PRIJAVA ZA SUBVENCIJU PRIJEVOZA

REDOVNIH STUDENATA S PODRUČJA KANTONA SARAJEVO

ZA PERIOD JULI-DECEMBAR 2011. GODINE

(MOLIMO DA PRIJAVU ISPUNITE U ELEKTRONSKOM OBLIKU ILI RUČNO VELIKIM ŠTAMPANIM

SLOVIMA )

PODACI O STUDENTU:
Ime i prezime studenta:________________________________________________________

Broj lične karte i matični broj ________________: __________________________________

Mjesto prebivališta, ulica i kućni broj: ____________________________________________

Mjesto pošte i poštanski broj:_____________________________

Broj mobitela/telefona:__________________________________

Molimo Vas da zaokružite jeste li već bili korisnik subvencioniranog prijevoza u akademskoj
godini 2009./2010. DA NE

PODACI O PRIJEVOZU:
Molimo da zaokružite odabrana sredstva prijevoza prema odredbama Javnog poziva:

PRIGRADSKI AUTOBUS GRADSKI AUTOBUS TRAMVAJ TROLEJBUS MINIBUS

Relacija putovanja kjkp gras : POLAZIŠTE od _______________________________

ODREDIŠTE do________________________________
Relacija putovanja centrotrans : POLAZIŠTE od _______________________________
ODREDIŠTE do________________________________

PODACI O STUDIJU:
Naziv visokoškolske ustanove:___________________________________________

Adresa visokoškolske ustanove:__________________________________________

Vrsta studija: a) dodiplomski (baccalaureate) b) magistarski studij

Propisano trajanje studija: _____________________

Upisana godina studija u akademskoj godini 2010./2011. :________________

Ukoliko ste apsolvent, navedite datum od kada ste stekli apsolventski status:
_____________

Naziv studija / smjer:____________________________________________________

U _____________________________, ________________2011.

PODNOSITELJ PRIJAVE

(VLASTORUČNI POTPIS)
_______________________