Evidence Based Medicine

Hadi Sarosa
Bagian Ilmu Faal
F.K Unissula Semarang
 WHY EVIDENCE
BASED MEDICINE?

process of lifelong self

directed learning in which
caring for patients creates the
need for important information
about clinical and other health
care issues
 EVIDENCE BASED MEDICINE
KEDOKTERAN BERBASIS BUKTI

Abad 21

Kedokteran
berbasis bukti

Penguasaan
Epidemo Petunjuk Pengguna Pengetahuan Informasi
logi Kepustk Kepustakaan Klinis Berbasis
Klinik Ke-dr-an Kedokteran Bukti
Pemeliharaan keseht
1980 1990 berbasis bukti
• kebijakan
•Penilaian teknologi
kesht
•dll
 Evidence Based Medicine

is a systematic approach to clinical

problem solving which allows the
integration of the best available
research evidence with clinical
expertise and patient values.
 KEAHLIAN KLINIS
Ketrampilan,
pengalaman untuk
mendiagnosis keadaan
dan resiko serta harapan

PENELITIAN
NILAI PASIEN TERBAIK
Kecenderungan, Validitas tinggi,
perhatian dan akurasi dan presisi
pengharapan sempit untuk
setiap pasien pada diagnosis, terapi,
suatu keadaan prognosis dll
klinis tertentu
 Terapi Prognosis

Pasien

Diagnosis Kerugian

Evidence
WHY EVIDENCE BASED MEDICINE?

EBM promotes critical thinking. It demands

that the effectiveness of clinical
interventions, the accuracy and precision
of diagnostic tests, and the power of
prognostic markers should be scrutinised
and their usefulness proven
Prospective learning from reading journals
and going to conferences is important, but
not sufficient
Langkah EBM
 Patient with Problems

Assessing
Apply the Evidence Formulated in
Answerable Question :
1. Population/Problem
2. Intervention
Applying 3. Comparator/Control
4. Outcome
Siklus EBM
Asking

Critically Appraise the

evidence :
1. Validity
2. Importance Search the Evidence
3. Applicability

Appraising Acquiring
 Focus Question
 Pertanyaan terarah, secara tegas diarahkan pada
masalah tertentu
 RelevanceQuestion
 Pertanyaan sesuai yang dihadapi pasien baik
aspek etiologi, diagnosis, terapi, prognosis,
prevention, rehabilitasi dll
 SearchableQuestion
 Pertanyaan yang dapat ditelusuri
 Patient/Problem/population
 Pertanyaan klinik harus mengidentifikasi mengenai
pasien atau kelompok dan berbagai informasi yang
relevan dengan treatmen, diagnosis
 Intervention
 Intervensi yang akan dilakukan terhadap pasien
 Comparison
 Intervensi alternative yang akan dibandingkan
 Outcome
 Hasil yang diharapkan dari penerapan intervention
 Different types of clinical question
Question
What should I do about this
condision or problem ?
What causes the problem ?
Does this person have the
condition or problem ?
Who will get the condition or
problem ?
How common is the problem ?
What are the types of problems ?
Question Type Description
By far the most common type of clinical
Intervention question is about how to treat a disease or
condition, or how to alleviate other health care
problems. We refer to such action as
intervention
We often would like to know the cause of
Aetiology and health care problems, such as whether cigarette
smoking causes lung cancer, or being overwight
risk factors increases the risk of heart disease
In order to treat the person, it is first important
Diagnosis to correctly determine what the health care
condition or problem is. Because most
detection methods are not 100% accurate,
question of diagnosis often arise, releted to the
accuracy of available tests.
Prognosis and prediction
Frequency and rate
Phenomena or thoughts
 PICO
Population and This show who the relevant people are in relation to the clinical
problem that you have in mind
clinical problem

Intervention (or This shows the management strategy, exposure or test that you
want to find out about in relation to the clinical problem. This might
indicator or index
be
text)
-A prosedure, such as drug treatment, surgery or diet (intervention)
-Exposure to an enviromental chemical or other hazard, a physical
feature (such as being overweight, or factor the might affect a
health outcome (indicator)
-A diagnostic test, such as a blood test or brain scan (index test)

Comparator This shows an alternative or control strategy, exposure or test for

comparison with one you are interested in

outcome This shows

-What are you most concerned about happening (or stopping
happening) and/or
-What the patient is most concerned about
 Problem
• Perlu dirumuskan dengan jelas.
– Etiologi/kausa
– Akurasi test diagnostik
– Manfaat terapi
– Kerugian (harm) terapi
– Prognosis
 Intervention
• Spesifik intervensi
– Intervensi diagnostik : test skrening,
test/alat/prosedur diagnostik dan biomarker
– Intervensi terapetik : obat, vaksin, prosedur bedah,
konseling, penyuluhan kesehatan, intervensi medis
dan pelayanan kesehatan lainnya
– Paparan suatu faktor yang diduga sebagai faktor
resiko/etiologi
– Faktor prognostik yang mempengaruhi terjadinya
sebab akibat penyakit seperti kematian, komplikasi,
kecacatan, bad outcome pada pasien
 Comparison
• Tidak harus tanpa intervensi atau plasebo
• Dapat intervensi alternatif/ terapi standart
• NNT
– NNT kecil tetapi aspek kerugian dan biaya lebih
baik masih dapat disimpulkan  lebih efektif
 Outcome
• Mencegah 3 D : Death, Disability, Discomfort
Ask Clinical Questions
Components of Clinical Questions

Patient/ Intervention/
Population Comparison Outcome
Exposure

In patients with does early treat- decrease cardio-

compared to
acute MI ment with a statin vascular mortality?
placebo

In women with what is the compared to for diagnosing

suspected accuracy of exercise significant
coronary disease exercise ECHO ECG CAD?

In post- does hormone increase the

compared to no
menopausal replacement risk of
HRT
women therapy breast cancer?
 PICO
• Bush has come to your surgery to discuss the
possibility of getting a vasectomy. He says he has
heard something about vasectomy causing an
increase in testicular cancer later in life. You know
that the risk of this is very low but want to give
him a more precise answer
• P :
• I :
• C :
• O :
 PICO
• Susan is expecting her first baby in two
months. She has been reading about the
potential benefits and harm of giving newborn
babies vitamin K injections. She is alarmed by
reports that vitamin K injection in newborn
babies may cause shildhood leukaemia. She
ask you if this true and, if so, what the risk her
baby wil be
 PICO
• Agustin 35 th hamil 4 minggu, ingin
mengetahui anak yang dikandungnya Down
syndrome. Pemeriksaan anmiocentesis dapat
dilakukan setelah 18 minggu. Di rumah sakit
dimana agustin tinggal ada pemeriksaan
biokimia dan nuchal translucency ultrasound
screening yang dapat dilakukan pada trimester
I
Search
Sistem
 Sinopsis (abstrak)
• Disebut juga CATs terdiri
– Judul artikel
– Kesimpulan yang disebut “clinical bottom line”
– Pertenyaan klinis
– Ringkasan hasil
– komentar
– Tanggal publikasi studi
– Sitasi yang relevan
– http ://www.acpjc.org; http ://www.ebm.bmj.com;
http ://www.cebm.jr2.ox.ac.uk; www.infopoems.com;
www.bestbets.com
Sintesis
 Menilai bukti klinis
(Critical Appraisal)
Menilai
• Desain riset
• Kualitas pelaksanaan riset
 Study designs (Valid)
Question Best study designs
Intervention RCT
Aetiology and risk factors RCT
Cohort
Case-control study
diagnosis Cross-sectional study with random or
consecutive sample
Prognosis and prediction Cohort
Frequency and rate Cohort
Cross-sectional
 Validitas
• Validitas interna
– Validitas interna non-kausal
• Validitas seleksi
• Validitas informasi
• Validitas pengontrolan perancu
• Validitas analisis
– Validitas interna kausal
• Temporality
• Degree of association
• Dose response
• Consistency
• Coherency
• Specificity
• Biological plausibility
• Validitas eksterna
 Validitas Interna Non-kausal
• Validitas seleksi
– Validitas bersumber dari kriteria seleksi, cara
pengambilan subyek, alokasi subyek, drop out dan
jenis analisis
• Validitas informasi
– Validitas yang bersumber dari pengukur, alat ukur dan
metode
• Validitas pengontrolan perancu
• Validitas analisis
– Uji hipotesis yang digunakan
 Validitas interna kausal
• Temporality
– Hubungan sebab-akibat terjadi bila penyebab mendahului
akibat
• Degree of association : kekuatan hubungan
– Hubungan sebab-akibat akan semakin nyata bila semakin
besar hubungannya
• Dose response
– Hubungan sebab-akibat akan semakin nyata bila semakin
besar dosis semakin besar efek yang terlihat
• Consistency
– Hubungan sebab-akibat akan semakin nyata bila hubungan
sebab-akibat bisa dibuktikan pada subgroupnya
 Validitas interna kausal
• Coherency
– Hubungan sebab-akibat akan semakin nyata bila
hasil penelitian sejalan dengan fenomena sehari-
hari.
• Spesificity
– Hubungan sebab-akibat akan semakin nyata bila
hanya disebabkan oleh satu sebab
 Validitas Eksterna
• Validitas eksterna 1
– Hasil penelitian dapat digeneralisasi pada populasi
terjangkau
– Ditentukan
• Besar sampel
– Participatory rate : persentase subyek penelitian yangdianalisis
dibandingkan dengan subyek yang seharusnya dianalisis
• Pengambilan sampel
• Validitas eksterna 2
– Hasil penelitian dapat digeneralisasi pada populasi
target
– Ditentukan secara logis akademis.
 Critical Appraisal
• Treatment
– Clinical trials : prospective study
• Pragmatic trial :
– Menetukan hubungan sebab akibat
– Outcome : ya / tidak
– Intention to treat analysis : semua subyek penelitian dianalisis
tidak memperdulikan subyek tersebut drop out, gagal
pengobatan
• Explanatory trial
– Menjelaskan hubungan sebab akibat
– Umumnya investigasi laboratorium
THERAPY WORKSHEET
 Are the valid results of this randomized trial important?

CER = control event rate EER = experimental event rate

SYSTEMATIC REVIEW (of Therapy) WORKSHEET
Are the valid results of this systematic review important?
 Interpretasi Hasil uji klinis
No Keluaran Interpretasi Statistik Interpretasi klinis

1 Katagorik 1. Nilai P 1. Resiko relatif (relative

2. Interval kepercayaan risk)
2. Perbedaan proporsi (risk
difference

2 Numerik 1. Nilai P Perbedaan proporsi (risk

2. Interval kepercayaan difference

3 Survival 1. Nilai P 1. hazard rasio

2. Interval kepercayaan 2. Perbedaan insidens rate
 Nilai P dan Interval Kepercayaan
• Merupakan metode untuk melakukan inferensi
• Nilai P dan IK memberikan informasi yang
berbeda tapi memberikan kesimpulan yang sama
• Nilai P : untuk menguji hipotesis nol
• IK : prediksi nilai yang akan diperoleh di populasi
– bermakna jika,
• RR tidak terdapat angka 1
• Rentang nilai perbedaan proporsi tidak terdapat angka 0
• Rentang nilai perbedaan rerata tidak ada angka 0
 Kemaknaan Klinis
Clomifene Clomifene Risk Relative risk (95
citrat + citrat + plasebo difference % % CI)
metformin (n = 114) (95% CI)
(n=111)
Ovulasi 71 (64) 82 (72) -8 (-20 to4) 0,89 (0,7 to 1,1)
On going 44 (40) 52 (46) -6 (-20 to 7) 0,87 (0,6 to 1,2)
pregnancy
Spontaneous 13 (12) 12 (11) 1 (-7 to 10) 1,11 (0,5 to 2,3)
abortion

Tidak ada perbedaan bermakna,

1. Risk difference  IK terdapat angka 0
2. Relative risk  IK terdapat angka 1
 terapi
• Penelitian bertujuan untuk membandingkan
terapi captopril dengan plasebo pada
hipertensi derajad 1, keluaran yang diteliti
adalah apakah pasien berkembang menjadi
hipertensi derajad 3 atau tidak

Keluaran Total
positif negatif
Obat uji A B A +B
(eksperiment)
Obat standart C D C+D
(control)
 perkembangan menjadi
hipertensi derajad III Total

Ya Tidak
Captopril 14 95 109
Plasebo 19 94 113

1. Nilai RR : 0,764, kemungkinan subyek pada kelompok

terapi captopril mengalami hipertensi derajad III 0,764
kali dibandingkan plasebo.
EER = a/(a+b) = 0,128
2. RRR : 0,238, jika captopril digunakan sebagai terapi,
CER = c/(c+d) = 0,168 maka jumlah insidensi hipetensi derjd III dapat
RR = EER/CER = 0,764 diturunkan sebesar 23,8 dari insiden sebelumnya
RRR= (CER-EER)/CER = 0,238 3. ARR : 0,04, apabila captopril digunakan sebagi terapi
ARR = CER-EER = 0,04 maka selisih jumlah insidensi hipertensi derj III antara
NNT = 1/ARR = 25 captopril dengan plasebo sebesar 4 %
4. NNT : 25, kita perlu melakukan terapi captopril
terhadap 25 pasien untuk mencegah terjadinya satu
kasus hipertensi derajad III
Treatment Infection Yes Infection No Total
New Antibiotic 8 92 100
Old Antibiotic 22 78 100

EER : 0,08
CER : 0,22
ARR : 0,22 - 0,08 = 0,14
RRR : 0,14 : 0,22 = 64 %
RR : 0,08 : 0,22 = 0,36
NNT : 1 : 0,14 = 7
 Diagnostik
Baku emas
Total
positif Negatif
Indeks positif a b a+b
Indeks negatif c d c+d
a+c b+d
1. Sensitivitas (SnNOut)=a :(a+c), jika pasien positif menderita suatu penyakit,
berapakah kemampuan suatu pemeriksaan untuk menghasilkan hasil positif
2. Spesifisitas (SpPln) = d : (b+d), jika pasien tidak menderita suatu penyakit,
berapakah kemampuan suatu pemeriksaan untuk menghasilkan hasil negatif
3. Positif predictive value = a : (a+b), seberapa besar hasil positif ini benar2 positif
4. Negative predictive value = d : (c+d), seberapa besar hasil negatif ini benar2 negatif
5. Likelihood ratio positif = sensitivitas : (1-spesifisitas)
6. Likelihood ratio negatif = (1-sensitivitas) : spesifisitas
1. LRP > 10 dan LRN < 0,1 : mempunyai nilai diagnostik tinggi
2. LRP 5-10 dan LRN 0,1-0,2 : prosedure moderate change
3. LRP 1-5 dan LRN 0,5-1: prosedure small changes in pre test probability