugár-technikával nyert vizeletmintából
• fajsúly, fehérje-, genny-, cukor-, aceton-, ubg-, bilirubintartalom, pH meghatározása
• üledék vizsgálata
− Addis-meghatározás:
• 24 h-s gyűjtött vizeletből történik
• a beteg a vizsgálatot megelőző nap reggelétől a vizsgálat napjának reggeléig két 12 órás frakcióban gyűjti
vizeletét
• így alkalmas a nappali és éjszakai értékek (pl. proteinuria) összehasonlítására
− mikrobiológia (tenyésztés)
Makroszkópos vizeletvizsgálat:
Vizelet fajsúly:
− aerométerrel (urométer)
• 1000-1060 kg / m3 között mér
• 50-60 ml vizelet kell hozzá
• ne tapadjon ki a pohár falára (kicsit megpörgetjük)
• szemmagasságban olvassuk le
− reggeli, első vizeletből, 8-12 órás szomjazás után
• megmutatja, hogyan koncentrál a vese
• ha fajsúly >1025 → OK
− hypostenuria: ha nem tudjuk a teljes higítási / koncentrálási range-t kihasználni (1020 alatti sűrűség)
− isosthenuria: ha a vizelet sűrűsége állandóan 1012 körül van, eltűnik a fiziológiás napi ingadozás
− higító vese: 1001-1005
− koncentráló vese: 1020 felett
− (hyperstenuria: ha a sűrűség 1040 felett van)
Vizelet fehérje:
− vizeletet és 20 %-os KOH-t összekeverünk (kevés vizelethez még kevesebb KOH-t, 2:1 arányban)
− kémcső csak félig legyen tele
− egyetlen erős rázás után vizsgáljuk a buborékok felszállási sebességét (ha lassú: genny)
− értékelés: nyomok - ++++
• + - ++ → viszonylag gyorsan felszáll
• +++ - ++++ → megáll benne a buborék
Cukrok kimutatása:
Vizelet bilirubin:
− Rosin-reakció:
• 1 %-os jódos alkoholt kémcső falára teszünk (végigfolyik)
• normálisan nincs jelen a vizeletben
• sötétzöld gyűrűt ad + esetben
− Gmelin- és Rosenbach-reakciók (salétromsavval):
• salétromsav (HNO3) az epefestékeket színes vegyületekké oxidálja → ezek jól láthatók a kémcsőben
(Gmelin-) vagy szűrőpapíron (Rosenbach-reakció)
• bilirubin → biliverdin (zöld) → bilicianin (kék) → biliprazin (viola-piros) → choletelin (sárga)
Vér a vizeletben:
− Weyl-reakció:
• 5 ml vizelet + NaOH + 1 ml vizes nitroprusszid-Na
• rubinvörös színreakciót ad (ketontestekhez hasonlóan)
• utána megsárgul (↔ ketontestek)
• ezt ecetsavval melegítve zöld, majd kék lesz
− Jaffé-reakció:
• 5 ml vizelet + 1 ml vizes pikrinsav (trinitrofenol) oldat + NaOH
• vörös színreakciót ad (amidonitrofenol)
Vizeletüledék:
• fvs: vvt-nél nagyobb, szabályos alakú, homogén megjelenésű sejt, magjuk gyakran szegmentált
x leukocyturia → ha 400x-os nagyítással > 4 fvs / látótér
• epitheliális sejtek:
x vizelet hámsejtek:
- laphámsejtek (squamosus epitheliális sejtek): urethra, nemi szervek hámja, bőr → nagy (40-60 μm),
szabálytalan alakú sejtek, magjuk kicsi és éles kontúrú → jelenlétük teljesen normális
x vese hámsejtek (renális tubuláris sejtek) → kicsi, kerek vagy köbös sejtek, a cytoplazmához képest nagy,
kerek maggal → kóros (nagy számuk vesekárosodásra utal)
• kristályok → normálisan is jelen lehetnek (főleg, ha a vizelet nem túl friss), nagy mennyiságük
urolithiasisra utalhat (akkor csapódnak ki, ha a vizelet az adott anyagra túlszaturált)
x húgysav (urát) → változatos alakú, amorf, sárgás
x Ca-oxalát → levélboríték-alakú
x foszfát (Mg-NH4-foszfát, tripelfoszfát) → színtelen, kettős törő, koporsódfedél-alakú
x savanyú ammónium-nitrát
x cystin → hatszöges
x tyrosin → tűszerű
x koleszterin
x leucin
• cylinderek:
x a tubulusok öntvényei
x súlyos akut veseelégtelenség jelei
x a cilinder alapanyaga mindig hialin
- viasz cilinder: kizárólag plazmafehérjékből áll
- szemcsés cilinder esetén ebbe ágyazódnak a sejtek (vvt, fvs v.hámsejt)
x plazmafehérjéket külön nem keresünk a vizletüledékben, mivel csak akkor láthatóak, ha cilindert képeznek
(egyébként szulfoszalicilsavval igazolható a jelenlétük)
• baktériumok
• gomba
• nyák
− de negatív viteletüledéknél is lehet életveszélyes urosepsise (lezárt vese esetén) !!!
− számolás: 1/5 mm × 1/5 mm-es (1/25 mm 2) négyzetekben, tíz ilyen nagy négyzetet kell leszámolni, ebből
számolunk db/mm3-t, majd gyűjtött vizelet esetén ezt a viz. mennyiséggel [ml/die] beszorozva abszolút számértéket
[db/die] kapunk.
pH-szabályozás.
− pH (pondus Hidrogenii, hidrogénion-kitevő): a H+-koncentráció negatív, 10-es alapú logaritmusa
− izohidria → pH állandósága
− az artériás vér plazmájában a H+-koncentráció 35-45 nmol/L (4 x 10-8 mol/L)
− a vér pH-értéke 7,35-7,45 között van
• vénás száron a pH alacsonyabb, mint az artériás száron (több CO2 tolja el savi irányba)
• az intracelluláris pH értéke alacsonyabb
− igen szoros határok közt kell szabályozni → 7-esnél alacsonyabb, illetve 7,7-esnél magasabb pH halálhoz vezet
Pufferrendszerek:
Szénsav-bikarbonát-rendszer:
− Henderson-Hasselbach-egyenlet:
× pH = pKs + lg só ([HCO3-])
sav ([H2CO3])
× Ks → savállandó
- megmutatja, hogy az adott sav hány %-a disszociál
- ha Ks ↑ → sav erőssége is ↑
- anyagi minőségtől függ
× pKs → savállandó negatív, 10-es alapú logaritmusa
× a H2CO3 koncentrációja a PaCO2-vel (CO2 parciális nyomása a vérben) arányos:
- [H2CO3] = α x PaCO2
- α → oldhatósági tényező (0,03 mmol / Hgmm)
× tehát:
pH ~ [HCO3-] ~ 24 mmol ~ 24 ~ 20
α x PaCO2 0,03 x 40 1,2 1
Sav-bázis-státusz vizsgálata:
− Siggaard-Andersen-nomogram:
• 2 ismert PCO2-n megmérjük a pH-t
• ez után az összes fontos adat (BB, BE, HCO3, stb.)
leolvasható a nomogramról
pH-szabályozás zavarai:
Kompenzáció:
− kompenzáló rendszerek:
• pufferrendszerek átrendeződése (a Henderson-Hasselbach egyenlet törtjének számlálója és nevezője úgy
tolódik el, hogy a tört értéke ne változzon) → azonnal
• sejtes pufferelés (pl. H+ és K+ cseréje az EC is IC kompartment között) → percek-órák
• respiratorikus kompenzáció (PCO2 és ezzel a H2CO3 változtatása) → percek-órák
• renális kompenzáxió (H+ és HCO3- mennyiségének szabályozása) → lassú (> 12 óra)
− teljes kompenzáció esetén a pH nem tolódik el (a szénsav : bikarbonát 1 : 20-as aránya helyreáll)
− kompenzáltság alapján az egyes pH-zavarok tovább kategorizálhatók:
• kompenzált: ha pH normális marad (normál pH nem zárja ki a pH-zavart)
• nem kompenzált (acidaemia/alkalaemia): ha a vér pH is megváltozik
pH-zavarok részletes ismertetése: → pH-paraméterek a fontosak, okok közül csak a vastagok kellenek
Respiratorikus acidózis:
Respiratorikus alkalózis:
Metabolikus acidózis:
− pH-paraméterek:
• primér változások:
× HCO3- ↓ → mivel metabolikus a primér zavar, rögtön változik a standard HCO3- is
- aktuális HCO3- ↓
- standard HCO3- ↓ → BB ↓ → BE ↓, BD ↑
× pH ↓ → acidózis
× fehérjéhez kötött Ca2+ aránya ↓ → szabad Ca2+ emelkedik
× hyperkalaemia → K+-ért cserébe H+ jut a sejtbe, vesében is inkább H+ ürül K+ helyett
• kompenzáció: hiperventilációval (Kussmaul-légzés (száj “csókolózó” mozgása kíséri))
× PCO2 ↓
× pH:
- normalizálódhat → kompenzált metabolikus acidózis
- alacsony is maradhat → nem kompenzált metabolikus acidózis
− okai:
• megnövekedett anionréssel járó metabolikus acidózis
× savtúltermelés a szervezetben:
- ketoacidózis:
• diabeteses ketoacidosis (DKA)
• éhezési ketoacidózis
• krónikus alkoholizmus
- laktát- (tejsavas) acidózis → a normális 1 mM/L-ről 5-10 mM/L-re is emelkedhet
× külső savterhelés (mérgezések):
× csökkent renális savkiválasztás:
- krónikus veseelégtelenség (KVE) → ha GFR < az eredeti érték 20%-a
- rhabdomyolysis (foszfát, myoglobin → vesekárosodás)
• normál anionréssel járó (hyperchloraemiás) metabolikus acidosis
× hipokalaemiás metabolikus acidosis:
- hasmenés → bélnedvvel K+-ot és HCO3--ot veszítünk
- vékonybél-pancreas-fistula → HCO3--gazdag pancreasnedv vesztése
× normokalaemiás metabolikus acidosis:
× hiperkalaemiás metabolikus acidosis → mineralokortikoid-hatás hiánya
- aldoszteron-hiány → Addison-kór, 21-β-hidroxiláz-hiány
- aldoszteron-antagonista diuretikum (pl. spironolacton)
- aldoszteron-hatás elégtelensége a vesében (renális tubuláris acidózis IV-es típusa)
− tünetek:
• fájdalom (fejfájás, mellkasi, csontfájdalom)
• gyengeség
• tachycaria, arrhythmiák
• hányinger, hányás
• Kussmaul-légzés (kompenzáció)
Metabolikus alkalózis:
pH-zavarok összefoglalása:
Acidózis Alkalózis
Metabolikus Respiratorikus Metabolikus Respiratorikus
pH ↓ (nem kompenzált) ↓ (nem kompenzált) ↑ (nem kompenzált) ↑ (nem kompenzált)
N (kompenzált) N (kompenzált) N (kompenzált) N (kompenzált)
[H+] ↑ vagy N ↑ vagy N ↓ vagy N ↓ vagy N
pCO2 hamar ↓ ↑ (primer vált.) normális vagy kissé ↑ ↓ (primer vált.)
[HCO3-] aktuális ↓ aktuális ↑ aktuális ↑ aktuális ↓
standard ↓ standard N majd ↑ standard ↑ standard N (majd ↓)
pufferbázis ↓ N majd ↑ ↑ N (majd ↓)
bázisfelesleg ↓ N majd ↑ ↑ N (majd ↓)
bázisdeficit ↑ N majd ↓ ↓ N (majd ↑)
ionizált Ca2+ emelkedik csökken
[K+] hyperkalaemia hypokalaemia
7. Anyagcsere, hőszabályozás
Energetikai alapfogalmak. Enegriaforgalom. Anyagcsere.
− metabolizmus (anyagcsere) → a testben lejátszódó összes kémiai reakciót jelenti
− energiaforgalom → az egységnyi idő alatt felszabadított energia mennyisége
− emberi szervezet energiamérlege:
• bevitel → táplálékkal → belépnek az anyagcsereutakba
• felhasználás → hőtermelés + munkavégzés
− energiafajták (melyek az emberi szervezetben is fontosak):
• hőenergia → szervezet testhőmérséklete állandó (az ember homoiotherm faj)
• kémiai → anyagcserefolyamatok (ez energiát igényel avgy szabadít fel)
× energiaszükségletet a bevitt táplálék elégetésével fedezzük
× raktárak (zsírszövet, poliszacharidok (glikogén), fehérjék) → energiaforrások hosszú távú biztosítása
× keringő energiaforrások (zsírsavak (FFA), glicerin, monoszacharidok (glükóz), aminosavak) →
energia rövid távú biztosítása
• elektromos →
× az adott vízterek összetétele többé-kevésbé állandó → az ezt biztosító folyamatok (pl. Na+/K+-pumpa) energiaigényesek
× izoionia: az ionok mennyiségi állandósága, pozitív és negatív ionok aránya azonos (ez az izoozmózis előfeltétele)
• ozmotikus → izotonia: az ozmotikus nyomást biztosító anyagok mennyiségi állandósága
• mechanikai → pl. vérkeringés
− a szervezet anyagcserefolyamatai során kémiai energia alakul át egyéb energiafajtákká
• kémiai energia: tápanyagok kémiai energiája → közös anyagcseretermékek kémiai energiája → celluláris
kémiai energia (ATP: nagy energiájú foszfát-észterkötéseket tartalmaz)
• kémiai energia átalakulása:
× hasznos munkává (25 %): mechanikus, ozmotikus, elektromos, kémiai munka
× hőenergiává (75 %)
× raktározott energiává (ha a bevitel több, mint a szervezet energiaigénye)
- ha Ebevitt > E felhasznált → raktározás → testtömeg ↑
- ha E bevitt < E felhasznált → raktárak felhasználása → testtömeg ↓
− anyagcserefolyamatok
• irány alapján:
× lebontó anyagcsere (katabolizmus) → energiát termel
× felépítő anyacsere (anabolizmus) → energiát igényel
• oxigénigény alapján:
× anaerob → oxigén jelenléte nélkül is végbemennek (pl. laktátos fermentáció)
× aerob → oxigénigényes
- a legtöbb anyag CO2-ra és vízre bomlik (tökéletes égés esetén)
• CO2 → szénsavvá alakul a szervezetben (az aerob bomlás során is savak keletkeznek a
szervezetben, azonban ez kilélegezhető)
• minél rövidebb az adott anyag szénlánca, annál kevesebb CO2 (és annál kevesebb sav) lesz
belőle (tehát pl. laktát (3 szénatom) < glükóz (6 szénatom) < zsírsavak, fehérjék)
- lebontásuk során energia szabadul fel → mérhető: adott anyag kaloriméterbombában történő elégetésével
- pl. terminális oxidáció (légzési lánc) → protongrádiens létrehozása a mitokondriumban → ATP-szintézis
Energetikai alapfogalmak:
− energia mértékegysége:
• Joule (kg*m2/s2)
• kalória (Cal) → 1 kg víz hőmérsékletét 1 °C-kal megemelő energia 1 kalória (1 Cal = 4,184 J; 1 J = 0,239
Cal)
− égéshő: az a hőmennyiség, mely 1 g tápanyag elégetésekor felszabadul (kaloriméterben)
− élettani haszonérték: 1 g tápanyag elégetésekor a szervezetben hasznosuló energia
• szénhidrátok és zsírok esetében azonos az égéshővel
• ha a végtermékek között vannak nagy energiájú termékek (pl. urea), akkor az égéshőnél kisebb → pl.
fehérjék esetében
Égéshő Élettani haszonérték RQ Ideális mennyiség
Szénhidrátok 17 kJ/g = 4 kCal/g 17 kJ/g = 4 kCal/g 1 50-60 %
Fehérjék 22 kJ/g = 5 kCal/g 17 kJ/g = 4 kCal/g 0,8 1 g / tskg
Lipidek 40 kJ/g = 9 kCal/g 40 kJ/g = 9 kCal/g 0,7 20 %
− az a minimális energiatermelés, melyet egészséges, nyugvó (nem alvó), gyógyszeresen nem befolyásolt
emberben mérhetünk
− normál értéke:
• 170 kJ/óra/m2 (átlagos testalkat esetén 300 kJ/óra)
• 6400-7200 kJ/nap = 1500-1700 kCal/nap
− meghatározásának feltételei:
• reggel
• előtte minimum 12 óra éhezés
• semleges környezeti hőmérséklet (meztelenül: 28 °C, felöltözve: 20 °C)
• izommunka teljes mellőzése (már előtte néhány órával) → ne legyen oxigénadósság
• fekvő testhelyzet
• pszichés izgalmak és emóciók kerülése
− más körülmények esetén az anyagcsere az alapanyagcserénél nagyobb
• nyugalmi anyagcsere → a fenti feltételek hiányában, fizikai inaktivitás mellett, nagy fokú szellemi aktivitás
hiányában)
• fizikai aktivitáshoz kötött anyagcsere-fokozódás → nyugalmi anyagcsere többszörösét is elérheti
− alapanyagcserénél magasabb
− 12000 kJ / nap = 2800 kCal / nap (1 M kCal / év)
− testtömeg
− testfelszín
• kiszámítása Du Bois szerint: felszín = 0,007184 *
(testmagasság(cm))0,725 * testtömeg(kg)0,0425
• vagy nomogram alapján
− kor:
• gyerek növekedése során:
× abszolút értéke ↑
× m2-re számított értéke ↓ (tesztben valószínűleg erre gondolunk, de igazából nincs megadva)
• öregedés során lassan ↓
− nem → férfiakban magasabb
− test- és környezeti hőmérséklet
• testhőmérséklet emelkedése → nagyobb BM (1 °C-onként 11-12 %-kal)
× oka a van’t Hoff-szabály: hőmérséklet emelésével a kémiai reakciók sebessége is nő, csökkentésével
csökken
• hideg éghajlat → nagyobb BM
× oka: fokozni kell a hőtermelő folyamatokat (hogy ne hűljön le a szervezet)
× fokozott pajzsmirigy-működés
• mérsékelt éghajlaton a legalacsonyabb a BM
− fizikai aktivitás:
• mérsékelt hétköznap fizikai aktivitás → NEAT (non-exercise activity thermogenesis)
• sportolók, nehéz munkát végzők → még nagyobb BM
• szellemi munkában nem igazán változik az anyagcsere
• alvás → kisebb BM (10 %-kal)
− táplálkozás:
• táplálkozással összefüggő folyamatok energiaszükséglete
× thermic effects of feeding (TEF) →
- táplálkozás folyamata által kiváltott átmeneti anyagcsere-fokozódás
- független a táplálék fajtájától
- ide tartozik:
• rágás
• GI-motilitás
• emésztési folyamatok
× specifikus dinámiás hatás (SDA) → táplálék minőségétől függ
- folyamatok:
• táplálékok felszívódása
• tápanyagok metabolizmusa
• raktározás
- mértéke:
• proteinek: 18-30%
• szénhidrátok: 1-7%
• zsírok: 2-4%
• mértéke vegyes diéta esetén: 8-15%
× diet induced thermogenesis (DIT) → tartósan magas kalóriabevitelhez társuló anyagcsere-többlet
• táplálék mennyisége:
× ha több → nagyobb BM (15 %-ig képes alkalmazkodni, aztán elhízás)
× ha kevesebb → kisebb BM (15 %-ig képes alkalmazkodni, aztán fogyás)
× elégtelen táplálkozás (éhezés) → alapanyagcere csökken (fekete Fonyó, 1094.o.)
• táplálék minősége (vegetáriánusok → kisebb BM (10 %-kal))
− hormonális hatások:
• pajzsmirigy-hormonok (T3/T4) → nagyobb BM
× trijód-tironin (T3) → legjobban ez növeli az alapanyagcserét az összes hormon közül
× T3,T4-arány emelkedése → nagyobb BM
× hyperthyreosis → nagyobb BM (15-20 %-kal)
× hypothyreosis → kisebb BM (akár 40-50 %-kal)
• androgének → nagyobb BM (nők BM-je kisebb)
• szimpatikus izgalom (adrenalin, NA) → nagyobb BM
• GH → nagyobb BM
• terhesség → nagyobb BM
− élvezeti szerek (koffein, nikotin) → nagyobb BM
Elhízás (obesitas):
Soványság:
Protein-energia-malnutríció (PEM), protein-kalória malnutríció (PCM):
− PEM:
• mennyiségi (energia) és minőségi (pl. fehérje) éhezés következtében kialakult táplálkozási betegségek összefoglaló neve
• a mennyiségi és minőségi zavarok különböző mértéke alapján számos altípus
− formái:
• marasmus → mennyiségi éhezés (energia- és fehérjebevitel arányos csökkenése )
× okai:
- csökkent bevitel
- fokozott felhasználás (pl. daganatok) → kachexia
× megjelenés:
- csont és bőr
- nincs oedema
• marasmicus kwashiorkor → átmeneti forma
• kwashiorkor → döntően minőségi éhezés (fehérjehiány)
× multiplex hiánybetegség (fehérje, metionin, antioxidánsok)
- döntő a fehérjehiányos táplálkozás
- állati fehérjék kizárása (vegán étrend) → az eszenciális AS-összetétel nem lesz megfelelő
- az energia hiánya kevésbé jellemző
× előfordulás:
- fejlődő országokban, szoptatási idő lejárta után
- főleg 1-4 éves gyermekek (milliónyi áldozat)
× patomechanizmus:
- táplálékbevtiteltől függően oszcilláló inzulinszint
- hypoproteinaemia
• kezdetben a fehérjehiány, később a májkárosodás miatt is (circulus viciosus)
• VLDL is kevés lesz
• hypoproteinaemia miatt csökken a plazma kolloidozmotikus nyomása → oedema
- fokozott zsírmobilizáció
- glükokortikoidok szintje nem emelkedett
• zsírfelhasználás nem fokozódik → zsímáj
• izmok lebontása nem fokozódik → nem lesz elég keringő AS → hypoproteinaemia
× tünetek:
- májkárosodás (zsírmáj, cirrhosis)
- oedema (ascites (hasvízkór), vastag alsó végtagok)
- szellemi fejlődés lelassul
- hossz- és súlygyarapodás elmarad
- fakó haj
Energiaigény:
− meghatározza:
• alapanyagcsere (basal metabolism, BM):
× az a minimális energiatermelés, melyet egészséges, nyugvó (nem alvó), gyógyszeresen nem befolyásolt
emberben mérhetünk
× 170 kJ/óra/m2 (átlagos testalkat esetén 300 kJ/óra)
× 6400-7200 kJ/nap = 1500-1700 kCal/nap (1 Cal = 4,2 J)
• életmód
× normál mindennapi tevékenység mellett: 12000 kJ / nap = 2800 kCal / nap (1 M kCal / év)
× nehéz munka: 18000 kJ / nap = 4500 kCal / nap
− izodinámia törvénye (Rubner): az egyes tápanyagok energiaértéküknek (élettani haszonérték) megfelelő arányban
helyettesíthetik egymást
− specifikus dinámiás hatás (DIT): táplálkozással összefüggő folyamatok energiaszükséglete
• összetevői:
× felszívódáshoz szükséges energia
× metabolizmushoz szükséges energia
× raktározáshoz szükséges energia
• mértéke:
× szénhidrátok: 1-7 %
× zsírok 2-4 %
× proteinek: 18-30 % (legnagyobb)
− éhezés és túltáplálás
• éhezés:
× első órákban a szénhidrátokat égetjük
× majd a zsírokat → ketontestképzés (és azok felhasználása) → ketontestek Legal-próbával (NaOH és
nitroprusszid-Na hatására vörös színreakció) kimutatahatók a vizeletben
× majd (néhány napon belül) fokozódik a fehérjeégetés (glükoneogenezis → glükoplasztikus AS-akból
szénhidrátok)
× majd ez is lelassul
× éhhalál előtt 1-2 nappal újra fokozódik
• túltáplálás:
× elhízáshoz vezet
Fehérjeszükséglet:
Szénhidrátszükséglet:
− bevitel: táplálékkal
• mennyiség → energiaszükséglet kb. 50-60 %-a
• minőség → nincsenek eszenciális vegyületek (szervezet egymásba át tudja alakítani)
× összetett szénhidrátok
- keményítő → felvett szénhidrát nagy része (olyan kis súlyú szénhidrátokká kell lebomlania, melyek
képesek felszívódni)
- cellulóz, hemicellulóz, pektinek (amilopektin) → rostok, nem hasznosulnak
× egyszerű szénhidrátok
− jelentőségük:
• energiaszolgáltatók
• sejtek, szövetek alkotórészei
• élelmi rostok (rozskenyér, zöldség, gyümölcs)
× cellulóz, hemicellulóz, pektinek (amilopektin) → az ember emésztőcsatornája nem tartalmaz ezeket
bontó enzimet
× növényi eredetű, emészthetetlen szénhidrátok → ballasztanyagok, nem hasznosulnak
× de fontosak:
- széklet konzisztenciájának kialakulása
- bélmotilitás fokozása → tranzitidő csökkentése
- anyagok megkötése
• cukor megkötése → étkezés után kevésbé gyorsan emelkedik a vércukorszint.
• koleszterin megkötése → atherosclerosis-ellenes hatás
• káros (pl. rákkeltő (karcinogén)) anyagok megkötése → tranzitidő csökkentése is hozzájárul a
rákellenes hatáshoz (expozíciós idő csökkentésén át)
× naponta 25-45 g rost az ideális
− anyagcsereutak:
• glikolízis:
× aerob: glükóz → piruvát → oxálecetsav + acetil-CoA → citrátkör → légzési lánc → CO2 és H2O
× anaerob: glükóz → piruvát → laktát → Cori-kör (laktát visszajut a májba, ahol glükózzá alakul)
• glikogenezis: glükóz → glikogén
• glikogenolízis: glikogén → glükóz
• glükoneogenezis: glicerin, glükoplasztikus aminosvak, citrátkör savai → glükóz
• pentóz-foszfát út (glükóz direkt oxidációja): pentóz-5-foszfá, glükonsav-6-foszfát keletkezik (de a
legfontosasbb, hogy itt történik a NADP + visszaredukálása NADPH-vá, mely fontos az antioxidáns glutation
funkciójához)
Lipidszükséglet:
− bevitel: táplálékkal
− zsírsavak:
• mennyiség → energiaszükséglet kb. 20-30 %-a
• minőség → 1/3 : 1/3 : 1/3 arányban legyen telített : telítetlen : többszörösen telítetlen
× telített zsírsavak → lehetőleg kisebb arányban...
- palmitinsav, sztearinsav
- tartalmazza: tej, hús, pálmaolaj
× telítetlen zsírsavak → „F-vitamin”
- egyszeresen telítetlen → olajsav, palmitoleinsav
- többszörösen telítetlenek (PUFA = poly-unsaturated fatty acids)
• eszenciális zsírsavak → emberi szervezet nem képes előállítani, mivel ∆9-től (-COOH-tól való
számozás szerinti 9. szénatomtól) disztálisan nem tud kettős kötést kialakítani
- napraforgóolaj tartalmazza a legtöbb eszenciális zsírsavat (grammonként)
• ω-3 (terminális C-atomhoz (-CH3-vég) képest a 3. kötés a kettős)
- linolsav, α-linolénsav, eikozatetraénav (ETA), dokuzatetraénsav (DXA)
- tartalmazza: tengeri halak, margarin, lenmagolaj, repceolaj, napraforgóolaj
- jelentőségük:
× tct-aggregáció-gátló (atherosclerosis- és infarktus-ellenes) hatás
× rákellenes hatás
• ω-6 (terminális C-atomhoz (-CH3-vég) képest a 6. kötés a kettős)
- arachidonsav (AA), γ-linolénsav
- tartalmazza: olívaolaj, napraforgóolaj, tengeri halak
• jelentőségük:
× energiaszolgáltatók
× szövetek, membránok alkotórészei
× zsíroldékony vitaminok felszívódásához elengedhetetlenek
• anyagcsereutak:
× lipolízis (β-oxidáció): zsírsavak → acetil-CoA
× zsírsavszintézis (lipogenezis): acetil-CoA → zsírsavak
× ketogenezis: zsírsavak → acetil-CoA → ketontestek (aceton, acetoacetát, β-OH-vajsav) → izom, agy fel
tudja őket használni hypoxiás körülmények között
− koleszterin:
• napi 300 mg bevitele az ideális
• tartalmazza: tojás, belsőségek, szárnyasok bőre
• jelentősége: szteroid hormonok, epesavak alapanyaga
Ásványianyag-szükséglet:
− szén
− hidrogén
− nitrogén
− oxigén
− foszfor → (a szervezetben foszfát (PO43-) formájában van jelen
• napi 1,2 g szükséges
• forgalom:
× bevitel: táplálékkal (1000 mg) → 650 mg szívódik fel
× ürítés: vese
- filtrációval ürül → 10 % filtrálódik
- proximális tubulusban szabályozott reabszorpció (Na+-foszfát-szimporer) → PTH gátolja
• szerepe:
× biológiailag fontos molekulák (ATP, cAMP) alkotórésze
× fehérjefunkciók szabályozása, enzim aktivitás (foszforilált/defoszforilált)
× a sejt membránjainak alkotórésze
× sejtanyagcsere, energia transzfer
× foszfát-puffer rendszer (erős, de kis kapacitás)
× csontok fő alkotórésze
− kén
− Na+
• EC-tér legfontosabb kationja
• naponta 3 mg még elegendő (5-15 g NaCl-t fogyasztunk → túlfogyasztás jellemző)
− K+
• IC tér legfontosabb kationja
• minimum 1 g/nap szükséges (átlag bevitel: 2,7-3,9 g/nap)
• teljes bevitt mennyiség felszívódik
− kalcium (Ca2+)
• szerepe:
× akciós potenciál → ingerületátvitel, izomműködés, szívműködés
× 2nd messenger →
- mirigyszekréció (exokrin (GI-rendszer), endokrin (inzulin))
- szinaptikus működés (neurotranszmitter-felszabadulás)
• preszinaptikusan:
- AP kialakításában részt vehet (mint a Na+)
- preszinaptikus neuron tonusos depolarizációja
- vezikulák migrációja és fúziója
- neurotranszmitter felszabadulás (exocitózis, release) → kvantumokban történik
- de a visszavételhez nem kell Ca2+!
• posztszinaptikusan:
- depolarizáció (de azt Na+-csatornák is okozhatnak)
- PTP (poszttetanikus potenciáció)
- LTP (long term potentiation)
- enzimek (foszfofruktokináz, izocitrát-dehidrogenáz) aktivitásának szabályozása
- sejtproliferáció és apoptosis szabályozása
- szervetlen ionok (pl Na+) sejtbe való felvételének szabályozása
× neuromuscularis ingerlékenység befolyásolása
× izomkontrakció (szívműködés, vazokonstrikció)
× véralvadás (IV. faktor) → K-vitamin-függő faktorok működéséhez kell
× csontszövet felépítése
• Ca2+-forgalom:
× napi 1-1,2 g (25-30 mmol) szükséges → ételekben ennél kevesebb van (de a sajt pl. sok Ca-t tartalmaz)
× 21-70 %-a szívódik fel (aktív transzport) → 350 mg/nap (15 mmol/nap)
× ürítés:
- bélnedvvel → 12,5 mmol/nap
- vizelettel (a fehérjéhez kötött frakció nem filtrálódik) → 2,5 mmol/nap
• filtráció
• szabályozott reabszorpció (disztális tubulusokban és a gyűjtőcsatornákban)
× normál esetben a felvétel és ürítés egyensúlyban van (de gyerekben és terhes nőben pozitív egyensúly
szükséges)
− Mg2+
• teljes mennyisége 15 mmol/tskg
× ennek 2/3-a csontokban van (kötött)
× többi kicserélhető
• szerepe:
× intracellulárisan az ATP-t stabilizálja (Mg2+-ATP-komplex)
× izom, szívizom működésében fontos
• napi 0,4 g szükséges
− Cl-
• teljes mennyisége 33 mmol/tskg
• teljes mennyiség kicserélhető (nincs kötött formája)
• döntően EC található
• ozmózisnyomás fenntartása, vvt-k CO2-transzportjának segítése
• napi 3,5 g szükséges
− vas
• felnőtt szervezetben kb. 4000 mg vas van (hemoglobin, mioglobin, ferritin)
• napi bevitel: minimum 10-30 mg (terhességben 30 mg)
× Fe2+ (ferrovas) formájában képes csak felszívódni (Fe3+ (ferrivas) nem)
- duodenumban és a proximalis jejunumban szívódik fel
- mucosa-blokk → a bevitt vasnak csak kb. 10%-a szívódik fel (1-3 mg)
• tárolás ferri- (Fe3+), mobilizálás ferro- (Fe2+) formában
× szállítás: 1 transzferrin 2 Fe3+-t
- periferián a sejtek transzferrin receptorral veszik fel (erythroblastok, RTC, csontvelő, placenta)
× ferritin: vasraktár (Fe3+)
× haemosiderin: nem vízoldékony, ferritin aggregátumok lisosomalis degraciójával jön létre
• vashiány:
× okai:
- igényekhez képest elégtelen vasbevitel
• egyoldalú, hiányos táplálkozás (vegetáriánus pl.)
• fokozott igény: növésben lévő szervezet, sportolók (Mb-hez kell), terhesség, szoptatás
- csökkent vasfelszívódás
• gyomor- és bélbetegségek (Crohn-betegség, colitis ulcerosa (CU), coeliakia)
• vasfelszívódást gátló hatású gyógyszerek
- fokozott vas veszteség (nyilvánvaló, vagy rejtett vérzés, metrorrhagia)
× tünetek:
- vérszegénység (anaemia (microcyter, hypochrom))
- köröm töredezik (állandó osztódás)
- égő nyelv
- hajhullás
- cheilitis
× vashiány formái:
- prelatens: ferritin ↓ , transzferrin normális
- latens: ferritin ↓, transzferrin telítettség ↓, transzferrin ↑ , szolubilis transzferrin-R ↑
- manifeszt: már a vvt is ↓ (klinikai tünetek)
− jód:
• javasolt jódbevitel: 150 µ g / die (fejlődésben lévő szervezetnek, terhes anyának több)
× jodidion (I-) formájában szívódik fel (a bevitt mennyiség kb. 25 %-a)
× Magyarország 4/5-e mérsékelten jódhiányos
• felesleges jód ürítése:
× főleg széklettel
× kevés a vizelettel is (jódhiány esetén ennek alapján becsülhető meg annak súlyossága)
• serum I-: 15-30 nmol/liter
• szerepe: pajzsmirigyhormonok szintéziséhez elengedhetetlen
• jódhiány következményei:
× enyhe: golyva (10-30 %)
× súlyos:
- golyva (50-100 %)
- csökkent mentális és neuromotoros képességek
- endemiás kretenizmus
− fluor:
• szükséglet: 1 mg / nap
• szerepe: csontok és fogzománc alkotórésze (fluorapatit)
• túlzott bevitel: fluorózis (csonttrabekulák elmosódása, összenövések, mozgáskorlátozottság)
Vitaminok.
Nem kell ilyen részletesen, a vastagított bőven elég.
− definíció: az emberi szervezet számára nélkülözhetetlen, különféle kémiai összetételű, biológiailag aktív
szerves vegyületek
− csoportosításuk:
• zsíroldékony vitaminok: A, D, E, K → deka...
× bélből való felszívásukhoz epesavas sók szükségesek
× zsírfelszívódási zavarok, epeúti betegségek → vitaminhiányhoz vezetnek
× raktározódnak a szervezetben (májban, zsírszövetben) → kivétel: K-vitamin
• vízoldékony: B1, B2, B6, niacin, folsav, B12, C, pantoténsav, biotin
Zsíroldékony vitaminok:
A-vitamin (retinol, axeroftol, hámvédő vitamin):
− jelentősége:
• látás → pálcikák működéséhez kell:
× all-transz retinol a retina sejtjeiben 11-cisz-retinállá
(aldehid forma) → ez az opszinhoz (szkotopszin)
kapcsolódik → rodopszin (látóbíbor)
× csapok → 3 fajta pigment:
- porphyropsin (vörös) → X-kromoszómán (1 gén)
- iodopsin (zöld) → X-kromoszómán (1-3 gén, közel a vöröshöz)
- cyanopsin (kék) → génje a 7. kromoszómán
• sejtproliferáció → embrionális fejlődés, növekedés, szaporodás (spermatogenesis)
• epitheliális sejtek differenciálódása → bőrfüggelékek normális működésének fenntartása
• mesenchymális struktúrák (csont, porc, kötőszövet) integritásának fenntartása
− hypovitaminosis:
• tünetei:
× hemeralopia (szürkületi vakság, farkasvakság)
× hámszövet károsodása:
- csökken a könnytermelés → száraz szem (xerophtalmia) → szem fertőzésre hajlamosabb →
gyulladások → vakság
- bőrszárazság, hyperkeratosis
- légúti és uterus hám squamosus metaplasiája → precancerosus állapot (rákhoz vezethet)
× spermatogenesis csökkenése
× csontanyagcsere-zavarok → növekedés lelassul
× nyálkahártyák immunfunkciói károsodnak → fertőzéshajlam
D-vitamin (kolekalciferol):
E-vitamin (tokoferol):
K-vitamin (naftokinon):
− anyagcseréje:
• javasolt napi bevitel: 50-65 µg
• forrás:
× fillokinon (K1) → zöldség- és főzelékfélék (pl. kelkáposzta)
× menakinon (K2) → bélbaktériumok (E. coli, B. fragilis) termelik
- felnőttben ez elegendő
- újszülötteknek nincs bélflórájuk → K-vitamin (Konakion) egyszeri beadása
javasolt
− szerepe → véralvadási faktorok, illetve a protein C és protein S γ -
karboxilezése
• K-vitamin-függő („stabil”) véralvadási faktorok → prothrombin (II),
VII, IX, X. faktor
• γ -karboxilezés → posztranszlációs módosulás
× a glutaminsav oldalláncok gamma pozícióban karboxileződnek (gamma-karboxi-glutaminsav = Gla
fehérjék
× a K-vitamin itt kofaktorként működik (tehát nem hormon, azaz nincs receptora sem)
× a Gla fehérjék fokozott Ca2+ kötésre képesek
• bizonyos antikoaguláns fehérjék (protein C, protein S) szintén γ -karboxileződnek
− hypovitaminosis:
• következmény: vérzékenység (labor: INR ↑)
− fajtáik:
• egyszeresen telítetlen → olajsav, palmitoleinsav
• többszörösen telítetlenek (PUFA = poly-unsaturated fatty acids)
× eszenciális zsírsavak → emberi szervezet nem képes előállítani, mivel ∆9-től (-COOH-tól való számozás
szerinti 9. szénatomtól) disztálisan nem tud kettős kötést kialakítani
× ω-3 (terminális C-atomhoz (-CH3-vég) képest a 3. kötés a kettős) → linolsav, α-linolénsav,
eikozatetraénav (ETA), dokuzatetraénsav (DXA) →
× ω-6 (terminális C-atomhoz (-CH3-vég) képest a 6. kötés a kettős) → arachidonsav (AA), γ-linolénsav
Vízoldékony vitaminok:
C-vitamin (aszkorbinsav):
− jelentősége:
• antioxidáns, gyökfogó (scavenger)
• vasfelszívódás javítása (vékonybélben) → ferro (Fe2+) formában tartja
• kofaktor (hidroxilázok):
× kollagén-szintézis (Pro és Lys hidroxilációja → keresztkötések jöhetnek létre közöttük)
× karnitinszintézis (karnitin a mitokondriális zsírsavtranszport kofaktora)
× epesav-szintézis
× mellékvesekéreg-szteroidok szintézise
× katecholamin-szintézis (dopamin béta-hidroxiláz)
× szerotonin-szintézis (Trp-hidroxiláz)
× Tyr lebontása (para-hidroxi-fenil-piruvát-hidroxiláz)
• celluláris immunitás
− hypovitaminosis:
• hiánybetegség → skorbut (súlyosabb tünetek esetén)
× fáradékonyság, izomgyengeség
× kollagén mennyisége és stabilitása csökken
- vascularis típusú vérzések → körömágy, bőr, nyálkahártyák
- Möller-Barlow-kór (csecsemők) → csonthártya alatti bevérzések
- sebgyógyulási zavarok → fertőzésveszély
- fogágy-betegségek (parodontopathia) → fogíny-vérzések, foghullás
× immundeficiencia → fertőzések
× vasfelszívódás zavara → microcytás hypochrom anaemia
× hypercholesterinaemia
Pantoténsav (B5-vitamin):
B6-vitamin (piridoxin):
− jelentősége:
• kofaktor (piridoxál-foszfát vagy piridoxamin-foszfát alakban)
× aminosav-anyagcsere
× szénhidrát-anyagcsere (glükoneogenezis, glikogénlebontás)
× lipidanyagcsere
× porfirin-szintézis
× neurotranszmitterek szintézise → GABA (γ-amino-vajsav), dopamin (DA)
• immunfolyamatok → T-lymphocyták működésére hat
• természetes hányáscsillapító → nagy dózisban csökkenti a hányásközpont ingerlékenységét (sürgősségi
ambulancián minden hányó betegnek adják)
− hypovitaminosis → vegyes táplálkozás mellett nem fordul elő
• következményei:
× idegrendszeri tünetek →
- perifériás idegrendszer: polyneuritis
- KIR: abnormális EEG, idegesség, álmatlanság, görcsök (GABA-hiány miatt)
× dermatitis
× szájtünetek (stomatitis): cheilitis, gingivitis, glossitis, caries
× anaemia (microcytaer, hypochrom)
× zsírmáj (steatosis), májcirrhosis
× fokozott faggyúmirigy-működés, hajhullás
× atherosclerosis
− aktív formája, a tetrahidrofolát (THF, FH4) → C1-fragmentumok (metil-, metilén-, metenil-, formil- vagy formimino-
− szerepe:
• purin- és pirimidin-szintézis → sejtosztódás
• aminosav-anyagcsere → Glu-szintézis
• formil-csoport fixálása
− hypovitaminosis:
• okai:
× fokozott igény → terhesség, hyperthyreosis, haemolyticus anaemia
× alkoholizmus → kisebb raktár
× folsavantagonista gyógyszerek (Methotrexat = MTX) → psoriasis (pikkelysömör), tumorok kezelése
× B12-hiány → metil-folát-csapda
× C-vitamin-hiány
• következménye → sejtosztódás károsodása
× csontvelő → pancytopenia (ineffektív vérképzés)
- megaloblastos anaemia (macrocytás, hyperchrom → haemolysis-hajlam)
- leukopaenia → fertőzések
- thrombocytopenia → vérzések
× bélbolyhok sorvadása, gyulladása → felszívódási zavarok → zsírszékelés (steatorrhea) → többi
zsíroldékony vitamin bevitele is elégtelenné válik...
× idegrendszeri zavarok → demencia (gyerekkorban oligophrenia), pszichiátriai tünetek
× korai őszülés
× terhességben → spina bifida (újszülött nyitott gerinccsatornája)
− klinikai jelentőség:
• spina bifida megelőzése → terhesség során folsavat kell szedni
• daganatok megelőzése → tüdőrák, méhnyakrák
B12-vitamin (cianokobalamin):
− szerepe: koenzim
• metil-malonil-CoA-mutáz → szénhidrát és zsíranyagcsere
közti átvezető lépés
• homo-cisztein-metil-transzferáz (homo-Cys → Met)
• felszívódásához intrinsic faktor (IF) szükséges →
gyomor fedősejtjei (parietális sejtek) termelik
× adszorbeálja a B12-t → védi az oxidációtól és a
baktériumok általi felhasználástól
× IF-B12-komplex a terminális ileumban kötődik a
receptorokhoz → B12 az IF-ról leválva bejut a sejtbe
× keringésbe kerülve a transzcobalamin fehérje szállítja
a májba → tárolódik
× parietális sejtek károsodása → B12-vitamin-hiány
− hypovitaminosis:
• okai:
× intrsic factor (IF) hiánya vagy IF elleni antitest (autoimmun betegség)
× elégtelen bevitel → csak szigorú vegetáriánusoknál és csak a raktár kimerülése után
× felszívódási zavar → ileum resectio, gyulladás (pl. trópusi sprue, gluthen enteropathia, Crohn-betegség,
colitis ulcerosa) → főképp, ha a terminális ileumszkaszt érintik
× fokozott igény
- bélférgek felhasználhatják a B12-t, mielőtt felszívódhatna (pl. Diphyllobothrium latum)
- ileumba kórosan feljutott bélbaktériumok is bonthatják a B12-IF-komplexet
× raktározás zavara (májcirrhosis)
• következményei:
× anaemia perniciosa (vészes vérszegénység):
- megaloblastos (macrocyter, hyperchrom) anaemia (alacsony vörösvérsejt szám mellett magas
MCV, MCH)
- alacsony reticulocytaszám (hyporegeneratív)
- haemolysis-hajlam → sápadt icterus (sejtek nem férnek át a kapillárisokon)
- splenomegalia nincs (ellentétben a többi haemolyticus anaemiával)
× leukopenia → hiperszegmentált granulocyták, hypogammaglobulinaemia
× thrombocytopenia
× vitiligo, pigmenthiány → kék szem, korai őszülés
× nyálkahártya-atrophia
- cheilitis
- Hunter-féle glossitis → B12-hiány specifikus tünete
- atrophiás gastritis →
• nemcsak ok, hanem következmény is lehet
• gyomorcarcinoma is kialakulhat
× funicularis myelosis (gerincvelő szubakut kombinált degenerációja, SCD):
Testhőmérséklet és fiziológiás ingadozásai. Hyperthermia, láz, hypothermia.
Maghőmérséklet:
Köpenyhőmérséklet:
Hőszabályozás:
− receptorok:
• perifériás termoreceptorok: bőrhőmérséklet
• centrális termoreceptorok: maghőmérséklet (hypothalamus, artériás vér, belső szervek)
− hypothalamus
• elülső hypothalamus: hűtőközpont
• hátulsó hypothalamus: termosztát (set point) és fűtőközpont
− autonom és magatartási effektor mechanizmusok
− hőleadás gátlása:
• szimpatikus efferens aktiváció → bőrér vazokostrikció, piloerekció (hőkonzerválás)
− hőtermelés fokozása:
• didergéses hőtermelés:
• nem-didergéses hőtermelés
× barna zsírszövet (BAT)
× pajzsmirogy hormonok
× katekolaminok (NA)
− fokozatai: maghőmérséklet
„set-point”
Hyperthermia:
között)
× fizikai munkával kapcsolatos hőguta (katonák, hőmunkások, „set-point”
sportolók)
Hőtermelés és / vagy hőfelvétel
• fokozott hőtermelés:
× görcsrohamok (epilepsia) hőleadás
× malignus hyperthermia:
- szarcoplasmaticus reticulumból Ca-kiáramlás bizonyos
narkotikumok (pl. halotán), izomrelaxánsok hatására
- autoszomális domináns öröklődés
- gyors hipertermia, izom-rigiditás, acidosis, magas mortalitás
- kezelés: Dantrolen
− következmények:
• hőkimerülés:
× keringési rendszer zavarai
- hő-collapsus (egyébként egészséges emberben)
- hő-decompensatio (idős, ill. rossz cardiovascularis állapotú betegekben)
× só-vízháztartás zavarai
- vízhiányos hőkimerülés (dehidráció, hipovolaemia)
- sóhiányos hőkimerülés (vízmérgezés)
- hőgörcs (ikragörcs, bányászgörcs): mikrokeringés helyi zavara
• hőguta:
× magas maghőmérsklet (40,5 °C felett)
× izzadás megszűnése (anhydrosis)
× magatartási zavarok, delirium d) LÁZ
„set-point”
Láz (pyrexia):
maghőmérséklet
− definíció:
hőtermelés
hőleadás
H M
• testhőmérséklet emelkedése a set-point eltolódása mellett
• akut fázis reakció néven ismert szervezeti részjelenségekkel jár
− okai:
• gyulladásos folyamatok (pl. fertőzések)
• daganatok
• központi idegrendszeri okok (hypothalamus károsodás)
− tünetek:
• aluszékonyság adenohípofízis-mellékvesekéreg horomonelválasztása miatt megváltozik a napi alvás / ébrenlét arány
• általános inaktivitás, fejfájás, étvágytalanság, hányinger, hányás, tudat zavar
− mechanizmus:
• pyrogének: lipopoliszacharidok (ha a szervezetbe juttatjuk lázat okoz)
× exogén (endotoxinok): baktériumokból szabadulnak fel
× endogén: citokinek: interleukin-1(IL-1), IL-6, interferonok, TNFα n. vagus végződéseire hathat.
• lázas áll.ban a praopticus régiók neuronjai a normális hőmérsékletet alacsonyak érzik
• rendszer set pointja a normálnál magasabbra tolódik
− szakaszai:
• kezdeti (emelkedő, krízis) fázis
× fokozott hőtermelés
- extra hőtermelés jön létre a fokozott izomtónus miatt, ami lehet hidegrázás és remegés
- beteg fázik
× csökkent hőleadás
- hőleadó mechanizmusok kikapcsolnak
- vasoconstricio lesz a bőrben, nincs verejtékezés maghőmérséklet nő
× hőretenció jön létre pozitív hőegyenleg
• állandó szakasz:
× emelkedett maghőmérséklet magasan tartása
× hőleadás egyenlő a hőtermeléssel
× vasocontricio megszűnik, bőr felmelegszik de nincs még verejtékezés
• oldódási (lemenő) szakasz:
× visszaáll a hypothalamus thermoregulációs neuronjainak normális érzékenysége (set-point)
× csökken a hőtermelés
× nő a hőleadás: bőr vazodilatáció, verejtékezés, perspiratio insensibilis is nő
× magatartási hővesztő eszközök
× negatív hőegyenleg hőleadás meghaladja a hőtermelést
× norm maghőmérséklet helyreáll
− fokozatai:
• szubferilitás (37-38 °C )
• mérsékelt láz (38-39 °C)
• súlyos láz (39-40 °C)
• hiperpirexia (40 °C felett)
− lázmenetek:
• febris continua: állandó magas láz
• febris remittens: láz nagyobb hullámzásokkal
• febris intermittens: lázas és láztalan periódusok
• febris undulans (kb. 3-4 napos ciklusokban visszatérő)
− láz esetén megfigyelhető egyéb változások (akut fázis reakció elemei) :
• fehérvérsejtek aktivációja → citokintermelés, általános gyulladásos reakció
• alapanyagcsere ↑ (1 °C-onként 11-12 %-kal) → oxigénfogyasztás ↑
× oka a van’t Hoff-szabály: hőmérséklet emelésével a kémiai reakciók sebessége is nő, csökkentésével
csökken
• tachycardia → EKG RR-intervalluma csökken
• akut fázis fehérjék jellegzetes változásai
• metabolikus változások
Fizikai és kémiai hőszabályozás.
− hőszabályozás 2 útja:
• fizikai hőszabályozás: hőleadással és hőfelvétellel kapcsolatos (fizikai) folyamatok összessége
× evaporatio (párolgás) → csak hőleadási folyamat lehet (magas hőmérsékleten is)
- verejtékezés
- perspiratio insensibilis
× nonevaporativ (nem verejtékezéssel kapcsolatos) hővesztések → hőleadás és/vagy hőfelvétel
- ide tartoznak:
• conductio (vezetés): testek érintkezésével → direkt (pl. priznic)
• convectio (ármalás): testtel érintkező közeg (pl. levegő) mozgásától függ → pl. hősugárzó,
hajszárító...
• radiatio (sugárzás) → pl. kályha, radiátor...
- hőleadási és hőfelvételi folyamatok is lehetnek → ez a hőmérséklettől függ
• alacsony hőmérséklet → hőt adnak le
• komfortzóna feletti hőmérséklet (pl. 40 °C) → hőt vesznek fel (hőleadás ilyen hőmérsékleten
csak evaporációval lehetséges)
• kémiai hőszabályozás: hőtermelő (anyagcsere- és izom-) folyamatok összessége
× didergéses thermogenesis
× nem didergéses thermogenesis
− változásaik alacsony és magas környezeti hőmérsékleten:
• kis hőmérséklet-változások → hőleadás (fizikai hőszabályozás) alkalmazkodik
• nagyobb és hosszabb távú hőmérséklet-változások → anyagcsere (kémiai hőszabályozás) is alkalmazkodik
Fizikai hőszabályozás:
− függenek:
• hőmérséklettől
• levegő mozgásától
• levegő nedvességtartalmától
− conductio (vezetés):
• testek érintkezésével történik a hőátadás (pl hideg vízben) → direkt hőleadás
• függ a testek hőkapacitásától → vízben sokszorosára ↑
• hőmérséklet-kiegyenlítődésig tart
− convectio (ármalás): mint a convectorból a hő
• testtel érintkező közeg (pl. levegő) mozgásától függ
• testtel érintkező levegő felmelegszik és helyébe hidegebb száll
• ez igaz vizre, vagy egyéb más anyagra is (25%)
− radiatio (sugárzás)
• infravörös (IR) sugarak (λ = 5000-20000 nm) formájában sugározza, ki a hőt a test → melegíti a környezetet
• meleg környezetben is adunk le hőt sugárzással (viszont fel is veszünk, vaslószínűleg még többet is...)
Kémiai hőszabályozás:
− elsősorban nagy anyagcseréjű szövetek vesz részt benne: agy, zsigeri szervek (máj, GI, vese), vázizomzat
Hőtermelő anyagcserefolyamatok:
− specifikus dinámiás hatás → táplálék energiájának egy része mindenképpen hővé alakul
− alapanyagcsere →
• sejtek működéséhez minimálisan szükséges anyagcsere folyamán is keletkezik bizonyos mennyiségű hő
• a többi hasznosulhat a felépítő- és lebontó anyagcserében, valamint a hőtermelésben
− hideg →
• hőleadás gátlása (szimpatikus efferens aktiváció → bőrér vazokostrikció, piloerekció (hőkonzerválás))
• hőtermelés fokozása
× kezdetben (1-2 héten át) főleg izommunkával
× hűvös környezetben néhány nap alatt elvész, vagy csökken
− meleg →
• hőleadási mechanizmusok aktiválása:
× bőrerekben vazodilatáció
× fokozott verejték elválasztás:
- verejték ozmolaritása idővel csökken (kisebb a sóveszteség)
- hatékonyabb párologtatás (nem folyik le a bőrről)
× légzési hővesztés (emberben csekély)
• hőtermelés az alapanyagcserénél tovább nem csökkenthető → fizikai hőszabályozással kell kompenzálni
× hőmérséklet növekedésekor ↑ az O2-fogyasztás → alapanyagcsere is ↑ (1 °C-onként 10%-kal)
× oka: van’t Hoff szabály: hőmérséklet 10 °C-os emelkedése 2-3x-osára növeli a reakciók sebességét
Hőtermelés és a hőleadás központi szabályozása.
− homoiotherm fajokban a szervezet többé-kevésbé állandó hőmérséklete az egészséges állapot alapfeltételei közé
tartozik
− hőállandóság fenntartásáért mindig a keletkezett hővel azonos mennyiségű hőnek kell távoznia
• keletkezett hő → anyagcsere-folyamatok intenzitásával arányos
• hőleadás → külső környezet hőmérsékletétől függ
− hőegyensúlyt a hőleadás-hőtermelés állandó változtatásával kell biztosítani → hőszabályozás
− szabályozás alapja: termosztát modell
• set-point (beállítópont) → az elérni kívánt hőmérséklet
• negatív visszacsatolási (feedback) mechanizmuson alapuló szabályozás
× „hideg” jelzések → csökkentik a hőleadást, növelik a hőtermelést
× „meleg” jelzések → hőleadást fokozzák
− változásokat a hypothalamuson belüli és kívüli struktúrák érzékelik
Hypothalamus:
Agykéreg:
− hőérzet tudatosul
− magatartási effektor mechanizmusok
• melegben → árnyékkeresés
• hidegben → toporgás, karmozdulatok
− hőszabályozással kapcsolatos feltételes reflexek
8. Endokrinológia 1.
Hormonok hatásának mechanizmusai (receptorok, jelátvitel).
− a szervezetnek alkalmazkodni kell az állandóan változó körülményekhez
− ezt a szabályozó rendszerek biztosítják
Szabályozó rendszerek:
− endokrin szabályozás → jeltermelő és a célsejt távol van (jelátviteli anyagot a vér szállítja)
• jelátvivő anyag: hormon
− parakrin → jeltermelő és a célsejt egymás közelében van
• jelátvivő anyag: localis mediátor vagy neurotranszmitter
• előnye: kevés szabályozó vegyület elegendő
• hátránya: csak közeli sejtekre hat
• pl. hasnyálmirigy Langerhans-szigetein belüli szabályozás
− juxtakrin → 2 közeli sejt fizikai kontaktusát igényli
• gap junction (pl. here)
• szinapszis (neuron képzi a hormont és axonon keresztül jut el a synapszishoz)
− autokrin → jeltermelő és a célsejt ugyanaz
− intrakrin → sejten belül termelt molekula hatása ugyanazon sejt intracelluláris receptorán
Hormonok:
− definíció:
• belső elválasztású (endokrin, kivezetőcső nélküli) mirigyek termelte szabályozó molekulák (first
messengerek)
• közvetlenül a vérbe ürülnek
− szerepük: belső környezet állandóságának (homeosztázis) fenntartása + adaptáció biztosítása
• távoli sejtekre, szervekre hatnak (véráram, nyirokáramlás, cerebrospinális folyadék útján)
• szabályozzák azok funkcióját
• intercelluláris kapcsolatokért felelősek
• hormon csak szabályozni tudja a folyamatokat, melyeknek a lehetőségei adottak a sejtben
• új hatást nem képes kiváltani belőle
Hormonok felosztása:
− hypothalamus → GHRH, PRH, CRH, TRH, GnRH, GHIH, dopamin, vazopresszin (ADH), oxitocin
− hypophysis (agyalapi mirigy) → GH (STH), prolaktin (PRL, LTH), ACTH, TSH, FSH, LH
− corpus pineale (tobozmirigy) → melatonin
− perifériás endokrin szervek:
• pajzsmirigy → T3 (tri-jód-tironin), T4 (tiroxin, tetra-jód-tironin), kalcitonin
• mellékpajzsmirigy → parathormon (PTH)
• mellékvese:
× kéregállomány:
- zona glomerulosa → mineralokortikoidok (aldoszteron)
- zona fasciculata → glükokortikoidok (kortizol)
- zona reticularis → szexuálszteroidok (DHEA, DHEA-S, androsztendion)
× velőállomány → katecholaminok (adrenalin (epinefrin), noradrenalin (norepinefrin), dopamin
• gonádok:
× here → tesztoszteron
× petefészek → ösztrogének, gesztagének (progeszteron), inhibin
• placenta (méhlepény) →
× peptid hormonok: hCG, hPL, korionkortikotropin (ACTH-szerű), GnRH, humán chorion TSH
× szteroid hormonok: gesztagének (progeszteron, pregnándiol), ösztriol (E3)
• hasnyálmirigy → inzulin, glükagon, szomtatosztatin (SST), pancreaticus polipeptid (PP)
• thymus (csecsemőmirigy) → felnőttben nincs jelentősége
− hagyományos endokrin szerveken kívüli endokrin sejtek → szöveti hormonok
Receptorok:
− megkötik a hormont → hormon hatását közvetítik a sejt számára (ha nincs receptor, nincs hatás sem)
• expressziójuk foka határozza meg az endokrin válasz nagyságát
• meghatározzák az aktiválódó jelátviteli utat
• jel első szintű amplifikációjáért felelősek (a hormon-release után)
• receptorokon ható vegyületek osztályozása funkció szerint:
× agonista → receptorhoz kötődve valamilyen hatást fejt ki
× parciális agonista → receptorhoz kötődve ugyanazt a hatást fejt ki, de gyengébben
× antagonista → receptorhoz kötődik, de hatástalan, vagy az agonistával ellentétes hatású
− elhelyezkedésük szerint:
• intracelluláris receptorok
× olyan hormonok receptorai, melyek át tudnak hatolni a sejtmembránon
- szteroidok
- tiroxin, trijód-tironin
- A- és D-vitaminok
× felépítésük:
- karboxi-terminus (ligand-kötő domén)
- DNS-kötő domén
- amino-terminus → transzkripció aktivációja és stimulációja
× receptorok ligand által aktivált transzkripciós faktorokként működnek
- alapállapotban inaktívak
- hormon kötődésekor transzlokálódnak a sejtmagba → génexpressziót befolyásolják → mRNS-
szintézis (transzkripció) és fehérjeszintézis (transzláció) szabályozása
- biológiai hatás viszonylag sokára alakul ki
× nagy részük képes másodlagos messenger által létrehozott intracelluláris molekulát is megkötni
• sejtfelszíni receptorok (membránreceptorok)
× azok a hormonok kötődnek ide, melyek nem képesek a membránon áthatolni
- fehérjék, peptidek
- katecholaminok
- eikozanoidok → bár zsíroldékonyak, mégis sejtfelszíni receptorokhoz kötődnek
- + az összes sejten belüli receptorral rendelkező hormonnak lehet sejtfelszíni receptora is...
× másodlagos hírvivő rendszer szükséges hozzá (enzimkaszkádokat aktiválnak)
× membránreceptorok osztályozása:
- ioncsatorna-receptorok (ionotrop receptorok) → ioncsatornák működését szabályozzák (pl. Na+,
K+, Ca2+, Cl--csatornák) → biológiai hatás azonnal kialakul
• nyugalmi és akciós potenciált befolyásolják
• pl. neuromuscularis junctio (motoros véglemez) → N-ACh-receptor Na+-csatornát nyit
- metabotrop receptorok → nem tartalmaznak ioncsatornát, a transzmitter kötődése sejten belüli
folyamatokat indít meg → biológiai hatás percek alatt alakul ki
• G-protein-kapcsolt receptorok → 2 féle úton hathatnak:
× cAMP-szintet növelik (Gs) vagy csökkentik (Gi):
- serkentő G-protein (Gs) → ADH, ACTH, TSH, FSH, LH, β -adrenerg, glükagon,
vazopresszin V2 (vesében)
- gátló G-protein (Gi) → α2-adrenerg, M2,4-cholinerg (Ach a szívizomban)
× Ca2+-szintet növelik (PLCβ-úton át → IP3 és DAG a másodlagos messenger)
- Gq → α 1 -adrenrg, M1,3,5-cholinerg, vazopresszin V1 (simaizomban)
• katalitikus (enzimekre ható) receptorok →
× IC doménen enzim található, mely akkor aktiávlódik, ha a ligand az EC részhez kötődik
× receptor tirozin-protein-kinázok → inzulin, növekedési faktorok
• intracelluláris non-receptor tirozin-protein-kinázok segítségét igénylő receptorok
× receptornak nincs katalitikus aktivitása
× pl.: GH, prolaktin, IL-ek, TNF, EPO (erythropoetin), stresszhatások receptorai
− hormonális jelek integrációja
• egy sejtre sok hormon → mindegyiknek más a receptora → különböző jelátviteli utak indulnak el
• hatások eredője számít:
× hathat egy irányba (funkcionális agomista)
× ki is olthatja egymást (funkcionális antagonista)
Jelátviteli utak:
cAMP-út:
Inozitol-foszfolipid-út (Ca2+-út):
Receptor tirozin-protein-kinázok:
− így hatnak:
• inzulin
• növekedési faktorok (EGF, FGF, NGF, PDGF)
− ligand kötődése → receptor dimerizáció (kivéve: inzulin receptor, mely eleve tetramer)
− receptor-alegységek autofoszforilációja (Tyr-oldalláncokon) → specifikus jelátviteli fehérjék tudnak hozzájuk
kötődni itt
− kötődő jelátviteli fehérjéket (pl. IRS → inzulin receptor szubsztrát protein) a receptor foszforilálja → aktiváció
− jelátviteli fehérjétől függően különféle utak indulhatnak meg →
• foszfatidil-inozitol-3-kináz (PI3K) út → inzulin metabolikus hatásainak fő közvetítője
× PIP2 → foszfatidil-inozitol-biszfoszfát (sejthártyában található, ez a PLC szubsztrátja)
× az út aktivációjának hatására a PI3K PIP2-ből PIP3-t képez 1 ATP árán
× PIP3 → 2nd messenger → különféle utakat aktivál
- végeredmény pl. glükóz transzporter fehérjék (GLUT) exocitózisa a sejtmembránba → inzulin
ezáltal fokozza a sejtek glc-felvételét
• foszfolipáz C (PLC-γ) út: PIP2 → IP3 + DAG
• Ras/MAPK-út
Non-receptor tirozin-protein-kinázok:
Hormonok:
Példák:
Példák:
Adenohypophysis:
Szerepe:
Hormonjai:
Hormontermelés szabályozása:
− portális keringés:
• hypophyseotrop neuronok → hypothalamusban, a III. agykamra alapját
képező részben
× begyűjtik a környezet ingereit → azok alapján szabályozzák az adenohypophysist
× axonjaik az eminentia medianában végződnek
× rajtuk végigfutó AP hatására neurohormonokat ürítenek
• a. hypophysialis sup. (felső hypophysisartéria) → a. carotis interna ága (azelőtt adja le, mielőtt beletorkollik a
Willisi-körbe)
× ez felelős az eminentia mediana vérellátásárt
× elágazódásai (dugóhúzó-erek) képezik azokat a capillarisokat (plexus tuberalis, primer plexus),
amelyekbe az axonvégződések szekrétuma kerül
• neurohormonok bekerülnek a kapillárisokba
× releasing hormonok (RH-k) → pl. TRH, CRH, GHRH, GnRH
× inhibitoros hormonok (IH-k) → pl. SST, dopamin
× ADH is bejut (de csak kisebb mennyiségben)
• kapillárisok a portális vénákba nyílnak → hypophysisnyélen keresztül az adenohypophysisbe kerülnek
• a portális vénák sinusoidokra (szekunder plexus) oszlanak (ezek veszik körül az adenohypophysis
hormontermelő sejtjeit)
• károsodása esetén:
× legtöbb adenohypophysis-hormon szintje csökken (GH ↓, ACTH ↓, TSH ↓, FSH ↓, LH ↓)
× prolaktin ↑ (dopamin gátolná a szekrécióját)
− feedback-mechanizmusok:
• zárt láncú: a termelt hormon közvetlenül csökkenti a felszabadulását irányító faktor termelését
× ultra-short-feedback: a hormonok a saját termelésüket gátolják (auto- vagy parakrin módon)
× short-loop negatív feedback: hypophysis hormonjai gátolják a hypothalamus releasing-
hormonjainak termelését
× long-loop negatív feedback: célhormon által jön létre a visszacsatolás:
- adenohypophysis megfelelő sejtjére → szekréció csökkentése
- hypothalamus megfelelő hypophyseotrop neuronjára → szekréció csökkentése
× célhormon hiányában a hypothalamus és a hypophysis szekréciója is fokozódik
• nyílt láncú: nem a szabályozott változó hat vissza, hanem valamely ettől független tényező
× pl. az idegrendszert érő változás (pl. CRH-ACTH tengelyt érő stresszor behatások)
− szerkezete:
• glikoprotein hormon
• két alegységből épül fel:α és β
× α-alegység azonos a TSH-ban, FSH-ban, LH-ban, hCG-ben
× β-alegység hordozza a hormonspecifitást
− hypothalamus-hypophysis-pajzsmirigy-tengely:
• hypothalamus →
× TRH (tyrotropin-realising hormon) → TSH-termelés és –szekréció szabályozása
- ha TRH ↑ → TSH ↑ (és a prolaktin is ↑)
- TSH-n keresztül indirekt szabályozza a pajzamirigyben a T3 és T4 szintézisét
× TSH-termelés egyéb szabályozói:
- hőmérséklet:
• hideg → TRH ↑→ TSH ↑
• tartós hideg → TRH ↓ → TSH ↓
- stressz → TRH ↓ → TSH ↓
- terhesség → TRH ↓ → TSH ↓
- T3 és T4 mennyisége → negatív feedback (ha T3 és T4 ↑ → TRH és TSH ↓)
- szomatosztatin → TSH ↓
• adenohypophysis (HEL, hipofízis elülsőlebeny) → TSH (thyroid stimulating hormon)
× serumszintje normálisan 10 pmol/l
× TSH receptor 2 alegységből álló glikoprotein a thyerocyták felszínén
- EC elhelyezkedő része köti meg a TSH-t
- jelátviteli utat indít be → cAMP ↑ (tehát nem cGMP...)
× TSH hatásai:
- folliculussejtek aktivációja és hyperplasiája (számuk ↑) és hypertrophiája (nagyságuk ↑)
• ha sok a TSH → golyva (pajzsmirigy-megnagyobbodás) jön létre (hypothyreosisban is a
feedback miatt)
• ha nincs TSH → pajzsmirigy sorvad
- thyreoglobulin gén transzkripciója ↑ → thyreoglobulin-szintézis ↑
- pajzsmirigy epithelsejt jodidfelvétele ↑ (plazmából)
- jodináció (Tyr oldalláncok jódozása (organifikációja)) ↑
- MIT (T1) és DIT(T2) T3-má és T4-gyé alakulása ↑
- thyreoglobulin proteolízise ↑ → kész hormonok szekréciója ↑ (plazmába)
× autoimmun betegségekben IgG stimuláló típusú antitest hozzákötődhet a TSH receptorhoz →
thyreotoxicosis
• pajzsmirigy: T3 és T4 (sejtekben T4 →T3)
× T3 és T4 gátolja a TSH-termelést → negatív feedback
× T3 és T4 szintjének csökkenése (pl.jódfelvétel, peroxidáz bénítása esetén) → TSH ↑
− TSH is napi periodicitást mutat
• napközben alacsony
• éjjel magas
− tengely betegségei:
• hypothyreosis → pajzsmirigy-alulműködés
× primer → ha az ok a pajzsmirigyben van (negatív feedback → TRH és TSH ↑)
× szekunder (hypopituiter, csökkent TSH szint)
× tercier (hypothalamus csökkent TRH-termelése)
• hyperthyreosis → pajzsmirigy-túlműködés
× primer → ha az ok a pajzsmirigyben van (negatív feedback → TRH és TSH ↓)
× szekunder (emelkedett TSH szint az ok)
× tercier (hypothalamus emelkedett TRH-termelése)
FSH (folliculus stimuláló hormon), LH (luteinizáló hormon, intersticiális sejteket stimuláló hormon, ICSH):
− szerkezetük:
• glikoprotein hormonok
• két alegységből épülnek fel:α és β
× α-alegység azonos a TSH-ban, FSH-ban, LH-ban, hCG-ben
× β-alegység hordozza a hormonspecifitást
− szerepük:
• FSH:
× petefészek →
- tüszőnövekedés
- granulosa-sejtek stimulációja (aromatáz-aktivitás ↑) → ösztradiol-termelés
- granulosasejtek LH-receptorainak száma ↑ → ez ad lehetőséget arra, hogy az LH majd megindítsa
bennük a progeszteron-szintézist
× here (Sertoli-sejtekre hat) → spermiogenesis, MIF-, inhibin- vagy aktivin-termelés
× hypothalamus → negatív feedback
• LH (ICSH):
× petefészek →
- androsztension ↑ → ösztradiol-termelés (follicularis fázis végén)
- ovuláció kiváltása
- granulosasejtek luteinizációja → corpus luteum-képződés → progeszteron-termelés (luteális
fázisban), ennek előfeltétele, hogy a granulosasejtek előzőleg FSH-hatásnak legyenek kitéve
× here (Leydig-sejtekre (interstitialis sejtek) hat) → tesztoszteron-termelés, androsztendion, androszteron,
ösztrogének termelése
× hypothalamus → negatív feedback
− szabályozásuk:
• hypothalamikus GnRH (LHRH) szabályozása alatt állnak
• szekréciójuk alapfeltétele a GnRH (LHRH) pulzálása, ennek hiányában az LH-, FSH-szekréció megszűnik
• szekréció szabályozása a két nemben eltérő
− pulzatilis szekréció (90 perces periódusok) → mindkét nemben (ha foylamatos lenne, elhasználódnának a
receptorok, és nem tudna hatni...)
− nőben ciklusos, férfiban nem ciklusos szekréció
Hatásai:
GH-szekréció szabályozása:
− hormonális:
• GHRH (hypothalamus termeli) → GH szekrécióját és a GH-gén átírását is fokozza
• szomatosztatin (SST, gátló hormon, GHIH) → nincs hatással az átírásra, ill. a szintézisre, csak a szekréciós
epizódokat tudja befolyásolni
• adrenerg izgalom → GH ↑
• IGF ↓ → GH ↑
• ösztrogén → GH ↑
• vazopresszin (AVP) → GH ↑
− neurogén:
• SWS-alvás 3-4. fázisa → GH ↑
• REM-fázis → GH ↓
• stressz → GH ↑
• izommunka → GH ↑
− metabolikus:
• hypoglikaemia → GH ↑
• hyperglikaemia, obesitás → GH ↓
• plazma AS (Arg) ↑ → GH ↑
• plazma FFA ↓ → GH ↑
− pajzsmirigyhormon
− szexuál hormonok → pubertáskori növekedés (felsőtest nő jobban)
− inzulin (növekedés szempontjából az inzulin és a GH szinergisták)
− egyéb genetikai tényezők
− környezeti tényezők:
• megfelelő táplálék, ill. annak megfelelő felszívódása (általában itt van a baj)
• szociális / gazdasági helyzet
− GHRH-hiány
− GH-hiány
− GH-R-kötés zavara
− IGF-1 zavara
− IGF-1-R zavara
− nem tud a porc-epiphysishez kötni → növekedés elmarad
− típusai:
• organikus (középvonalbeli tumorok) / idiopathiás (pl. perinatalis asphyxia)
• izolált / multiplex (más HF-hormonok is)
− általában csak a 2-3. életévben tűnik fel
− tünetek:
• újszülött- és csecsemőkorban:
× ismétlődő hypoglycaemia
× elhúzódó icterus
× középvonal defektus (nyúlajak, farkastorok)
× craniofaciális növekedési anomália
× súly stagnál
× hossznövekedés elmarad
• kisded- és gyermekkorban:
× növekedés és csontérés ütemének elmaradása
× testarányok normálisak → arányos törpeség (hypophyser törpeség fontos jellemzője)
× babaarc
× normális mentális képességek
• serdülőkor: a serdülés jelei ellenére a növekedés nem gyorsul fel
• csökkent fehérjeszintézis
• inzulinrezisztencia
• a máj glikogén raktára csökken – hypoglycaemia hajlam
− kezelés: szintetikus GH
Laron-törpeség:
− anatómia:
• hypophysis hátsó lebeny (HHL, pars posterior seu nervosa)
× nem termel hormonokat, csak raktároz
- vazopressin és az oxytocin a hypothalamusban (PVN, SO) termelődik (mindkét hormon mindkét
magban)
• neuroszekrécióval termelődnek (az idegsejtek szintetizálják őket)
• peptid hormonok
• mindkét hormon 9 aminovasat tartalmaz
- tractus hypothalamo-hypophysealison jutnak a HHL-be
- a HHL axon terminálisok gralunumaiban tárolódnak
- innen tudnak a vérbe ürülni a fenesztrált kapillárisokon (itt nincs vér-agy-gát)
× idegrendszeri eredetű (köztiagyból differenciálódik)
× szöveti szerkezet → idegszövet jellegű
- nucleus paraventricularis (PVN) és supraoptipus (SO) neuronjainak vékony, velőshüvely nélküli
idegrostjai és idegvégződései, valamint glia sejtek alkotják
- idegvégződések (bennük hormontároló granulumok) a fenesztrált kapillárisok körül rendeződnek
- speciális gliasejtek (pituicyták)
- Herring-féle testek (a magnocellularis axonok orsószerű tágulatai, hormonokat raktározó
granulumokkal teltek)
• infundibulum (nyél):
× III. agykamra üregétől mentes köztiagyállomány, a pars tuberalisba ágyazva
× magnocellularis rendszer axonkötegeit tartalmazza (kevés parvicellularist is) → tractus hypothalamo-
hypophysealis
- itt szállítódik az ADH (Arg-vazopresszin) és az oxitocin (ncl. SO-ból és PVN-ból) → neuronok
axoplazmájában
- diaphragma sellae-t átfúrja, sérülékeny → sérülése diabetes insipidushoz vezet (ADH-hiány)
• eminentia mediana:
× hypothalamus infundibulumához tartozik
× szövettan: tanycyta–nyúlványok (speciális ependymasejt), kevés neuron és gliasejt
× a. hypophysialis sup. capillarisai törnek be, érhurkokat képeznek
× parvicellularis idegsejtek axonjai érnek itt véget (neurohemalis junctiók)
× a hypophysis elülső lebenyéhez szállítják az azt szabályozó hypophyseotrop hormonokat
Oxitocin:
Natriuretikus peptidek:
Atriális natriuretikus peptid (ANP) v. hormon (ANH) v. faktor (ANF), atriopeptid:
− szerkezete: peptid
• pro-ANP (126 AS) → aktivitása kicsi
• ANP (93 AS) → pro-ANP-ből jön létre 33 AS lehasadásával, ez ez aktív hormon
− jobb pitvarból szabadul fel (pitvar falában lévő sejtek szekréciós granulumaiból)
− felszabadulást serkentő tényezők:
• falfeszülés (fokozott vénás beáramlás)
• fokozott NaCl jelenléte
− receptora:
• membránreceptor
× szolubilis NO-receptor
× cGMP → másodlagos messenger
• megtalálhatók:
× vesében
× mellékvesében (zona glomerulosa)
× arteriolás rendszerben
− szerepe az aldoszteron antagonizálása (felülbírálja az aldoszteront, aldoszteron-escape)
− hatásai:
• vese:
× GFR ↑ (afferens arteriolákat tágítja)
× Na+-ürítés ↑ (gyűjtőcsatorna Na+-csatornáját (mely visszaszívna) gátolja)
× percdiurézis (vízürítés) ↑ → volumen ↓
× reninszintézis ↓ → angiotenzin II ↓ → aldoszteron ↓
× K+-csatornákra nincs hatással
• mellékvese: aldoszteronszekréció ↓
• arteriolás rendszer: vazodilatáció → vérnyomás ↓
Here (testis):
− anatómia:
• testüregen kívül, scrotumban (herezacskó) elhelyezkedő, páros szerv
• herezacskó bőrében számoa verejtékmirigy → ellenáramlás, hőszabályozás
− szövettan:
• herecsatornácskák (tubuli seminiferi contorti)
× többrétegű hám (epithelium seminale) béleli → germinális hám
× Sertoli-sejtek →
- herecsatornácskák hámjában
- spermiogenezis
- androgén-kötő protein (ABP) termelése
• interstitium
× csatornácskákat finom kötőszöveti burok veszi körül
× Leydig-sejtek (interstitialis sejtek)
- here tömegének 10 %-a
- tesztoszteron, androszténdion és androszteron termelése
− funkciói:
• spermato- és spermiogenezis (Sertoli-sejtek) → exokrin funkció
• tesztoszteron (és más androgének) termelése (Leydig-sejtek) → endokrin funkció
− hypothalamus-hypophysis-gonád-tengely:
• hypothalamus → GnRH (LHRH) → pulzatilis (epizodikus) szekréció (2-3 óránként)
• hypophysis elülső lebeny → FSH, LH (ICSH) → pulzatilis (követik a GnRH-t)
• here:
× FSH → Sertoli-sejtekre hat
- spermiogenezis (tesztoszteronnal együtt, amihez pedig LH-hatás kell)
- MIF (Müller-cső inhibitor faktor)
- inhibin vagy aktivin → attól függ, hogyan kapcsolódnak össze a láncok
• αβ1 vagy αβ2 → inhibin → negatív feedback (főleg hypothalamusra)
• αα, β1β1, vagy β2β2 → aktivin
- androgének átalakítása ösztrogénekké
× LH (ICSH) → Leydig-sejtekre (interstitialis sejtek) hat
- tesztoszteron → negatív feedback (főleg hypothalamusra)
- androsztendion
- androszteron
- ösztrogének
− egyéb tényezők:
• prolaktin → gátolja az androgénszekréciót
Tesztoszteron:
− szteroid hormon
− Leydig-sejtekben termelődik (LH szabályozása alatt áll)
− termelés:
• életkorral változik →
× anyaméhben és születés után szintje magas (anyai hCG miatt) → nemi szervek kialakulása, here
leszállása
× 1 éves korban szinte megszűnik a szekréciója → tartósan alacsony szint
× pubertáskor újraindul (hypothalamus érzékenysége csökken (eddig a minimális tesztoszteron is gátolta)
→ megindulnak a GnRH-pulzusok (kezdetben főleg éjszaka) → LH ↑ → tesztoszteron ↑)
× 20-30 éves kor között a legmagasabb → 30-40 mmol/liter
× majd csökkenni kezd → 40 éves kor felett rohamosan
× de az élet végéig megmarad
• pulzáció → ha a szint állandó lenne, csökkenne a receptorok száma
• nem ciklusos (↔ női nemi ciklus)
− enzimrendszer:
• herében nincs 21-β- és 11-β-hidroxiláz → mineralo- és glükokortikoidok nem képződhetnek
• 17-α-hidroxiláz és 17,20-liáz és 17-β-HSD kell a tesztoszteronszintézishez
Tesztszteron hatásai:
− magzatban és az 1. életévben:
• gonadális nem és fenotípus kialakítása
× kulcsa: Y-kromoszóma szex-determináló régiója (SRY) → itt van a here determináló faktor (TDF) génje
× fiú magzatban a herék hamarabb kifejlődnek, mint lányokban a petefészkek
× herék kifejlődése után → nemre jellemző fenotípus kialakítása
- Leydig-sejtek: tesztoszteron- (és 5-α-dihidrotesztoszteron-) termelés
- Sertoli-Sejtek: Müller-féle-gátló-anyag (MIS, MIF) = anti-Müller-hormon (AMH)
• ivarcsatornák differenciálódásának elindítása
× Wolff-cső virilisatiója
× hím külső nemi szervek sifferenciálódása
• herék leszállása
× 28. gestációs hét → inguinalis szalagig jutnak
× transinguinalis migráció → 28-40. hét között (újszülött heréi már ált. leszálltak)
× a leszállás 1 éves korig normálisan is elhúzódhat
× ha nem száll le → cryptorchismus
− pubertás idején:
• hipotalamusz átállítása nem ciklusos hormontermelésre (↔ nőben ciklusos)
• androgén hatások
× férfi nemi szervek és másodlagos nemi jelleg kialakítása és fenntartása:
- here ↑
- herezacskó ↑, bőre redőzötté válik
- penis ↑
- kialakul a prostata, a mellékhere és az ondóhólyag végleges állománya
- megváltozik a szőrzet jellege
• hónalj- és szeméremszőrzet → nemi szőrzet rombusz alakú
• megjelenik a bajusz, szakáll
• haj homlokvonala visszahúzódik (férfiakra jellemző hajvonal)
- szőrtüszők (faggyúmirigyek) váladéktermelése fokozódik → acne-k (pattanások)
- gége növekedése (ádámcsutka kialakítása), hangszalagok megvastagodása → mély hang
- bőr megvastagodása, melanin lerakódása
× spermatogenezis megindítása (FSH-val együtt) és fenntartása
× nemi vágy (libido) megjelenése és nemi aktusra való képesség (potentia coecundi)
× éjszakai erekciók
• anabolikus hatások:
× fehérjeszintézis ↑
- izomzat tömegének növelése (anabolikus hatás a fehérjékre)
× növekedés ↑
- második növekedési periódus (pubertás idején), csontok megvastagodása
- hossznövekedés (5cm/év-ről 8cm/év-re emelkedik (tesztoszteron GH-szekréció fokozó hatása))
- normál csontdenzitás kialakulása
× alapanyagcsere 10 %-os növelése
× vvt-szintézis fokozása (férfiban 10 %-kal magasabb) → Htc is magasabb
− felnőtt korban → férfi nemi működés és másodlagos nemi jelleg fenntartása
Spermatogenezis:
Spermatogenezis szabályozása:
Spermium (spermatozoon):
Mellékhere (epididymis):
Prostata (dülmirigy):
Ondó:
− 5 napos szünet után, helyben ürített spermát kell vizsgálni → legalább 2 vizsgálat szükséges
− fizikai tulajdonságok
• szín → opálosfehér, szürkésfehér
× ha sárgás → gennyes (pyospermia)
× ha vöröses → véres (haematospermia)
• szag → gesztenyére emlékeztet
• mennyiség: 2-6 ml
× aspermia → ejaculatum teljes hiánya
• pH 7,2-7,60 → alkalikus
• ρ = 1,028
• elfolyósodás → szobahőmérsékleten max. 1 óra alatt el kell folyósodnia → mikroszkópos vizsgálatra
alkalmassá válik
− spermiumok száma: 20-100 millió / ml → 1970-es években még 40 millió volt az alsó határ
• azoospermia → ha nincs benne spermium
• oligozoospermia → ha kevesebb van
• normozoospermia → normális ejaculatum
− spermium-morfolgógia → minimum 30-40 % normális legyen
• teratozoospermia → ha > 70 % kóros alak
− spermiumok motilitása → minimum 30-50 % célirányosan, előrefelé mozogjon
• asthenozoospermia → ha < 50 % progresszív mozgás
Erectio és ejaculatio. Coitus. Megtermékenyítés.
− faj fenntartása a nemi egyesülés folyamatához (szexuális aktus, coitus, cohabitatio) kötött
− ennek feltétele a penis megmerevedése (erekció), valamint az ondó vaginába juttatása (ejaculatio)
• erekció → paraszimpatikus
• ejakuláció → szimpatikus
− ez teszi lehetővé a megtermékenyítést
Erectio (merevedés):
− erectio: penis megmerevedik, térfogata többszörösére (kb. 8x-osára) nő (vértartalmának növekedése miatt)
Anatómiai alapok:
− 3 erektilis struktúra:
• corpus cavernosum (páros) → dorzálisan
• corpus spongiosum → ventrálisan
• glans penis
− erektilis struktúrák belső szerkezete:
• sinusoidok (endothellel bélelt üregek)
• trabeculák → rostos kötőszöveti gerendák
• trabecularis simaizmok →
× nyugalomban részlegesen össze vannak húzódva (α 1-adrenerg hatás)
× elernyedtségi fokuk szabja meeg, hogy mennyi vér áramoljon az üregekbe
− körülöttük tunica albuginea → kötőszövetes rostos réteg
− medencecsonthoz kapcsolódnak
− harántcsíkolt izmok rögzülnek rajtuk:
• m. bulbospongiosus
• m. ischiocavernosus
Szabályozása:
− 3 mechanizmus:
• magasabb központi idegrendszeri (androgéntől független)
× érzékszervi ingerek (látási, hallási, szagingerek)
× emóciók
× fantáziák
• reflexes (androgéntől független)
× glans penis mechanikus ingerlése → afferens: n. pudendus
× egyéb erogén zónák mechanikus ingerlése (ahol az állatvilágban is gyakori volt az érintkezés)
× reflexközpont: gerincvelő sacralis része (S1-S2) → paraszimpatikus
• alvás alatti (androgénfüggő)
× REM fázissal esik egybe
× gyakran erotikus álmokkal társul
− központ: gerincvelő sacralis része (S1-S2) → paraszimpatikus
− erekció kiváltása → számos tényező:
• efferensek: n. pelvicus (nn. erigentes) →
× prosztata mellett megy ki a penisre → prostataműtét során sérülhet → erekciós zavar...
× kevert rostokat tartalmaz:
- nem adrenerg, nem kolinerg (NANC) idegek
• VIP → cAMP-út → vazodilatáció
• NO → cGMP-út → vazodilatáció
x cGMP lebontása: foszfodiészteráz (PDE-5) →
- gátlásával erekció idézhető elő → Sildenafil (Viagra), Vardenafil (Levitra), Tadalafil (Cialis)
- nitrátot (értágító) beteg nem kaphat PDE-gátlót
- kolinerg idegek → Ach → corpus cavernosus muszkarin receptorai, NO-felszabadulás
- szimpatikus mechanizmus → pszichogén erekció
• α -adrenerg gátlás
• prosztaglandinok (PGE2)
Ejaculatio:
Coitus (közösülés):
Férfiban:
Nőben:
− izgalomba kerülési szakasz
• lassabban játszódik le
• először kiemelkedik a csikló (clitoris) → erectilis szövetet tartalmaz
• méh, hüvelyboltozat felemelkedik, kitágul
• hüvely nyálkahártyájának transsudatiója
• kis- és nagyajkak megduzzadnak
• mellbimbó duzzad
• pulzus, vérnyomás, légzés ↑
− plató
• csikló visszahúzódik
• orgasztikus mandzsetta kialakulása (hüvely alsó részén)
− orgazmus → vegetatív hatások eredmémnyezik
• méh és hüvely kontrakciója
• testszerte izomrángás
• vérnyomás, pulzus, légzés a tetőponton
− elernyedés (relaxáció, reoldódási szakasz)
• izzadás
• kipirulás (testfelület 75 %-án)
Megtermékenyítés (fertilizáció):
Ösztrogének:
Gesztagének (progeszteron):
− szteroid hormonok
• koleszterinből szintetizálódnak
• zsíroldékonyak
− teremelésük:
• petefészek → granulosasejtek (follicularis fázis végétől a menstruációig) és thecasejtek
• sárgatest (corpus luteum) → luteinizált sejtek
• placenta
− hatásaik:
• reproduktív rendszer
• extragenitális hatások:
× feedback →
- ösztradiol hiányában: LH-szekréció ↓
- ösztradiol jelenlétében: LH-szekréció ↑
× testhőmérséklet emelkedése → ciklus 2. felében (0,4-0,6 °C-kal)
Női ciklus eseményei:
− primordiális csírasejtek a magzati élet 3. hetének végén jelennek meg a szikzacskó falában (mezodermális
eredetűek)
− megérkeznek a női gonád helyére → oogoniumokká differenciálódnak (2n kromoszómaszám)
− oogoniumok osztódása (mitotikus fázis) → magzati korban befejeződik
• 8. héten 600.000 oogonium (primitív premeioticus csírasejt)
• 20. hétre 6-7 millió csírasejt
− meiotikus fázis → magzat korban kezdődik és a megtermékenyítés után fejeződik be
• 3. hónap végétől az oogoniumok csoportokba tömörülnek → majd reduplikáják DNS-üket (4n) és belépnek
az 1. meiotikus osztódás profázisába (nevük innentől kezdve primer oocyta)
• a primer oocytákból és környezetükből létrejönnek a primordiális tüszők (folliculus primordialis)
× felépítése:
- primer oocyták (kromoszómaszám: 4n)
• osztódásuk az 1. meiotikus osztódás diplotén vagy nyugalmi szakában (4n kromoszómaszámnál)
megáll
• osztódását az oocytaérési inhibitor (OMI) gátolja → folliculus hámsejtjei termelik
• pubertásig így maradnak → az 1. meiotikus osztódás közvetlenül az ovuláció előtt (a Graaf-
tüszővé érés során), a 2. meiotikus osztódás közvetlenül a megtermékenyítés után fejeződik
be
- primitív granulosasejtek veszik körül 1 rétegben
• azok az oocyták, melyeket nem vesznek körül granulosasejtek, eltűnnek → 20. héttől a
csírasejtek száma csökkenni kezd (follicularis atresia)
- körülöttük lamina basalis → ez választja el a stromától
× születéskor számuk:
- 700.000-2 millió (a 2 ovariumban összesen) → ld. Langman, Bálint (1986, 864.o.), Schmidt-Lang
(469.o.), Silbernagl (564.o.), Lang (279.o.), a legtöbb helyen inkább 2 milliót írnak...
- 400.000 → ld. Fonyó (4. kiadás, 535.o.)
- Mást ír a Fonyó és mást a német hivatalos tankönyv (valószínűleg a Fonyó a rossz). Most akkor mennyi is, és vajon ki számolta
meg darabonként? Tesztben vajon mi a válasz?
× menarché (1. menstruáció) időpontjára 200.000-300.000 primer oocyta marad meg (/ ovarium)
× fogamzóképes kor alatt ezekből 400-500 fog megtermékenyíthető petévé érni (többi atretizál) → a
kiválasztódás mechanizmusa nem ismert (valószínűleg parakrin és autokrin szabályozás)
− primordiális follikulus:
• felépítése: primer oocyta + 1 réteg epithel
• besorozás (recruitment):
× ciklusok 26. napján egyes tüszők kiválasztódnak → egyszerre több (cohors, „csapat”), kb. 8-12 db
- a primordiális folliculusok 3 ciklussal a teljes megérésük előtt (kb. 80-90 nap) indulnak fejlődésnek
- főleg FSH hatására → FSH indítja el a folliculusok fejlődését
- további fejlődésnek indulnak → primer tüszők végül tercier (antrális) tüszőkké alakulnak
× 6-7. naptól kiválasztódik közülük 1 domináns tüsző (szelekciós fázis) → ha több marad meg, kialakulhat
2- vagy többpetéjű ikerterhesség
× a többi atretizál (valószínűleg lokális androgén hatásra)
− primer tüsző kialakulása:
• átmérője > 60 µm
• granulosasejtek osztódni kezdnek → zona granulosa kialakítása (több rétegű)
• primer oocyta:
× megnagyobbodik
× glikoproteineket választ ki maga köré → zona pellucida → elválasztja a fejlődő petesejtet a
granulosasejtektől
• ezzel kialakul a primer tüsző
− szekunder tüsző kialakulása:
• átmérője 60-120 µm
• granulosasejtek proliferációja → 1 részük a zona pellucidához tapad (corona radiata)
• primer oocyta további növekedése
• stromasejtek (lamina basalison kívüli sejtek) →
× létrehozzák a thecát (koncentrikusan elhelyezkedő sejtek)
- theca interna → epithelioid sejtek
- theca externa → kötőszövethez hasonló szerkezetű
× kialakulását szabályozza → parakrin mediátorok (tüszőből), gonadotropinok
− tercier tüsző kialakulása →
• granulosasejtek között folyadékkel telt üreg (antrum) alakul ki → granulosasejtek hormonjait is tartalmazza
(pl. ösztrogén) → lokálisan nagy koncentrációt érhetnek el
• az utolsó ciklusban az LH-peak hatására folytatódik az oocyta osztódása: megtörténik az 1. meiotikus
osztódás → szekunder oocyta (2n) + 1. sarki test
− érett (Graaf-féle) tüsző kialakulása →
• tercier tüszőből 14 nap alatt alakulnak ki → egybeesik a follicularis fázissal
• az 1. meiotikus osztódás befejeződött
• antrális folyadék mennyisége gyorsan növekszik → mire megérik, átmérője kb. 2 cm
Follikuláris fázis:
Ovuláció (tüszőrepedés):
− ovuláció (tüszőrepedés) →
• 12-16. (átlagban a 14.) napon történik (de nem mindig pontosan a ciklus közepén)
• 14 nappal a következő menstruáció előtt
− ovum (oocyta + zona pellucida + corona radiata) → hasüregbe, majd a tubába jut
− tüsző többi része (többi granulosasejt, thecasejtek) a helyén marad
• ovum helyét vér tölti ki → corpus haemorrhagicum (rubrum)
• kis vérzéssel járhat (középidős vérzés)
• enyhe hasi fájdalom jelentkezhet
• a megüresedett tüsző sárgatestté (corpus luteum) alakul
− megtermékenyítés valószínűsége ekkor a legnagyobb
Luteális fázis:
− ciklus 3-4. napján (menstruációs vérzés megjelenését követő 3-4. napon) kezdődik
− egybeeseik az ovarium follicularis fázisával
− domináns hormon ekkor az ösztrogén
− ekkorra már nagyrészt lelökődött az előző ciklus nyálkahártyája → nyálkahártya vastagsága kb. 0,5 mm
− regeneráció:
• méhnyálkahártya-regeneráció ösztrogén hatására indul meg
• a bazális réteg mirigyeiből összefüggő, 1 rétegű hengerhám alakul ki (kb. 4 nap alatt)
− proliferáció (ösztrogénfázis)
• stromasejtek nagy mértékű osztódásba (proliferáció) kezdenek → sűrű stroma alakul ki
• mirigysejtek is proliferációt mutatnak → stromában keskeny mirigyek
• spirális artériák meghosszabbodnak
− ciklus 14. napjára (ovuláció idejére) az endometrium vastagsága eléri a 3-5 mm-t
− regresszió:
• 25-27. napon
• oka: csökkenő ösztrogén- és progeszterontermelés
• nyálkahártya kissé elvékonyodik
• stromájába leukocyták vándorolnak be
− menstruáció:
• 28. nap után (1-4. nap)
• méhnyálkahártya (endometrium) funkcionális rétegének lelökődése jellemzi → vérzés kíséri
× ha nem történt megtermékenyítés → sárgatest elsorvadása (luteolysis) → progeszteron lezuhan →
méhnyálkahártya lelökődése (menstruáció)
× a menstruáció kezdete számít a ciklus 1. napjának
• mechanizmusa:
× ischaemiás szakasz → nyálkahártya vértelensége
- spirális artériák időszakos összehúzódása (görcs, spasmus)→ nyálkahártzya időszakos
ischaemiája (vérellátási zavar következtében kialakuló oxigénhiány)
× hyperaemiás szakasz
- érgörcs oldódik → nyálkahártya megtelik vérrel
- oxigénhiány miatt károsodott szövetek ezt már nem bírják → spirális erek fala kezd megrepedni →
× lelökődési szakasz:
- erek fala megreped → vérzés (vérvesztés 70 %-a az 1-2. napon)
• összesen 30-50 ml vérvesztéssel jár
• 80 ml felett kóros
- nyálkahártya 4-6 nap alatt lelökődik
• mediátorok:
× prosztaglandinok (PGF2α)
× ösztrogének
Hüvelyhám változásai:
− ösztrogénfázis:
• hám gyengén elszarusodóvá válik
• superficiális (kiérett) sejtek dominálnak → arányuk az ösztrogénszinttel arányos
× kicsi, pknotikus mag → piknotikus (maturációs) index (PI): megadja a superficiális és az intermedier
sejtek arányát (minél nagyobb, annál nagyobb az ösztrogénhatás)
× nagy plazma
× éles sejtszél
• intermedier sejtek → jó ösztrogénhatás esetén csak 50-60 %-ban fordulnak elő
× nagyobb mag
× sejtszél levélborítékszerűen felgyűrődött
− progeszteronfázis:
• nyáktermelés ↑
• sok leukocyta
− ösztrogén hiánya:
• parabazális sejtek → ösztrogén hiányában ezen a szinten akad el a hüvelyhám érése (normálisan
gyerekkorben vagy a menopauza után fordulnak elő)
× nagy mag
× kis plazma
• bazális (éretlen) sejtek → jelentétük súlyos ösztrogénhiányra vagy hüvelygyulladásra (vaginitis) utal
× nagy mag (kitölti a plazmát)
× alig látható, gyűrűszerű plazma
Emlő változásai:
Ciklusdiagnosztika:
− hormonvizsgálatok
• plazma ösztrogén (menstruációkor: 0,3 nmol/l, ovuláció előtt: 2,2 nmol/l)
• serum LH mérése
• nyál LH mérése (immunológiai módszerrel)
− ébredési hőmérséklet (basal body temperature, BBT) mérése
• ovuláció előtt magas
• ovuláció után kissé csökken
• maximumát a luteális fázis közepén éri el (20-22. nap)
• Ogino-Knaus-módszer → ébredési hőmérséklet mérésén alapuló fogamzásgátlási technika
− hüvelykenet (cytologia) → lelökődő hüvelyhám vizsgálata festett kenetben
− cervixnyák vizsgálata:
• nyújthatósági teszt →
× ovuláció idején 2 ujj közt 10-12 cm-re nyújtaható (pókhálószerű fonal húzható belőle)
× progeszteron-hatás → tapadósabbá válik
• mikroszkópos vizsgálat:
× ösztrogén-hatás → páfránylevél alakú rajzolat, sejtszegény
× progeszteron-hatás → sejtdúsabb
− méhnyálkahártya vizsgálata (csíkcurettage vagy aspirációs endometriumbiopsia)
• szekréciós szöveti képből meghatározható az ovuláció óta eltelt idő
• karyopiknózis-index
• acidofil/bazofil index
− emlő feszülése, fájdalmassága → ciklus közepén (ovuláció idején)
− ovariális tünetek (középidős fájdalom, középidős vérzés) → ciklus közepén (ovuláció idején)
− postcoitalis (Sims-Huhner-) teszt → spermium penetrációs képességének vizsgálata
− ultrahang-folliculometria → tüszők láthatók, átmérőjük mérhető
Ösztruszciklus:
− megtermékenyítés normálisan a petevezetékben (kürt, tuba uterina) történik (nem a méh üregében)
− megtermékenyítés valószínűsége az ovuláció (ciklus 14. napja) környékén a legnagyobb (kb. 24 óra áll
rendelkezésre az ovuláció után)
− a megtermékenyült petesejt (conceptus) az ovulációt követő 7. napon beágyazódik a méh üregébe
• beágyazódás feltétele a magas progeszteronszint (sárgatest biztosítja)
• beágyazódást követően kialakul a placenta (méhlepény) → legnagyobb endokrin szerv
− placenta funkciói:
• nutritív → tápanyagok transzportja
• respiratorikus → légzési gázok transzportja
• kiválasztó → méreganyagok eltávolítása a magzatból
• endokrin → hormontermelés
− terhesség időtartama normálisan 40 gestációs hét (280 nap)
− sárgatest sorsa:
• ha nincs terhesség: LH-hatása elégtelenné válik (9-11 nappal az ovuláció után) → sárgatest elsorvad
• terhesség esetén a placenta által termelt hCG fogja átvenni az LH szerepét → sárgatest fenntartása
× terhesség elején jelentős mennyiségű progeszteront termel → terhesség fenntartása (FONYÓ, 546.o.)
× corpus luteum nem termel hCG-t!
− terhesség alatt a corpus luteum hormonjainak (progeszteron, ösztrogén) termelése is fokozatosan áttevődik a
placentába
• 5. héttől a sárgatest már sorvad → de megmarad a terhesség végéig
• 6-7. hétre a placenta szinte teljesen átveszi a szerepét
• 3. hónapra teljes mértékben átveszi (bár a sárgatest nem sorvad el teljesen)
− peptid hormonok:
• hCG (human chorialis gonadotropin)
• hPL (human placentalis laktogén, humán
szomatomammotropin, hCS, hCM)
• humán chorion TSH
• korionkortikotropin (ACTH-szerű)
• GnRH
• relaxin
• egyéb peptid hormonok (több mint 30) →
Sp4, PP5, PAPP-A, PIP....
− szteroid hormonok:
• progeszteron
• ösztriol (E3)
− peptid hormon (198 aminosav) → GH-hoz és PRL-hoz hasonló szerkezet (biológiailag és immunológiailag)
− szintézis:
• plazenta (syncytiotrophoblastok és cytotrophoblastok)
• trophoblast-szövetek (choriocarcinoma)
− koncentráció:
• arányos a placenta funkciójával
• születésig emelkedik (0,15 mikromol/l)
− szerepe → terhesség növekedési hormonja („human chorionic growth hormon”)
• diabetogén hatás → vércukorszint ↑
× glükoneogenezis ↑
× perifériás inzulinrezisztencia (inzulin-dependens szövetek glükózfelvételének gátlása) → éhezéskor is
biztosítja a magzat glükóz- (és energia-) ellátását
× hyperinzulinaemia
• lipolízis (FFA-mobilizáció a zsírszövetből)
• nitrogén-retenció → pozitív nitrogénegyensúly
• K+- és Ca2+-retenció
• laktogenezis → emlő növekedése, tejtermelés indukciója
• szövetek növekedése és fejlődése ↑
• lepényi progeszteron-képzés szabályozása?
Relaxin:
Ösztrogének:
− hatásaik:
• méhizomzat megnagyobbodása
• méhizomzatot érzékennyé teszik oxitocinra
• uterus véráramlása ↑
• külső nemi szervek megnagyobbodása
• emlő ductusainak megnagyobbodása
• máj stimulációja → szexuálhormon-, kortikoid- és thyroidhormon-kötő fehérjék termelése ↑
− ösztrogénürítés (vizelettel) → kezdetben főleg E2, később egyre több E3
• terhesség 60-70. napján kezd el növekedni
• terhesség végén tetőzik → 120 mmol / nap
Foeto-placentális egység:
− placenta:
• nincs 17-α -hidroxiláz aktivitása (terhesség végéig) → koleszterinből nem tud ösztrogéneket termelni
• de nagy az aromatáz aktivitása → androgénekből jól tud ösztrogéneket szintetizálni
• progeszteront tud termelni (ahhoz nem kell 17-α-hidroxiláz)
− foetoplacentáris egység lényege:
• a foetalis mellékvesekéreg és a placenta hormonszekréciója kölcsönhatásban van (de a foetalis máj is részt
vesz a reakciókban)
• magzat + anya + placenta együtt termeli az ösztiolt
• működése a serum ösztriolszinttel jellemezhető
− folyamatok:
• mellékvesében dehidro-epi-androszteron-szulfát keletkezik (DHEAS)
× magzati mellékvese → 80 %
× anyai mellékvese → 20 % (ez is a lepényen át átjut a magzatba)
• DHEAS a magzat májába jut (itt van a 16-hidroxiláz) → 16-OH-DHEAS keletkezik
• placentában:
× deszulfatálás → szulfatáz hatására 16-OH-DHEA lesz belőle
× 3-β-OH-szteroid-dehidrogenáz (3-β -HSD) és aromatáz hatására ösztriol lesz belőle
− gázcsere
• magzat O2-t vesz fel, CO2-t ad le
• HbF (magzati Hb) relatíve nagyobb O2-affinitása teszi lehetővé (át tudja venni az anyai HbA-tól)
• anyai vér: intervillosus űrökben (időnként 10-15 másodpercre meg is áll ott)
− víz és elektrolitok transzportja
− kiválasztás → mérgező anyagok (pl urea) itt hagyják el a magzatot
− tápanyagok eljuttatása a magzathoz
• szénhidrátok (glc)
• lipidek
• aminosavak
• vitaminok
− antitestek transzportja (IgG jut át a placentán)
• születés után az IgG található meg a legnagyobb mennyiségben az újszülött vérében az Ig-k közül
• passzív immunizálás → amíg nem alakul ki teljesen az újszülött immunrendszerem addig az anyai At-k védik
− hormonok transzportja
− egyéb:
• gyógyszerek
• bizonyos vírusok → magzatkárosító hatás
− szervezet valamennyi funkciójának aktivitása nő, kivéve azokat a szerveket, ahol a simaizmok működése a
domináns
− testsúly → nő (általában max. 20 %-kal, de néha jobban is)
− központi idegrendszer → emocionális változások (hangulat labilitás, ingerlékenység)
− szív →
• szívizom-hypertrophia
• felfelé, balra és kissé előrehelyeződik, miközben a hossztengelyének megfelelően elfordul
• perctérfogat nő
• pulzusszám emelkedik
− érrendszer:
• erek dilatációja (progeszteron hatás)
• visszértágulatok, aranyér
− vérnyomás:
• terhesség első felében 5-10 Hgmm-rel csökken
• későbbi szakaszban normalizálódik
• majd kissé emelkedik
− haematológiai változások
• Hb és Htc csökken
• thrombocytaszám változatlan
− immunológiai változások:
• fehérvérsejtszám emelkedik (elérheti a 15.000 / mm3-t)
• TH2/TH1 arány emelkedik → anti-abortív hatás
• deciduális γδ T-sejtek (γ−1, δ−1)
× nagy mennyiségben találhatók a deciduában (decidua T-sejtjeinek 70 %-át alkotják, ottani koncentrációjuk a perifériás vérének 3x-
osa)
× progeszteron-receptort tartalmaznak
× progezteron hatására PIBF-et (progeszteron-indukált blokkoló faktort) termelnek → NK-sejtek és citotoxikus T-sejtek gátlása →
anti-abortív hatás
• globulin/albumin-arány ↑ → vvt-süllyedési sebesség (We) ↑
− légzés:
• légzésszám → terhesség végén mérsékelten emelkedik
• légzési volumen → terhesség előrehaladtával fokozatosan nő
− kiválasztás
• veseműködés fokozódik
• hólyag → irritabilitás (első trimeszter)
• ureter → jobb oldalon nyomás alá kerül
− endokrin szervek:
• hypophysis hyperplasia (szupramaximális ösztrogénstimulus hatására)
× PRL ↑ → emlő előkészítése a tejtermelésre, magzatvízben volumen- és ozmoreguláció
× FSH, LH ↓ → feedback miatt
× ACTH nem változik lényegesen
× MSH ↑ → fokozódó bőrpigmentáció
× TSH nem változik lényegesen
• pajzsmirigy-funkció ↑ (hCG miatt)
× T3- és T4-termelés növekszik (kötött, inaktív állapotban marad)
× szabad T3 és T4 hormonok szintje változatlan
• mellékpajzsmirigy → hypertrophiája ellenére a terhesség alatt a fokozott kalcium felhasználás (tetania
veszélye)
• mellékvesekéreg
× kortizol és az aldoszteron termelése jelentősen fokozódik (főleg kötött, inaktív)
× aktív hormonszint csak kissé emelkedik
• inzulin ↑ → de mégsem hatásos, mert inzulin-rezisztencia is van
− anyagcsere:
• szénhidrátok → terhesség diabetogén hatású
× vércukorszint emelkedhet
× glucosuria előfordulhat
× látens diabetes manifesztálódhat
• fehérje-anyagcsere →
× erősen pozitív N-egyensúly (beépülés)
× szérumfehérje szint a hydraemia miatt csökken
• zsírok → jobb felszívódás, emelkedett szérumszintek, zsírlerakódás
• vízháztartás:
× a szervezet víztartalma nő
× szövetközti térben keletkező folyadékretentio jele az oedema
• csontrendszer → mésztartalom csökken
− emésztrőendszer:
• fogak → caries a nyál összetételének megváltozása miatt
• nyálelválasztás fokozott
• gyomor hypaciditás
• máj → emelkedett enzimértékek
• epe → pangás → epekövesség
− száj- és orrüreg
• nyálmirigyek fokozott működése (hypersalivatio)
• gingiva hyperplasiája (macrulia gravidarum)
• fogak romlása
• rhinitis gravidarum
− kültakaró változásai:
• pigmentáció (chloasma)
• terhességi csíkok megjelenése
• haj, szőrzet erősödése
• fokozódó izzadás és faggyúmirigy-működés
Terhesség felismerése:
Szülés:
Emlők fejlődése:
Terhesség előtt:
Szoptatás:
Tejelválasztás (galactogenesis):
− szülés után:
• ösztrogén ↓ → prolaktin alveoláris hatása felszabadul a gátlás alól → megindul a tejelválasztás
• progeszteron ↓
− prolaktin (PRL, laktotróf hormon (LTH)):
• szekréció fő okozója (ha a prolaktinszint a bazális szint alá csökken, a tejelválasztás megszűnik)
× laktalbumin képződése ↑
× kazein képződése ↑
• szülést követően alapban magas a szintje
• szoptatáskor 10-15x-ösére emelkedhet:
× neuroendokrin reflex: emlőbimbó mechanikus ingerlése → dopamin ↓ → prolaktin ↑
× jelentősége: szopás után gyorsabban pótolja a tejet (szabályozó szerep)
× tej rendszeres kiürítése alapfeltétele a tejszekréciónak
− hPL (human placentalis laktogén, humán szomatomammotropin, hCS, hCM):
• prolaktinhoz hasonló hatás
• kevésbé hatásos
Tejszekréció (galactokinesis):
Colostrum (előtej):
− összetett szabályozás:
• genetikai tényezők
• hormonális tényezők
• idegrendszeri tényezők (cortex, amygdala, hypothalamus)
• társadalmi tényezők
Genetikai tényezők:
Hormonális tényezők:
Idegrendszeri tényezők:
− idegrendszer szerepe:
• libido → magasabb rendű fajokban egyre nagyobb mértékben idegrendszeri szabályozás alatt áll
• párválasztás
− egyes agyterületek funkciói:
• cortex
• amygdala → 2 oldali amygdala kiirtása esetén hypersexualitás (Klüver-Bucy-syndroma részeként)
• hypothalamus:
× ncl. anterior → párosodási központ
× hátsó része (corpus mamillare előtt) → nemi ciklus szabályozása
Társadalmi tényezők:
− nevelés → általában annak a nemnek megfelelő viselkedést veszi fel, aminek a szülei nevelik
(interszexualitásoknál van jelentősége)
− társadalmi mintakövetés
− homoszexualitás pontos oka nem tisztázott
Anyai magatartás:
− endokrinológiai tényezők:
• prolaktin → anyai magatartás fő kiváltója
• ösztrogén → megszünteti
• progeszteron
• oxitocin (uterus simaizomsejtjeinek kontrakciója szoptatáskor → kellemes érzés → szoptatási kedv ↑)
• hypophysis-mellékvesekéreg-aktiváció
− idegrendszeri tényezők
− újszülöttből eredő szenzoros ingerek:
Anya-újszülött-kölcsönhatások:
Anya Újszülött
etetés, szoptatás táplálkozás
szomatikus kontaktus védelem
vizuális kontaktus szenzoros ingerek:
− környezeti ingerek
− exploráció (környezet felderítése)
− vizuális kontaktus
emocionális reakciók: emocionális fejlődés:
− pozitív önértékelés (maternal competence) − életre való emocionális kompetencia
− gondozási rutin − társas viselkedési minták
verbális és nem verbális kommunikáció verbális és nem verbális kommunikáció
játék-magatartás
Növekedés:
− testtömeg ↑
− testmagasság ↑
− alapanyagcsere:
• abszolút értéke ↑
• m2-re számított értéke ↓ (tesztben valószínűleg erre gondolunk, de igazából nem derül ki a kérdésből)
Fejlődés:
Szív, keringés:
Légzés:
Újszülöttkori icterus:
− sárgaság (icterus):
• újszülöttben: indirekt bilirubin 5-7 mg % (mg /dl) = 85-119 μmol/l fölé emelkedik
• felnőtt: 3 mg % (51 μmol/l)
− jelentősége:
• icterus simplex (neonatalis, fiziológiás icterus) → gyakori, ártalmatlan
• nem fiziológiás icterus
Tanner-féle pubertás-beosztás:
− hypothalamus-hypophysis-gonád-tengely
• pubertás előtt alacsony a nemi hormonok szintje (negatív feedback miatt is) → mégis gátolja a
hypothalamust, mivel annak érzékenysége fokozott
• pulzusgenerátor aktiválódása:
× hypothalamus érzékenysége ↓ a perifériás hormonokra → negatív feedback ↓ → megindul a pubertás
× aktiválódik a hypothalamusban a GnRH-pulzus-generátor (megszűnik a GnRH-pulzus-generátor első
életév után fennálló folyamatos gátlása)
× néhány évig csak éjjel (pulzusszerű GnRH-termelés a HT-ban) → éjszakai merevedések
× később a nappali és éjszakai elválasztás kiegyenlítődik
• GnRH megindítja az adenohypophysisben a gonadotropinok szekrécióját
• gonádok (petefészek vagy here) működése is beindul
Férfi pubertás:
− androgénszekréció (here)
• 12. év után indul meg
• plazma tesztoszteron és 5α-dihidrotesztoszteron-szintje fokozatosan emelkedik
• erre az időszakra érzelmi és hangulati változások jellemzőek
− androgén hormonok hatásai:
• maszkulinizáló hatás (férfias kinézet)
× férfi nemi szervek és másodlagos nemi jelleg kialakítása és fenntartása:
- here ↑
- herezacskó ↑, bőre redőzötté válik
- penis ↑
- kialakul a prostata, a mellékhere és az ondóhólyag végleges állománya
- megváltozik a szőrzet jellege
• hónalj- és szeméremszőrzet → nemi szőrzet rombusz alakú
• megjelenik a bajusz, szakáll
• haj homlokvonala visszahúzódik (férfiakra jellemző hajvonal)
- szőrtüszők (faggyúmirigyek) váladéktermelése fokozódik → acne-k (pattanások)
- gége növekedése (ádámcsutka kialakítása), hangszalagok hosszabbodása és megvastagodása →
mély hang (nőben ez nem történik meg, emiatt a hang nem mélyül)
- bőr megvastagodása, melanin lerakódása
× spermatogenezis megindítása (FSH-val együtt) és fenntartása
× nemi vágy (libido) megjelenése és nemi aktusra való képesség (potentia coecundi)
× éjszakai erectiók
• anabolikus hatások:
× fehérjeszintézis ↑
- izomzat tömegének növelése (anabolikus hatás a fehérjékre)
× növekedés ↑
- második növekedési periódus (pubertás idején), csontok megvastagodása
- hossznövekedés (5cm/év-ről 8cm/év-re emelkedik (tesztoszteron GH-szekréció fokozó hatása))
- normál csontdenzitás kialakulása
Női pubertás:
− kialakul a másodlagos női nemi jelleg → kifejlődnek a belső és külső nemi szervek
• az ösztrogének alakítják ki (néhol az androgénekkel (pl. tesztoszteron) együtt)
• változások:
× emlők fejlődése
× vagina nyálkahártya változásai (normál flóra is megváltozik, pH savanyú vegyhatású lesz)
× clitoris megnagyobbodik
× nagy- és kis szeméremajkak megnövekszenek
× subcutan zsírszövet eloszlása megváltozik → pl. szeméremdomb területén megszaporodik a zsírszövet
× hónalj- és szeméremszőrzet növekedése (androgénekkel együtt)
× a viszonylag alacsony androgénszint miatt viszont az izomzat és a szőr nem indul túlzott növekedésnek
− legfeltűnőbb eseménye az első menstruáció megjelenése (menarché)
− pubertás végét a szabályos ovarialis és endometrialis ciklusok jelzik (1. ovulációig tart)
− átalakul a hüvely nyálkahártyája: savas vegyhatású lesz, tejsavképző baktériumok
Pubertás zavarai:
Pubertas praecox
− típusai:
• hormonok szerint:
× komplett: HT-HF-gonád-tengely korai aktiválódása
× inkomplett
- feminisatio: egyedül az ösztrogénhatás okozza
- virilisatio: egyedül az androgénhatás okozza
• nemi jelleg szerint:
× isosexualis: ha a kromoszomális és gonadalis nemnek megfelelő érés a vártnál hamarabb jelentkezik
× heterosexualis: ha az érés a kromoszomális és gonadalis nemnek nem megfelelő + a vártnál hamarabb is
jelentkezik
− előfordulás:
• lányoknál gyakoribb (de főleg idiopathiás)
• fiúkban nagyon ritka
− valódi pubertas precox
• jelei:
× kiváltó tényezők specifikus tünetei
× másodlagos nemi jelleg kialakulása
× lányokban ovarialis és endometrialis ciklusok → vérzések
× fiúkban agresszivitás gyakoribb
− pubertas tarda →
• lányok: 12-13. életévig nincs pubertás jel
• fiúk: 13-14. életévig nincs pubertás jel
− jelei:
• serdülés késése
• csatlakozó tünetek (októl függ)
Climacterium, menopauza:
Menopauza jelei:
− acut tünetek:
• vazomotoros
× hőhullám b)
× verejtékezés
HŐHULLÁM
MENOPAUSÁBAN
maghőmérséklet
• pszichés, pszichomotoros
× hangulati labilitás → ingerlékenység (irritabilitás),
depresszió-hajlam
hőtermelés
× fejfájás
M H
× kimerültség
× alvászavar
× önbizalomvesztés
× üres fészek syndroma → gyerekek is kirepülnek, válások száma ↑
− tartós tünetek:
• genitális következmények
× méh sorvadása
× atrófiás colpitis → hüvelyhám sorvadása
× dyspareunia → fájdalom közösüléskor → libido-csökkenés
× emlők sorvadása
• húgyúti tünetek:
× vizelettartási zavarok → ösztrogén hiányában a húgycsőnyílás kitágul
× cystitis (húgyhólyaggyulladás)
• bőr atrófia → kollagéntartalom és szőrzet csökkenése
− késői következmények
• posztmenopausalis osteoporosis (csontritkulás):
× csontok szervetlen- és szervesanyag-tartalmának arányos csökkenése
- menopausa után a csontállomány évi 1-2%-kal csökken
- 80. életévre a menopausa előtti csontállomány mintegy 50%-a van meg
× csontok érzékenyebbé válnak a mechanikai traumákra → gyakoribbak a csonttörések
• cardiovascularis megbetegedések → ischaemiás szívbetegség (ISZB) → infarktus
• cerebrovascularis betegségek → stroke, subarachnoidalis vérzés (SAV)
Az öregedés élettana.
− soksejtű szervezetek élete: megtermékenyítéstől a halálig tart
• élet első szakasza → progresszív, felépítő folyamatok túlsúlya
• második szakasza → regresszív, lebontó folyamatok túlsúlya
− szervezetben sejtprodukció és apoptosis folyik (ez a folyamat a daganatos betegségeknél sérül)
Öregedés:
Vascularis rendszer:
Légzés:
− teljesítőképesség csökken
− tüdő:
• totálkapacitás (TLC) lassan ↓
• vitálkapacitás (VC) ↓
• reziduális volumenek (RV, FRC) ↑
• compliance ↓
Emésztés:
Kiválasztás:
Endokrin rendszer:
− általános változások:
• szekréciós kapacitás ↓
• lebontási kapacitás is ↓
• célszervek érzékenysége megváltozik
• feedback megváltozik
− adenohipofízis:
• prolaktin ↓
• FSH és LH ↑ (feedback)
• TSH nem változik (de a TRH-ra adott válaszkészség ↓)
• GH normálisan nem emelkedik (ha mégis: acromegalia)
− pajzsmirigy:
• nem változik a T4, T3, TSH, FT3, FT4 sem
• TSH-ra adott válaszkészség nem változik
• jódkötő-képesség csökken
• T4 felezési ideje csökken
− mellékvesekéreg:
• plazma kortizol nem változik
• plazma aldoszteron sem változik
• RAAS válaszkészsége csökken
− gonádfunkciók:
• ovarium hormontermelése ↓ (E2, E1, progeszteron, 17-OH-progeszteron)
• FSH és LH ↑ (feedback)
• ovariumban megnő az androgén-termelés (tesztoszteron, androsztén-dion)
− mellékpajzsmirigy
• se. Ca2+ és PO43- ↓
• Ca felszívódása és D-vitamin aktivitása ↓
• kalcitonin ↓, kalcitonin válaszkészsége ↓ Ca-ra
• keringő PTH csökken
• csontok demineralizálódnak, könnyebben törnek → csontritkulás (osteoporosis)
− szénhidrát-anyagcsere:
• éhezési vércukorszint és inzulin-koncentráció nem változik
• szövetek inzulin-érzékenysége csökken
• Langerhans-féle β-sejtek érzékenysége a hyperglikaemiára ↓
• glükóz-terhelés → elnyújtott válasz
• glükagonszekréció nem változik
• cukorbetegség (diabetes mellitus, DM) valószínűsége idős korban megnő
Energiaforgalom:
− alapanyagcsere lassan ↓
− hőszabályozás alkalmazkodóképessége ↓ → hajlam hypothermiára és hőgutára
Haematologia:
Izomzat:
Idegrendszer:
Érzékszervek:
Prosztaglandinok:
− kémiai szerkezet:
• gyűrű szerkezete, szubsztituensei szerint: PGA-PGI
× ciklopentán- vagy ciklopenténszármazékok
× gyűrű tartalmazhat keto-, hidroxil-, C=C csoportot, illetve peroxid funkciót
• kettős kötés (C=C) száma szerint: PG1, PG2 (embernél ezek a legfontosabbak), PG3 típusok
• csak a PGF2 esetén használatos az α alsó index (OH csoport konfigurációját jelzi)
− kémiai tulajdonságaik: bomlékonyak
− szintézis:
• prekurzor az arachidonsav (AA, 20:4, ω−6) → membrán foszfolipidjeiből szabadul fel
• cikooxigenázok (COX) képeznek az AA-ból PG-ket → oxidáció és ciklizáció
× COX-1 → konstitutív forma (mindenhol jelen van)
× COX-2 → gyulladásokban, szeptikus sokkban megemelkedik
× COX-3 → központi idegrendszer (fájdalom-szabályozás)
− termelődés → mindenhol...
• vér alakos elemeiben
• erekben
• vesében
• női genitális traktusban: méh, deciduasejtek, magzatburok, lepényszövet
× termelésüket fokozza: ösztrogének, β-agonisták, EGF, TNF, ACTH, CRH
× csökkenti: progeszteron, kortizol, IFN-α, lipokortin
• férfi genitális traktusban
− PG-receptorokhoz kötődnek → IC Ca-t szabadítanak fel → CaM → simaizom kontrakció (myogén eredetű nyújtás
okozta potenciálváltozás hatására)
Leukotriének:
Thromboxánok:
− ugyancsak az arachidonsavból (AA) képződnek ciklooxigenázok (COX) hatására
− pl. thromboxán A2 (TXA2)
Eikozanoidok hatásai:
Célszervek szerint:
− véralvadásra:
• thromboxán A2 (TXA2) → tct-aktiváció (aggregációt fokozza)
• PGI2 (prosztaciklin) → tct-aggregáció-gátló
− gyulladásos reakciókban, immunfolyamatokban:
• gyulladásos reakciók → LT-k
• allergiás reakciók → LT-k
• láz → LT-k, PGE2
• túlzott prosztaglandin termeléssel kapcsolatos a láz, fájdalom, gyulladás, hányinger és hányás
− idegvégződések, KIR → fájdalomérzés (bradykinin hatását potencírozza)
− gyomornyálkahártyára (pl. PGE2, PGI2)
• gyomornyálkahártyában intenzív prosztaglandin-szintézis folyik
• szerepük → gyomorvédelem:
× csökkentik a sav- és pepszinszekréciót
× fokozzák a nyák- és bikarbonát-termelést
× fokozzák a nyálkahártya véráramlását
× citoprotektív hatás
× javítják a nyálkahártya regenerációs képességét
• NSAID-ok fekélyre hajlamosítanak (prosztaglandint csökkentik, H+-secretiót is növelik)
− simaizomokra
• erek simaizmai → localis véráramlás befolyásolása
× thromboxán A2 (TXA2) → vazokonstriktor
× prosztaciklin (PGI2) → vazodilatátor
× PGE2 → vesében vazodilatátor
• bronchusok:
× bronchoconstrictio → leukotriének
× bronchodilatáció → PGE2
• méhizomzat:
× méhösszehúzódás → PGE2 , PGF2α
• GI-traktus:
× hosszanti izmok kontrakciója (hasmenés) → PGE2
− vesére:
• arachidonsav →
× serkenti a renintermelést
× Na+-ürítés fokozódik (részben a vazodilatáció miatt)
• PGE2 →
× vazodilatátor (afferens és efferens arteriolát egyformán tágítja) → RBF ↑, GFR nem változik
× befelé rendeződik át az intrarenális keringés (velőben és a juxtaglomerularis kéregállományban nagyobb
mértékű az értágulat)
× serkenti a renintermelést
× Na+-ürítés fokozódik (részben a vazodilatáció miatt)
× ADH hatására bekövetkező cAMP-szintézis ↓ → negatív feedback (hiszen az ADH fokozza a PGE2-
szintézist)
• PGI2 (prosztaciklin) → serkenti a renintermelést
• PGF2α → gátolja a renintermelést
− reproduktív folyamatokra:
• ovuláció kiváltása
• sárgatest kialakuláa
• sárgatest elsorvadása (luteolysis) → PGF2α hatására corpus albicans alakul ki
• menstruáció → PGF2α a secretiós endometrium elhalását okozza (zavara vérzési rendellenességeket
(dysmenorrhea) okozhat
• beágyazódás
• Botall-vezeték nyitva tartása
• méhösszehúzódások frekvenciájának és amplitúdójának szabályozása
× terhesség bármely szakában (ellentétben az oxitocinnal)
× terhesség nagy részében szintjük alacsony (ha magas: idő előtti fájástevékenység, koraszülés lehet)
× utolsó hetekben szintjük fokozatosan emelkedik → maxim méhkontrakciók előtt és szülés alatt
× gyermekágyban ismét minimális
• cervix állapotának szabályozása (puhává, tágulékonnyá teszi)
× terhesség bármely szakában (ellentétben az oxitocinnal)
• ejakuláció
• spermiumok transzportja
• tesztoszterontermelés
− idegvégződésekre
• szenzoros idegvégződések ingerlékenysége ↑ → bőrbe adva fájdalmas → PGE2, PGF2α
− szemre → szemnyomás befolyásolása (glaucomában (zöldhályog) van jelentősége)
− PGI2 (prosztaciklin)
• tct-aggregáció-gátló
• vazodilatátor (értágító)
• serkenti a renintermelést
• gyomornyálkahártya-védelem
− PGE2:
• vazodilatátor (vesében pl.)
• védi a gastrointestinális epitheliumot a gyomorsav károsító hatásától és csökkenti a savszekréciót
× COX-gátlók mellé mindig kell gyomorvédelmet biztosítani (antihisztamin, protonpumpa-gátló)
• bél:
× hosszanti izomzat → kontrakció → hasmenés
× körkörös izomzat → relaxáció
• bronchodilatátor
• köhögés indukció (szenzoros végződések ingerlése)
• méh simaizomzatának összehúzása
• láz (IL-1 hatására PGE2 szabadul fel)
• fájdalomérzés → önmagában nem, de a bradykinint potencírozza (COX-gátlók jó fájdalomcsillapítók)
− PGF2α
• vazokonstrikció
• bronchoconstrictio
• méh simaizomzatának összehúzása → szülés megindulásában is fontos
• szemnyomás ↓-és (glaucoma kezelésében kihasználható)
• gátolja a renintermelést
• hasmenés
• sárgatest elsorvadása (luteolysis), corpus albicans kialakítása
• secretiós endometrium elhalása → menstruáció
− TXA2
• thrombocyta-aktiváció
× COX gátlásával (pl. acetilszalicilsav (Aspirin)) a tct-k aggregációja gátolható → antithrombotikus
• vazokonstrikció
− leukotriének:
• gyulladásos reakciók
• allergiás reakciók (pl. asthma)
− PAF
• tct-aggregáció
• gyulladásos mediátor
• vazodilatátor
• hyperalgesia (fájdalom)
• simaizom-konstrikció (bronchus, GI, uterus)
• ovuláció, implantáciű, szülési méhkontrakciók szabályozása
Pajzsmirigy. Jódforgalom. Hyperthyreosis.
Pajzsmirigy:
A szervezet jódforgalma:
Pajzsmirigy-hormonok biokémiája:
Pajzsmirigy-hormon-szekréció szabályozása:
− hypothalamus-hypophysis-pajzsmirigy-tengely:
• hypothalamus → TRH (tyrotropin-realising hormon)
× hypothalamusban termelődik (neuroszekrécióval)
- a hormontermelő neuronok axonjai az eminentia medianában a portalis erek primer plexusa
környékén végződnek → ezek juttatják el a szekrétumokat a hypophysishez
× hatása: TSH-termelés és -szekréció szabályozása az adenohypophysisben (HEL)
- tehát nem közvetlenül (nem direkt), hanem a TSH-n keresztül (indirekt) szabályozza a
pajzsmirigy működését
× TRH- és TSH-termelés szabályozása:
- hőmérséklet:
• hideg → TRH ↑→ TSH ↑
• tartós hideg → TRH ↓ → TSH ↓
- stressz → TRH ↓ → TSH ↓
- terhesség → TRH ↓ → TSH ↓
- T3 és T4 mennyisége → feedback
- szomatosztatin → TSH ↓
• adenohypophysis (HEL, hipofízis elülsőlebeny) → TSH (thyroid stimulating hormon)
× serumszintje normálisan 10 pmol/l
× TSH receptor 2 alegységből álló glikoprotein a thyerocyták felszínén
- EC elhelyezkedő része köti meg a TSH-t
- jelátvitel: serkentő G-protein (Gs) → cAMP ↑
× TSH hatásai:
- folliculussejtek aktivációja és hyperplasiája (számuk ↑) és hypertrophiája (nagyságuk ↑)
• ha sok a TSH → golyva (pajzsmirigy-megnagyobbodás) jön létre (hypothyreosisban is a
feedback miatt)
• ha nincs TSH → pajzsmirigy sorvad
- thyreoglobulin gén transzkripciója ↑ → thyreoglobulin-szintézis ↑
- pajzsmirigy jodidfelvétele ↑ (plazmából)
- jodináció (Tyr organifikációja) ↑
- MIT és DIT T3-má és T4-gyé alakulása ↑
- thyreoglobulin proteolízise ↑ → kész hormonok szekréciója ↑ (plazmába)
× autoimmun betegségekben IgG stimuláló típusú antitest hozzákötődhet a TSH receptorhoz →
thyreotoxicosis
• pajzsmirigy: T3 és T4 (sejtekben T4 → T3)
× T3 és T4 gátolja a TSH-termelést → negatív feedback
× T3 és T4 szintjének csökkenése (pl.jódfelvétel, peroxidáz bénítása esetén) → TSH ↑
− TSH is napi periodicitást mutat
• napközben alacsony
• éjjel magas
Pajzsmirigy-hormonok a keringésben:
Pajzsmirigy-hormonok lebontása:
Pajzsmirgigy-hormonok hatásai:
Pajzsmirigy-funkció zavarai:
− hypothyreosis → pajzsmirigy-alulműködés
• gyermekkorban kiemelkedően fontos
• ha nem kezelik időben és megfelelően (hormonkezeléssel) → irreverzibilis (visszafordíthatatlan)
károsodások alakulhatnak ki
− hyperthyreosis → pajzsmirigy-túlműködés
− megnövekedett pajzsmirirgyhormonszintek
− a szövetekben típusos biokémiai és klinikai változásokat hoznak létre
Okai:
− autoimmun:
• TRAK: TRAb (TSH-R-hoz kötődő IgG) = TSI (thyreoid stimulating Ig) → Basedow-Graves-kór
• anti-TPO (anti-thyreoperoxidáz antitest) → Hashimoto-thyreoididtis
• aTG (anti-thyreoglobulin-At): képesek ADCC-ben közreműködni → Basedow, Hashimoto
• TGI (thyreoid growth Ig): a növekedést serkenti
− toxicus adenoma (jódhiány talaján) → 1 nagyobb hiperfunkciós göb...
− toxicus multinodularis golyva → sok göb...
− pajzsmirigy-gyulladások (thyreoiditesek) kezdeti stádiuma
− terhességi (gestációs) hyperthyreosis
− thyreotoxicosis factitia (beteg által szedett pm-hormon miatt)
− centrális hyperthyreosis (TSH termelő hypophysis daganat következtében)
− pajzsmirigy-hormon iránti rezisztencia miatt (kompenzatorikus)
− veleszületett nem immun hyperthyreosis (TSH receptor mutáció következtében)
Tünetei:
− életkortól függ:
• fiatal → szimpatikus aktivitás
• aktív sportoló → tünetszegény
• idős → tünetszegény
− golyva:
• fokozott TSH-termelés miatt
• stimuláló At-k miatt
• egyéb ok (pl. gyulladás miatt)
− szimpatikus tónusfokozódás
− tachycardia
− szívritmuszavarok (pitvarfibrilláció)
− alapanyagcsere ↑
− testsúlycsökkenés (fokozott étvágy ellenére)
− szemtünetek
• tág szemrés és pupillák
• exophtalmus (proptosis) → Hertel-érték: exophtalmométerrel mérhető, hogy mennyire nyomódott előre
− finom hullámú végtagtremor
− meleg, nedves bőr (kezét megfoga vizsgálható)
− palmaris erythaema
− törékeny körmök
− hajhullás
− perifériás oedema → praetibialis myxoedema, a mely Basedow-kórra jellemző tünet
− hasmenés (toxikus krízis jele !!!)
− zsírmobilizáció
− menstruációs zavar
− férfiaknál gynecomastia (főleg serdülőkben) → a fokozott ösztrogénhatás következménye
− izomgyengeség
• thyreotoxicus myopathia → periodicus hypokalaemiás paralysis
• cardiomyopathia → életet veszélyeztető ritmuszavarok
− csontritkulás
− idegrendszeri és pszichés változások:
• idegesség
• emocionalis labilitás (hypomania, eufória, hyperaktivitás)
• alvászavar
Hypothyreosis. Golyvakeltők.
Alapfogalmak:
Hypothyreosis:
Okai:
− öröklött
• pajzsmirigy (primer): ectopiás pm., athyreosis, dysgenesis, hormonképzési zavarok (AR öröklődő enzimopathiák), jódhiány,
transplacentaris factorok, terhesség alatti gyógyszerszedés, radiojód th...
• hypophysis (szekunder): hypoplasia, TSH csökkent elválasztása
• hypothalamus (tercier): fejlődési zavara, TRH csökkent elválasztása
• receptorok szintjén: TSH-R elleni At (TRB-At)
− szerzett:
• gyulladás (thyreoiditis)
• pajzsmirigy műtét (pl. pajzsmirigy-eltávolítás daganat miatt)
• radiojód kezelés
• jódhiány
• thyreostatikus szerek túladagolása
− mentális retardáció
• pm. hormon kell a neurogenezishez (synapsisok, axonok, dendritek kialakulásához)
• régen a ment. ret. legfőbb oka volt (kretenizmus) → irreverzibilis
• későn derült ki
− logikai, matematikai készségek romlása
− érzékszervi funkciók (látás, hallás) romlása
− törpenövés (aránytalan törpenövés): rövid végtagok
− depresszió
− myxoedema
− nagy és laza has
− hajhullás
− hízás
− hypercholesterinaemia → korai, fokozott érelmeszesedés !!!!
− anaemia (vérszegénység)
− bradycardia, EKG-n low voltage, lapos vagy invertált T hullámok
− ízületi fájdalom
− vízretenció
− menstruációs zavar (amenorrhea)
− típusos arc
• érdeklődés hiánya (arckifejezés)
• nagy nyelv
• szemöldök lateralis része kihullik
− mély hang
− hajhullás
− struma (nagy pajzsmirigy (TSH ↑-és miatt), vastag nyak)
− fáradékonyság, aluszékonyság
− memóriazavar
− depresszió
− száraz bőr
− myxoedema
• fokozódik a bőr mukopoliszacharid (glükózaminoglikán, GAG) termelése, ami vizet köt
• elhízás, vastag lábszár
• ujjbenyomatot nem tart !!!
− exophtalmus lehet (TSH ↑-és miatt)
− székrekedés
− hízás
− hideg intolerancia
− Bradycardia, EKG-n low voltage, lapos vagy invertált T hullámok
− hypercholesterinaemia → korai, fokozott érelmeszesedés
• sztatin (hypercholesterinaemia kezelésére adott gyógyszer) fokozza a hypothyreosist
− anaemia (vérszegénység)
− ízületi fájdalom
− vízretenció
− menstruációs zavar (ha még nem menstruált előtte, nehezen kezelhető amenorrhea alakul ki)
Klinikum:
− hyothyreosis diagnózisa:
• szűrés: születés utáni 2-5. napon T4 és TSH-meghatározás (beszárított vércseppből)
• klinikai kép
• labor:
× anaemia (vérszegénység) súlyosságának felmérése
× hypercholesterinaemia súlyosságának felmérése
× hormonmeghatározások:
- FT4, FT3 csökken (FT3 kevésbé)
- sTSH
• nő: ha primer (ha az ok a pajzsmirigyben van → pl. pajzamirigy-eltávolítás...)
• csökken: ha szekunder (hypophysealis ok) v. tercier (hypothalamikus ok)
- TRH-teszt → formák elkülönítése
- szubklinikus hypothyreosis fogalma: sTSH ↑, FT4 normális, FT3 normális
• ok tisztázása: pajzsmirigy UH, szcintigráfia (99mTc), autoantitestek
• csontérés retardációja: csontmagok vizsgálata Rtg-vel (prognosztikai jel)
− kezelése: L-thyroxin (Euthyrox, Letrox, L-Thyroxin)
− myxoedemás kóma:
• nagyon ritka
• kezeletlen hypothyreosis végállapota
× hypothyreosis egészséges emberben éveken, évtizedeken át tolerálható
× hypothyreosissal járó, a legtöbb szervet érintő funckiózavar miatt az ilyen beteg egyidejű, nem-
pajzsmirigy betegségeket kevésbé tolerál
• kiválthatja:
× szívelégtelenség, myocardialis infarctus
× tüdőgyulladás
× túlzott folyadékbevitel
× gastrointestinalis vérzés
× agyi keringészavar
× szedatívumok alkalmazása
Golyvakeltők (strumigének):
− golyva (strúma):
• pajzsmirigy megnagyobodás
• ok: fokozott TSH vagy TRH hatás
− golyvakeltők (strumigének, goitrogének): golyvát (pajzsmirigy-növekedést) előidéző anyagok : pl a jódfelvételt
v. a peroxidáz működését gátolják
• perchlorát
• tiocyanát
• pertechnetát
• allylthiourea
• lítium
− számos étel tartalmaz strumigén anyagokat (pl. káposztafélék)
− golyva lehet:
• hypofunkciós → hypothyreosis
• normofunkciós → normothyreosis
• hyperfunkciós → hyperthyreosis