Evidence Based Medicine

Hadi Sarosa
Bagian Ilmu Faal
F.K Unissula Semarang
 WHY EVIDENCE
BASED MEDICINE?

process of lifelong self directed

learning in which
caring for patients creates the
need for important
information about clinical and
other health care issues
 EVIDENCE BASED MEDICINE
KEDOKTERAN BERBASIS BUKTI

Abad 21

Kedokteran
berbasis bukti

Epidemo Petunjuk
Penguasaan
Pengguna Pengetahuan Informasi
logi Kepustk Kepustakaan Klinis Berbasis
Klinik Ke-dr-an Kedokteran Bukti
Pemeliharaan keseht
1980 1990 berbasis bukti
• kebijakan
•Penilaian
teknologi kesht
•dll
 Evidence Based Medicine

is a systematic approach to clinical

problem solving which allows the
integration of the best available
research evidence with clinical
expertise and patient values.
 KEAHLIAN
KLINIS
Ketrampilan,
pengalaman untuk
mendiagnosis
keadaan
dan resiko serta
harapan

NILAI PASIEN
Kecenderungan,
perhatian dan PENELITIAN TERBAIK Validitas tinggi,
pengharapan akurasi dan presisi
setiap pasien sempit untuk diagnosis, terapi, prognosis dll
pada suatu
keadaan klinis
tertentu
 Terapi Prognos
is

Pasien

Diagnosis Kerugia
n
Evidence
WHY EVIDENCE BASED MEDICINE?

EBM promotes critical thinking. It

demands that the effectiveness of clinical
interventions, the accuracy and precision
of diagnostic tests, and the power of
prognostic markers should be scrutinised
and their usefulness proven
Prospective learning from reading
journals and going to conferences is
important, but not sufficient
Langkah EBM
 Patient with Problems

Apply the Evidence Formulated in

Answerable Question :
1. Population/Problem
2. Intervention
3. Comparator/Control
4. Outcome
Siklus EBM

Critically Appraise the

evidence :
1. Validity
2. Importance Search the Evidence
3. Applicability
 Focus Question

Pertanyaan terarah, secara tegas diarahkan pada
masalah tertentu
 Relevance Question

Pertanyaan sesuai yang dihadapi pasien
baik aspek etiologi, diagnosis, terapi,
prognosis, prevention, rehabilitasi dll
 Searchable Question

Pertanyaan yang dapat ditelusuri
 Patient/Problem/population

Pertanyaan klinik harus mengidentifikasi mengenai
pasien atau kelompok dan berbagai informasi yang
relevan dengan treatmen, diagnosis
 Intervention

Intervensi yang akan dilakukan terhadap pasien
 Comparison

Intervensi alternative yang akan dibandingkan
 Outcome
 Hasil yang diharapkan dari penerapan intervention
 Different types of clinical question
Question
What should I do about this
condision or problem ?
What causes the problem ?
Does this person have the
condition or problem ?
Who will get the condition or
problem ?
How common is the problem ?
What are the types of problems ?
Question Type Description
By far the most common type of clinical
Intervention question is about how to treat a disease or
condition, or how to alleviate other health care
problems. We refer to such action as
intervention
We often would like to know the cause of
Aetiology and health care problems, such as whether cigarette
smoking causes lung cancer, or being overwight
risk factors increases the risk of heart disease
In order to treat the person, it is first important
Diagnosis to correctly determine what the health care
condition or problem is. Because most
detection methods are not 100% accurate,
question of diagnosis often arise, releted to the
accuracy of available tests.
Prognosis and prediction
Frequency and rate
Phenomena or thoughts
 PICO
This show who the relevant people are in relation to the clinical
Population and
problem that you have in mind
clinical problem
This shows the management strategy, exposure or test that you
Intervention (or
want to find out about in relation to the clinical problem. This might
indicator or index
be
text)
-A prosedure, such as drug treatment, surgery or diet (intervention)
-Exposure to an enviromental chemical or other hazard, a physical
feature (such as being overweight, or factor the might affect a
health outcome (indicator)
-A diagnostic test, such as a blood test or brain scan (index test)
This shows an alternative or control strategy, exposure or test for
Comparator
comparison with one you are interested in
This shows
outcome
-What are you most concerned about happening (or stopping
happening) and/or
-What the patient is most concerned about
 Problem
• Perlu dirumuskan dengan jelas.
– Etiologi/kausa
– Akurasi test diagnostik
– Manfaat terapi
– Kerugian (harm) terapi
– Prognosis
 Intervention
• Spesifik intervensi
– Intervensi diagnostik : test skrening,
test/alat/prosedur diagnostik dan biomarker
– Intervensi terapetik : obat, vaksin, prosedur
bedah, konseling, penyuluhan kesehatan,
intervensi medis dan pelayanan kesehatan lainnya
– Paparan suatu faktor yang diduga sebagai
faktor resiko/etiologi
– Faktor prognostik yang mempengaruhi terjadinya
sebab akibat penyakit seperti kematian,
komplikasi, kecacatan, bad outcome pada pasien
 Comparison
• Tidak harus tanpa intervensi atau plasebo
• Dapat intervensi alternatif/ terapi standart
• NNT
– NNT kecil tetapi aspek kerugian dan biaya lebih

baik masih dapat disimpulkan lebih efektif
 Outcome
• Mencegah 3 D : Death, Disability, Discomfort
Ask Clinical Questions
Components of Clinical Questions

Patient/ Intervention/ Comparison

Population Outcome
Exposure

In patients with does early treat- compared to

decrease cardio-
acute MI ment with a statin placebo vascular mortality?
In women with what is the compared to
for diagnosing
suspected accuracy of exercise significant
coronary disease exercise ECHO ECG CAD?
In post- does hormone compared to no
increase the
menopausal replacement HRT risk of
women therapy breast cancer?
 PICO
• Bush has come to your surgery to discuss the
possibility of getting a vasectomy. He says he has
heard something about vasectomy causing an
increase in testicular cancer later in life. You
know that the risk of this is very low but want to
give him a more precise answer
• P :
• I :
• C :
• O :
 PICO
• Susan is expecting her first baby in two
months. She has been reading about the
potential benefits and harm of giving newborn
babies vitamin K injections. She is alarmed by
reports that vitamin K injection in newborn
babies may cause shildhood leukaemia. She
ask you if this true and, if so, what the risk her
baby wil be
 PICO
• Agustin 35 th hamil 4 minggu, ingin
mengetahui anak yang dikandungnya Down
syndrome. Pemeriksaan anmiocentesis dapat
dilakukan setelah 18 minggu. Di rumah sakit
dimana agustin tinggal ada pemeriksaan
biokimia dan nuchal translucency ultrasound
screening yang dapat dilakukan pada trimester
I
Search
Sistem
 Sinopsis (abstrak)
• Disebut juga CATs terdiri
– Judul artikel
– Kesimpulan yang disebut “clinical bottom line”
– Pertenyaan klinis
– Ringkasan hasil
– komentar
– Tanggal publikasi studi
– Sitasi yang relevan
– http ://www.acpjc.org; http ://www.ebm.bmj.com;
http ://www.cebm.jr2.ox.ac.uk; www.infopoems.com;
www.bestbets.com
Sintesis
 Menilai bukti klinis
(Critical Appraisal)
Menilai
• Desain riset
• Kualitas pelaksanaan riset
 Study designs (Valid)
Question Best study designs
Intervention RCT
Aetiology and risk factors RCT
Cohort
Case-control study
diagnosis Cross-sectional study with random or
consecutive sample
Prognosis and prediction Cohort
Frequency and rate Cohort
Cross-sectional
 Validitas
• Validitas interna
– Validitas interna non-kausal
• Validitas seleksi
• Validitas informasi
• Validitas pengontrolan perancu
• Validitas analisis
– Validitas interna kausal
• Temporality
• Degree of association
• Dose response
• Consistency
• Coherency
• Specificity
• Biological plausibility
• Validitas eksterna
 Validitas Interna Non-kausal
• Validitas seleksi
– Validitas bersumber dari kriteria seleksi, cara
pengambilan subyek, alokasi subyek, drop out
dan jenis analisis
• Validitas informasi
– Validitas yang bersumber dari pengukur, alat ukur
dan metode
• Validitas pengontrolan perancu
• Validitas analisis
– Uji hipotesis yang digunakan
 Validitas interna kausal
• Temporality
– Hubungan sebab-akibat terjadi bila penyebab mendahului
akibat
• Degree of association : kekuatan hubungan
– Hubungan sebab-akibat akan semakin nyata bila
semakin besar hubungannya
• Dose response
– Hubungan sebab-akibat akan semakin nyata bila
semakin besar dosis semakin besar efek yang terlihat
• Consistency
– Hubungan sebab-akibat akan semakin nyata bila
hubungan sebab-akibat bisa dibuktikan pada subgroupnya
 Validitas interna kausal
• Coherency
– Hubungan sebab-akibat akan semakin nyata bila
hasil penelitian sejalan dengan fenomena
sehari-hari.
• Spesificity
– Hubungan sebab-akibat akan semakin nyata
bila hanya disebabkan oleh satu sebab
 Validitas Eksterna
• Validitas eksterna 1
– Hasil penelitian dapat digeneralisasi pada populasi
terjangkau
– Ditentukan
• Besar sampel
– Participatory rate : persentase subyek penelitian yang dianalisis
dibandingkan dengan subyek yang seharusnya dianalisis
• Pengambilan sampel
• Validitas eksterna 2
– Hasil penelitian dapat digeneralisasi pada populasi
target
– Ditentukan secara logis akademis.
 Critical Appraisal
• Treatment
– Clinical trials : prospective study
• Pragmatic trial :
– Menetukan hubungan sebab akibat
– Outcome : ya / tidak
– Intention to treat analysis : semua subyek penelitian dianalisis
tidak memperdulikan subyek tersebut drop out, gagal
pengobatan
• Explanatory trial
– Menjelaskan hubungan sebab akibat
– Umumnya investigasi laboratorium
THERAPY WORKSHEET
 Are the valid results of this randomized trial important?

CER = control event rate EER = experimental event rate

SYSTEMATIC REVIEW (of Therapy) WORKSHEET
Are the valid results of this systematic review important?
 Interpretasi Hasil uji klinis
No Keluaran Interpretasi Statistik Interpretasi klinis

1 Katagorik 1. Nilai P 1. Resiko relatif (relative

2. Interval kepercayaan risk)
2. Perbedaan proporsi (risk
difference

2 Numerik 1. Nilai P Perbedaan proporsi (risk

2. Interval kepercayaan difference

3 Survival 1. Nilai P 1. hazard rasio

2. Interval kepercayaan 2. Perbedaan insidens rate
 Nilai P dan Interval Kepercayaan
• Merupakan metode untuk melakukan inferensi
• Nilai P dan IK memberikan informasi yang
berbeda tapi memberikan kesimpulan yang sama
• Nilai P : untuk menguji hipotesis nol
• IK : prediksi nilai yang akan diperoleh di populasi
– bermakna jika,
• RR tidak terdapat angka 1
• Rentang nilai perbedaan proporsi tidak terdapat angka 0
• Rentang nilai perbedaan rerata tidak ada angka 0
 Kemaknaan Klinis
Clomifene Clomifene Risk Relative risk (95
citrat + citrat + plasebo difference % % CI)
metformin (n = 114) (95% CI)
(n=111)
Ovulasi 71 (64) 82 (72) -8 (-20 to4) 0,89 (0,7 to 1,1)
On going 44 (40) 52 (46) -6 (-20 to 7) 0,87 (0,6 to 1,2)
pregnancy
Spontaneous 13 (12) 12 (11) 1 (-7 to 10) 1,11 (0,5 to 2,3)
abortion

Tidak ada perbedaan bermakna,


1. Risk difference IK terdapat angka 0

2. Relative risk IK terdapat angka 1
 terapi
• Penelitian bertujuan untuk membandingkan
terapi captopril dengan plasebo pada
hipertensi derajad 1, keluaran yang diteliti
adalah apakah pasien berkembang menjadi
hipertensi derajad 3 atau tidak

Keluaran Total
positif negatif
Obat uji A B A +B
(eksperiment)
Obat standart C D C+D
(control)

Captopril
Plasebo
EER = a/(a+b) = 0,128
CER = c/(c+d) = 0,168
RR = EER/CER = 0,764
RRR= (CER-EER)/CER = 0,238
ARR = CER-EER = 0,04
NNT = 1/ARR = 25
perkembangan menjadi
hipertensi derajad III Total
Ya Tidak
14 95 109
19 94 113
1. Nilai RR : 0,764, kemungkinan subyek pada kelompok
terapi captopril mengalami hipertensi derajad III
0,764 kali dibandingkan plasebo.
2. RRR : 0,238, jika captopril digunakan sebagai terapi,
maka jumlah insidensi hipetensi derjd III dapat
diturunkan sebesar 23,8 dari insiden sebelumnya
3. ARR : 0,04, apabila captopril digunakan sebagi terapi
maka selisih jumlah insidensi hipertensi derj III
antara captopril dengan plasebo sebesar 4 %
4. NNT : 25, kita perlu melakukan terapi captopril
terhadap 25 pasien untuk mencegah terjadinya
satu kasus hipertensi derajad III
 Diagnostik
Baku emas
Total
positif Negatif
Indeks positif a b a+b
Indeks negatif c d c+d
a+c b+d

1. Sensitivitas (SnNOut)=a :(a+c), jika pasien positif menderita suatu penyakit,

berapakah kemampuan suatu pemeriksaan untuk menghasilkan hasil positif
2. Spesifisitas (SpPln) = d : (b+d), jika pasien tidak menderita suatu penyakit,
berapakah kemampuan suatu pemeriksaan untuk menghasilkan hasil negatif
3. Positif predictive value = a : (a+b), seberapa besar hasil positif ini benar2 positif
4. Negative predictive value = d : (c+d), seberapa besar hasil negatif ini benar2 negatif
5. Likelihood ratio positif = sensitivitas : (1-spesifisitas)
6. Likelihood ratio negatif = (1-sensitivitas) : spesifisitas
1. LRP > 10 dan LRN < 0,1 : mempunyai nilai diagnostik tinggi
2. LRP 5-10 dan LRN 0,1-0,2 : prosedure moderate change
3. LRP 1-5 dan LRN 0,5-1: prosedure small changes in pre test probability